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246.何謂表虛證、表實證？ 表虛證、表實證是討論表證與虛實之間關系的問題。這是把六淫邪氣侵犯人體肌表而形成表證時分成的兩大基本類型。一般說來，表虛表實的劃分主要根據(jù)汗的有無。 所謂表虛證以臨床表現(xiàn)有汗為特點，常兼見惡風、發(fā)熱、脈浮緩等表現(xiàn)。《傷寒論》指出：“太陽病，發(fā)熱汗出惡風，脈緩者，名為中風。”由此可知，表虛證的成因主要是人體感受風邪，風為陽邪，其性開泄，故汗出。如從八綱虛實的概念來分析，所謂表虛證，是風邪傷人，肌表有邪氣，全身正氣不虛，故仍屬實證的范圍。 另外還有一種情況，患者素體肺脾氣虛，肌表不密，抵抗力低下，容易導致六淫邪氣的侵犯。當受風邪侵襲，表現(xiàn)為汗出等表證時，亦屬表虛證的范圍。但若只是肺脾氣虛，衛(wèi)氣不固，經(jīng)常汗出者，嚴格來講不屬表虛證，應屬氣虛的范疇。 六淫邪氣侵犯人體，出現(xiàn)表證時，治當解表。如治法不當，發(fā)汗太過，遂見出汗不止如漏、惡風等癥狀。主要是表有邪氣不解，又使肌表陽氣受損，腠理開泄，故出汗如漏。這種情況既有外感邪氣，又有正氣受損的表現(xiàn)，按八綱虛實的概念來劃分，乃屬于虛實夾雜的范圍。 以上幾種情況，雖然有時也統(tǒng)稱為表虛證，但治療原則不同，前者屬營衛(wèi)不和，宜用桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。而后面的情況屬于虛人外感或虛實夾雜，宜用扶正解表，扶助正氣，解除表邪，達到正復邪去的目的。 所謂表實證，是以臨床表現(xiàn)無汗為特點，且常伴有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮緊而喘等表現(xiàn)。一般而言，是感受了寒邪，寒為陰邪，主收引，使皮毛閉塞，衛(wèi)陽被郁，氣血不利，故無汗、惡寒發(fā)熱、頭身痛等。治療宜用辛溫解表之劑，解除在表之邪。故按八綱虛實的概念來劃分，表實證屬實證的范圍。 因此，表虛證、表實證只是表證的兩大類型，是相對而言，有汗者為表虛證，無汗者為表實證。但從虛實的角度來看，原則上都屬實證的范圍或虛實夾雜之證。 247.實證轉虛、因虛致實的臨床意義是什么？ 疾病是復雜的，是經(jīng)常變化的。疾病發(fā)生后，正邪雙方斗爭，其力量對比常發(fā)生變化，因而疾病的虛實性質也要變化。實證轉虛，因虛致實正是邪正雙方斗爭的結果。 實證轉虛，就是病為實證（邪氣盛，正氣不衰），由于誤治、失治，病情遷延日久，雖然邪氣漸去，但人體正氣、臟腑功能活動也受到損傷，因而疾病的性質由實轉虛。例如外感性疾患，疾病初期常為實證，如表寒證、表熱證等，由于治療不及時或治療不當，護理不得法或年高抵抗力較差，從而病情遷延不愈，正氣日損，逐漸形成肌肉消瘦，納食減少，面色不華，氣短乏力，或久咳不已，動則喘甚等肺脾功能衰減的虛證。此時治療應以加強臟腑功能，扶助人體正氣，采取“虛則補之”之法。