急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見危重癥，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命，并影響存活患者的生存質(zhì)量。胸部CT檢查、重癥超聲、正電子放射計(jì)算機(jī)體層成像CT、電阻抗斷層成像(EIT)等均可用于ARDS的診治中，其中胸部CT是診斷ARDS的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其費(fèi)用高、放射線暴露、不能快速便捷應(yīng)用、需要承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的風(fēng)險(xiǎn)，以及肺部病變定量的相對復(fù)雜性¹，限制了其在危重患者中的應(yīng)用。近年來，隨著重癥超聲技術(shù)的快速發(fā)展與推廣，已成為發(fā)現(xiàn)與評估肺部和胸腔病變的有力手段悼²。

一、重癥超聲指導(dǎo)ARDS的診斷

早年人們認(rèn)為，ARDS的肺部病變是雙肺彌漫而均勻的。隨著CT的出現(xiàn)與廣泛應(yīng)用，學(xué)者們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，急性肺損傷的肺部病變是不均勻一致的，有些區(qū)域嚴(yán)重?fù)p傷，有些區(qū)域輕度損傷，而有些區(qū)域甚至完全未受影響，肺泡浸潤、實(shí)變、不張常發(fā)生在肺重力依賴區(qū)。ARDS的肺部病變復(fù)雜，有彌漫、雙側(cè)和局灶等分布不同，又有滲出、實(shí)變、不張等，此外還有胸腔積液和氣胸等特殊病變。

根據(jù)ARDS肺部失氣化初始分布不同分為：局灶的肺組織失氣化(病變多位于肺重力依賴區(qū))和彌漫的肺組織失氣化(所有肺組織均勻分布)。有研究顯示，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，70％是局灶的肺組織失氣化，僅有25％為彌漫的肺組織失氣化。而床旁肺部超聲檢查可見，彌漫的肺組織失氣化超聲表現(xiàn)為雙肺多發(fā)B3線，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變可以存在于肺的前側(cè)后(背)部等所有區(qū)域；而局灶的肺組織失氣化，前上區(qū)域和側(cè)肺區(qū)域具有正常的肺滑動征和水平A線，低位背部和側(cè)部區(qū)域存在實(shí)變和多條垂直B線。與CT所見基本一致。

需要強(qiáng)調(diào)的是，ARDS肺水含量的評估極其重要，ARDS時(shí)的部分典型表現(xiàn)就是隨著雙肺血管通透性增加，由肺間質(zhì)水腫到肺泡水腫。肺部超聲可以在血?dú)夥治龈淖兦霸缙诎l(fā)現(xiàn)肺損傷，表現(xiàn)為肺間質(zhì)肺泡綜合征，與肺部含水量相關(guān)。有研究顯示，肺部超聲可以提供簡單、半定量無創(chuàng)的肺水指數(shù)³。

但在臨床工作中，ARDS的病變只有一部分是彌漫的雙肺損傷表現(xiàn)，而大部分是局灶或雙肺不均勻改變，故不能評估所有ARDS的血管外肺水情況。在臨床工作中，ARDS肺水腫與急性心源性(血流動力學(xué)性)肺水腫的鑒別較為困難。而肺部超聲檢查有助于床旁即時(shí)鑒別診斷⁴。心源性肺水腫時(shí)，超聲肺彗星尾征的絕對數(shù)量與血管外肺水相關(guān)，甚至肺部表現(xiàn)隨著含水量的不同從黑肺一黑白肺直至發(fā)展為白肺；ARDS時(shí)，早期CT能發(fā)現(xiàn)的所有特點(diǎn)包括肺部及胸腔改變，肺部超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)：不均勻的合有未受損傷區(qū)域的肺部間質(zhì)綜合征、胸膜線異常改變及常見肺實(shí)變和胸腔積液等。最新的國際肺部超聲推薦意見⁵。進(jìn)一步建議，與心源性肺水腫相比，下述超聲征象提示了ARDS的診斷：前壁的胸膜下實(shí)變；肺滑動征減弱或消失；存在正常的肺實(shí)質(zhì)(病變未侵及部位)；胸膜線異常征象(不規(guī)則的胸膜線節(jié)段增厚)；非勻齊的B線分布?？傊?，肺部超聲檢查對ARDS的診斷與鑒別診斷具有較為重要的作用。