如仍守原法采用祛邪為主的方法，就有虛虛之弊。 所謂因虛致實，就是病本為虛證，臟腑功能衰減，導致體內(nèi)各種代謝功能失常，產(chǎn)生邪實停留體內(nèi)。如氣、血、水等不能正常運行，產(chǎn)生氣滯、痰飲、水邪、瘀血之類，成為實證。此時雖然邪實明顯，但正氣亦不足，臟腑亦衰。故因虛致實，實質上是正氣不足，邪氣亢盛的虛實夾雜證。例如，患者素有脾腎陽虛，水液代謝不利，在某些誘因作用下，大量水液不能排出體外，形成水濕泛濫證。一方面表現(xiàn)為納食減少，疲倦乏力，腰酸腿軟，面色晦暗，脈沉無力，形寒肢涼，便溏尿少的脾腎陽虛溫化功能減退的虛象；另一方面又可見到因大量水液停留體內(nèi)的腹部脹滿膨起，腰骶、下肢浮腫按之如泥，心悸氣喘不能平臥等一派邪實之象。這種水濕泛濫乃由脾腎陽虛，氣化功能失常所致，故稱之為因虛致實，屬于虛實夾雜之證。對此，一般多采用攻補兼施的方法，補助正氣之不足，攻其有形之邪，從而達到正復邪去，恢復正常代謝功能的效果。 248.何謂格陽、戴陽？ 所謂格陽，即陰盛格陽，由于體內(nèi)陰寒過盛，把微弱的陽氣格拒于外，表現(xiàn)為內(nèi)真寒而外假熱的證候。這是由于陰陽不相協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的格拒現(xiàn)象，當陰寒過盛，陽氣相當衰弱，陰陽不能相互維系，從而出現(xiàn)了強陰把弱陽格拒于外的病理現(xiàn)象。正如《素問·氣交變大論》所說：“陰厥且格陽反上行?！贝藭r一方面可以見到四肢厥冷，尿清便溏，舌淡苔白，神倦等陰寒過盛的表現(xiàn)；另一方面又可見到面紅口渴，脈大身熱等“熱”的表現(xiàn)。但這些“熱”象仔細分析來看，與真熱不同，身雖熱，而并不惡熱，面雖紅但不是滿面通紅，而是顴紅如妝，游移不定?？陔m渴但喜熱飲，飲亦不多。故這些“熱”象是假象，是陰盛于內(nèi)，格陽于外的病理表現(xiàn)，其本質是真寒假熱。 戴陽也是格陽的一種，系上下格拒類型。陰寒盛極于下，把弱陽排斥于上，從而出現(xiàn)面色浮紅，口鼻有時出血等。《傷寒論》所說的“面色赤”、“面紅如妝”，就是指戴陽證。 總之，格陽、戴陽都屬于真寒假熱證，其病機是陰陽格拒。格陽是內(nèi)真寒外假熱，陰盛格陽于體表；戴陽是下真寒而上假熱，陰寒盛格陽于頭面。實際上，疾病發(fā)展到陰陽格拒的嚴重階段，格陽證、戴陽證常同時出現(xiàn)，只是名稱不同而已。 249.重陰必陽、重陽必陰與陰盛格陽、陽盛格陰、陰證似陽、陽證似陰有何不同？ 陰盛格陽、陽盛格陰與重陰必陽、重陽必陰有本質的不同。如上所述，陰盛格陽、陽盛格陰是陰陽格拒現(xiàn)象，是寒熱真假問題，如陽盛格陰，是陽熱亢盛到了一定程度，不能和陰相維系，拒陰于外，出現(xiàn)了身大熱，口大渴而喜冷飲，舌紅苔黃，同時又可見到四肢厥冷的現(xiàn)象，四肢厥冷是假寒，而熱盛才是疾病的本質，這種現(xiàn)象又稱陽證似陰。 重陰必陽，重陽必陰，這是陰陽轉化的問題，陰或陽都不是假象而是真象。陰發(fā)展到“重”的階段可以轉化成陽，陽發(fā)展到“重”的階段可以轉化為陰。寒發(fā)展到“重”的階段，可以轉化為熱，熱發(fā)展到“重”的階段可以轉化為寒。此陰陽寒熱都是真象，不是假象，這是疾病性質發(fā)生了本質的改變。在這里需要說明，“重”是陰陽、寒熱轉化的條件，當事物發(fā)展到一定的階段才能向相反方面轉化，沒有這個條件，轉化是不可能的。另外“必”字也不可理解為“一定”的意思，事物的變化都不是絕對的，疾病亦如此，重陰可以轉化成陽，重陽可以轉化成陰。 陰陽、寒熱在一定的條件下轉化，在臨床上是經(jīng)?？梢砸姷降?。例如：某些急性外感性疾病，初期可以見到高熱、口渴、胸痛、咳嗽、舌紅、苔黃等一派熱邪亢盛的表現(xiàn)，由于治療不當?shù)仍颍蛐岸咎?，突然出現(xiàn)體溫下降，四肢厥冷，遍身冷汗，脈沉微等陰寒危象。此時疾病的本質即由陽轉化為陰，由熱轉化為寒。這里的四肢厥冷絕不是真熱假寒、陽盛格陰，而是重陽必陰，是真寒證。 陽證似陰，陰證似陽與陽盛格陰、陰盛格陽本質相同。似陰、似陽，只是相似而已，其實都是假象。 現(xiàn)把以上三種情況簡要區(qū)分如下：    250.何謂寒熱真假？ 寒證和熱證是比較容易辨認的，但是當疾病發(fā)展到深重階段時，有時會出現(xiàn)一些真假疑似之象，見到某些表現(xiàn)與本質相矛盾的癥狀，通常把這些現(xiàn)象稱為假象?，F(xiàn)象與本質是對立的統(tǒng)一，有假象是很自然的事。 真熱假寒，就是疾病的本質屬于熱，而卻見到一些寒的表現(xiàn)。熱是真象，是真熱，而寒的表現(xiàn)是表面現(xiàn)象，是假象，稱之為假寒。例如，某些患者，癥見高熱、惡熱、心煩口渴、便干溲赤、舌紅脈數(shù)，這是一派大熱、陽熱亢盛之象。但又可見到四肢厥冷的表現(xiàn)，四肢厥冷好像是“寒”象，但進一步仔細分辨，四肢雖冷反不惡寒而惡熱，不欲近衣被或欲揭去衣被，可見四肢厥冷是一種假象，稱為假寒，而熱才是疾病的本質。這是由于陽熱盛極，格陰于外，故四肢厥冷。從陽熱盛而四肢厥冷的特點出發(fā)，所以稱這種厥證為熱厥、陽厥。正如《傷寒論》所言：“厥深者，熱亦深。” 而真寒假熱，就是疾病的本質是寒，有時卻可見到“熱”的表現(xiàn)。但是寒是真的，是疾病的本質，“熱”是表面現(xiàn)象，是假象。例如，某些患者，臟腑陽氣衰微，表現(xiàn)為精神委靡，形體倦怠，形寒喜暖，四肢厥冷，尿清便溏等陰寒盛極的現(xiàn)象，但同時又可見身熱、面紅、口渴、脈大等癥狀，如進一步仔細分辨，身雖熱不惡熱而喜近衣取暖，面雖紅但如妝，或游移不定，口雖渴而喜熱飲，飲量不多，脈雖大但無力，從而可知，這些熱象是假象，稱為假熱，而寒才是疾病的本質。其病理機制亦屬陰陽格拒之故，陰寒盛極，格陽于外。因此，根據(jù)寒證四肢厥冷故稱之為寒厥、陰厥。正如《傷寒論》所云：“少陰病，惡寒身蜷而利，手足厥冷?！?br> 251.如何鑒別寒熱之真假？ 臨證時，要善于識別證候，要透過現(xiàn)象認識本質，針對疾病本質進行治療，不可為假象所迷惑。