二、重癥超聲評估ARDS肺復(fù)張效果以指導(dǎo)呼氣末正壓(PEEP)通氣的選擇

肺部超聲可以評估肺復(fù)張，優(yōu)點(diǎn)：(1)即時(shí)操作，且不要求患者深度鎮(zhèn)靜和肌松；(2)用于重力依賴區(qū)或非重力依賴區(qū)的肺復(fù)張效果的評估。缺點(diǎn)：(1)壓力容積(PV)曲線法評估肺復(fù)張為靜態(tài)評價(jià)，而肺部超聲檢查時(shí)，肺處于動態(tài)。與PV曲線法比，肺部超聲檢查可能低估肺復(fù)張的狀況。(2)患者相關(guān)因素(如胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下氣腫等)可能影響肺部超聲檢查的準(zhǔn)確性。(3)肺部超聲操作者的技術(shù)也是決定因素。(4)肺部超聲不能區(qū)分正常通氣或過度通氣，因而不能作為肺復(fù)張?jiān)u價(jià)的惟一方法⁶。

三、重癥超聲指導(dǎo)ARDS右心保護(hù)與機(jī)械通氣策略

在ICU，ARDS、激進(jìn)的機(jī)械通氣、大塊肺栓塞是導(dǎo)致急性肺心病(ACP)的常見原因，而在右室過負(fù)荷時(shí)更易發(fā)生。其中實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的ARDS患者，當(dāng)平臺壓為28 cm H20(1 cm H₂O=0．098 kPa)時(shí)，ACP的發(fā)生率達(dá)到了25％，而合并ACP的病死率高達(dá)60％，可見ACP對ARDS的預(yù)后有顯著影響。通過心臟超聲對ACP實(shí)施右心保護(hù)策略，即：降低平臺壓、限制PEEP水平、適度控制高碳酸血癥，以達(dá)到降低右室負(fù)荷、調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)逐步適應(yīng)右心功能的目的。目前推薦，ARDS機(jī)械通氣患者前3天每日至少一次超聲檢查評估右心功能，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，減少ACP的發(fā)生，降低ARDS病死率⁷。因此，心臟超聲對ACP的診斷評估具有不可替代的重要作用。

四、重癥超聲指導(dǎo)ARDS脫機(jī)

在ICU，脫機(jī)是一個(gè)較為棘手的問題，脫機(jī)失敗導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長和再插管，并可能增加病死率，常見的脫機(jī)失敗的原因包括心源性因素、肺源性因素及其他因素如膈肌功能不全等，超聲檢查能發(fā)揮重要作用。

1．心源性因素：有研究發(fā)現(xiàn)，在ICU，盡管有25％的患者符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，但仍然脫機(jī)失敗。脫機(jī)時(shí)，由于未支持吸氣做功，使得左心前后負(fù)荷同時(shí)增加。有左心疾病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，脫機(jī)失敗的關(guān)鍵原因是左心功能不全，不適應(yīng)脫機(jī)后做功增加，甚至導(dǎo)致左心房壓力增加和肺水腫。

心臟超聲檢查可在脫機(jī)試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)脫機(jī)困難的心臟原因(左心房壓力改變；新發(fā)的或原有的節(jié)段室壁運(yùn)動異常；左心室整體功能下降；新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流)，因此有共識推薦，在開始脫機(jī)試驗(yàn)前應(yīng)用心臟超聲進(jìn)行心臟的基礎(chǔ)評估，以準(zhǔn)確預(yù)測脫機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果⁸。有研究顯示，抑制的左室射血分?jǐn)?shù)、縮短的舒張?jiān)缙跍p速時(shí)間、增加的二尖瓣早期流速／左室心肌早期舒張速度有助于醫(yī)師辨別具有高危脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者⁹，但需進(jìn)一步研究超聲對患者脫機(jī)過程及預(yù)后的影響。

總之，盡管在脫機(jī)前需要常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲檢查以預(yù)測脫機(jī)結(jié)果，但超聲在自主呼吸試驗(yàn)過程中還不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測血流動力學(xué)改變以指導(dǎo)心力衰竭的治療，因此，對心源性因素致脫機(jī)失敗的患者，在第2次自主呼吸試驗(yàn)過程中有必要應(yīng)用超聲進(jìn)行心功能的嚴(yán)密監(jiān)測。