在具體區(qū)分寒熱真假時，一般多從以下兩個方面仔細觀察： （1）假象的出現(xiàn)多在四肢、頭面、體表，而臟腑氣血方面的變化多反映疾病的本質。例如假寒證，最多見的還是身大熱而四肢涼。假熱證多見于面色的改變，如面紅如妝的戴陽證。又如身大熱但欲近衣被，口渴但喜熱飲，而在舌、脈、里證等方面，常反映疾病的本質。如脈數(shù)、舌紅、苔黃、便干、尿短赤等常為真熱的表現(xiàn)；脈遲、舌淡舌白潤、便溏、尿清長等常為真寒的表現(xiàn)。舌的潤燥常是一個可靠的指標，舌濕潤水滑者常屬寒證，舌干燥津液短少者常屬熱證。 （2）假象終究和真象不同，仔細觀察不難區(qū)分。如面紅來說，真熱是滿面通紅，假熱是面紅如妝，游移不定。又如口渴來說，口渴而喜冷飲者，常見于熱證，口渴喜熱飲，飲亦不多常屬寒證。 總之，辨別寒熱真假，要多方面考慮，慎重鑒別，綜合判斷，切不可根據(jù)某一二個表現(xiàn)就盲目下結論。否則就會發(fā)生“寒寒熱熱”之誤，火上加油，或冷水加冰，后果不堪設想。 252.何謂虛實真假？ 單純虛證、實證辨別不難，但當虛實有真假疑似之時，辨認清楚就不那么容易了。因此，具體臨證要仔細辨認。 真虛假實系指疾病的本質是虛證，而有時卻見到“實”證的表現(xiàn)，這些“實”證表現(xiàn)，是假象。習慣上也把真虛假實證稱為假實證。例如，正氣虛弱的人，有時反出現(xiàn)類似“實”的表現(xiàn)。一方面可以見到納食減少、疲乏無力、舌胖嫩苔潤滑、脈虛無力等正氣虛弱的表現(xiàn)，但又可見到腹脹、腹?jié)M腹痛等一些類似“實”證的表現(xiàn)，但仔細分析起來，腹雖脹滿，但有時減輕（多在上午減輕，下午較重），和實證的腹?jié)M持續(xù)不減或減不足言不同，腹雖痛但喜按，和實證腹痛拒按不同。所以病虛是本質，“實”象為假象，即真虛假實。正如《景岳全書》所云：“至虛之病反見盛候?！?br> 真實假虛系指實是疾病的本質，而虛是表面現(xiàn)象，是假象。即病屬實證而有“虛”的表現(xiàn)。 例如，實邪結聚的病，反出現(xiàn)類似虛的表現(xiàn)，在臨證時，不可不慎。陽明腑實，里熱熾盛之病人，一方面見到大便秘結、腹痛持續(xù)不減又常拒按、潮熱譫語、舌苔黃燥等實證的表現(xiàn)時，有又可見到脈沉、精神沉默、四肢不溫等類似于“虛”證的表現(xiàn)。但仔細分辨，可以發(fā)現(xiàn)，脈雖沉但沉實有力，精神沉默但說起話來卻聲高氣粗，四末不溫似陽氣不足的虛寒證，但身大熱，惡熱，甚或潮熱，故這些“虛”證的表現(xiàn)是一種假象，而實證表現(xiàn)才反映疾病的本質。正如《景岳全書》所云：“大實之病，反見羸狀?！?/div> 253.如何鑒別虛實之真假？ 虛實真假鑒別要點在于舌脈和癥狀的仔細審察，大凡脈有力者為實，脈無力者為真虛，舌質蒼老堅斂，舌苔黃厚者，多為真實，舌質淡嫩，舌苔薄白滑者多為真虛；新病，身體較強壯者多為真實，久病，年高或身體衰弱者多為真虛。 需要指出，虛實真假很容易和虛實夾雜相混淆。從本質上來講，這是兩種完全不同類型的證候，虛實真假是一真一假，而虛實夾雜是虛證實證同時并存。而從治療上來說，也是不相同的，虛實真假是針對真象而治之；虛實夾雜則虛實同治，補其虛攻其實，攻補兼施。在具體辨證時，不可將二者混淆，應嚴格區(qū)分開來。 254.表寒證與表熱證、里寒證與里熱證臨床如何鑒別？ 表寒與表熱、里寒與里熱是性質完全相反的兩類證候，臨床辨證時，要善于抓住癥狀特點、舌苔脈象等幾方面進行區(qū)分。簡要列表如下：    應當指出： （1）表寒證以惡寒為主，疼痛比較明顯，無汗。 （2）表熱證以發(fā)熱為主，咽喉紅腫疼痛是其特點。 （3）里寒證主要指里實寒證，而里虛寒證多稱為陽虛證。 （4）里熱證主要指里實熱證，而里虛熱證多稱為陰虛證。 （5）里實寒證多由直接感受寒邪所致，如貪涼飲冷等。里實熱證多由感受陽熱之邪或臟腑功能活動亢進所致。 255.虛寒與實寒、虛熱與實熱有何不同？臨床如何鑒別？ 虛寒與實寒雖然都屬寒證的范圍，但其病因、病機、臨床表現(xiàn)均有根本區(qū)別，治療用藥亦不相同。所謂虛寒是指體內(nèi)陽氣不足，寒從內(nèi)生，即“陽虛則外寒”之意。機體陽氣不足，溫煦生化能力減弱，機體不得溫暖，故出現(xiàn)寒證的癥狀，屬陽虛證的范圍。而實寒是指外感陰寒之邪，使體內(nèi)陰寒過盛，損傷陽氣，出現(xiàn)寒的表現(xiàn)。陰寒偏盛，陰盛則寒，即“陰盛則內(nèi)寒”之意?，F(xiàn)把兩證鑒別歸納如下：   虛熱與實熱雖然都屬熱證的范圍，但其病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法亦有根本區(qū)別。 虛熱是泛指陰、陽、氣、血不足而引起的發(fā)熱，分別稱為陰虛發(fā)熱，氣虛發(fā)熱，血虛發(fā)熱，陽虛發(fā)熱，它們之間又有不同（詳見虛熱的類型）。但一般所說的虛熱以陰虛虛熱為主，即“陰虛則內(nèi)熱”之意。陰液不足，不能制陽，相對陽盛，故見到熱象。 實熱是泛指外感陽熱之邪或外感陰寒之邪從陽化熱（在表化熱或人里化熱），或臟腑機能亢盛而出現(xiàn)的熱證，即“陽盛則外熱”之意。實熱雖有在表在里之不同，但習慣上實熱證多指里實熱證。虛熱、實熱鑒別如下：   256.陰虛、陽虛、亡陰、亡陽的病機和臨床表現(xiàn)有何不同？ 由陰陽的相對平衡遭到破壞引起的病變，除寒證、熱證外，還有陰虛、陽虛、亡陰、亡陽四種證候。 陰虛、陽虛、亡陰、亡陽的病機和臨床表現(xiàn)不同，其區(qū)別列表如下：  應該指出： （1）由于陰陽是互根的，陽根于陰，陰根于陽，故亡陽亡陰常先后出現(xiàn)。從臨床實際來看，常是先亡陰，后可能出現(xiàn)亡陽。 （2）亡陰亡陽兩種證候的主要區(qū)別點是：亡陽之汗是大汗淋漓，汗冷清稀不黏，四肢涼。亡陰之汗是汗出熱而黏，肌膚溫。 （3）亡陰亡陽與汗的關系是：亡陰亡陽都可由汗出過多而引起，叫做大汗亡陰，大汗亡陽。而亡陰、亡陽又多伴有汗除不止，故出汗是亡陰、亡陽的重要表現(xiàn)。 |
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