2．肺源性因素：肺水腫加重、肺部感染加重、COPD急性加重、氣胸及肺栓塞、大量胸腔積液等是重癥患者脫機(jī)過程突發(fā)低氧血癥的常見原因。X線檢查缺乏敏感性與特異性；CT不夠便攜，缺乏連續(xù)監(jiān)測評估的可行性；而肺部超聲可在床旁迅速做出診斷，以達(dá)到早期診斷、早期處理的目的。通過實(shí)時(shí)評估與監(jiān)測，以指導(dǎo)治療和搶救，有助于提高脫機(jī)失敗原因的診斷率及成功率。最新研究表明，利用肺部超聲評分可以預(yù)測脫機(jī)實(shí)驗(yàn)后呼吸困難的發(fā)生，并指導(dǎo)患者成功脫機(jī)¹⁰。

3．膈肌功能不全：與ARDS相關(guān)的低氧血癥、嚴(yán)重感染等及機(jī)械通氣本身易導(dǎo)致膈肌功能障礙，而膈肌功能障礙可能導(dǎo)致脫機(jī)困難。目前監(jiān)測膈肌功能的檢查方法(x線透視法和膈神經(jīng)傳導(dǎo)法)不能準(zhǔn)確反映膈肌功能狀態(tài)，有研究發(fā)現(xiàn)：超聲監(jiān)測膈肌功能狀態(tài)可能更有優(yōu)勢，更能及早發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，指導(dǎo)臨床脫機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)：(1)在臨床中，有29％的脫機(jī)患者膈肌功能障礙未被發(fā)現(xiàn)；(2)單側(cè)膈肌功能障礙遠(yuǎn)較雙側(cè)膈肌功能障礙更常見，但原因尚不明確；(3)目前對膈肌移動度的參考值仍未達(dá)成一致；(4)能否成功脫機(jī)受多種因素影響，僅用超聲檢查某個(gè)指標(biāo)作為脫機(jī)指標(biāo)，其他反映膈肌功能的指標(biāo)，如最大吸氣壓、跨膈壓，尚不準(zhǔn)確。且超聲操作者間的差異可能會導(dǎo)致測量的偏差?？傊?，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，可作為鑒別可能存在脫機(jī)困難或需要長期機(jī)械通氣的手段，但同時(shí)需要結(jié)合其他參數(shù)共同指導(dǎo)脫機(jī)¹¹。

五、重癥超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)ARDS機(jī)械通氣并發(fā)癥氣胸

氣胸是ARDS機(jī)械通氣治療尤其是肺復(fù)張的并發(fā)癥之一，在正壓通氣和高原轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)明顯加重，并導(dǎo)致病情惡化。胸部CT不易便攜應(yīng)用及放射線暴露限制了其使用。有研究顯示，超聲檢測氣胸的敏感性為90．9％，特異性為98．2％；胸部x線檢測氣胸的敏感性為50．2％，特異性為99．4％¹²；而超聲診斷氣胸只需2—7 min，且可早期發(fā)現(xiàn)氣胸。重癥超聲不僅有助于臨床獲得更多有價(jià)值的信息，同時(shí)床旁可重復(fù)操作性強(qiáng)、無創(chuàng)即時(shí)等，更適用于危重患者。肺部超聲對ARDS肺水腫與血流動力學(xué)性肺水腫的鑒別及彌漫性肺損傷病變肺水的定量評估具有明確優(yōu)勢。超聲可連續(xù)追蹤心肺等功能的實(shí)時(shí)改變，進(jìn)行診斷與鑒別診斷，并予目標(biāo)指導(dǎo)性治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，連續(xù)與動態(tài)評估療效有助提高診斷與治療效率和效果¹³。重癥超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1]Bellani G，Mauri T，Pesenti A．Imaging in acute lung injury and acuterespiratory distress syndrome．Curr Opin Crit Care，2012，18：29-34．

[2]Arbelot C，F(xiàn)errari F，Bouhemad B，et a1．Lungultrasound in acute respiratory distress syndrome and acute lung injury．Curt Opin Crit Care，2008，14：70-74．

[3]Jambrik Z，Gargani L，Adamicza A，et a1．B-linesquantify the lung water content：U lung ultrasound versuslung gravimetry study in acute lung injury．Ultrasound MedBiol，2010，36：2004-2010．

[4]Copetti R，Soldati G，Copetti P．Chest sonography：a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edemafrom acute respiratory distress syndrome．Cardiovasc Ultrasound，2008，6：16．

[5]Volpicelli G，Elbarbary M，Blaivas M，et a1．Internationalevidence-based recommendations for point—of-care lungultrasound．Intensive Care Med，2012，38：577-591．

[6]Bouhemad B，Brisson H，Le-Guen M，et a1．Bedsideultrasound assessment of positive end-expiratory pressure·-induced lung recruitment．Am J Respir CritCare Med，2011，183：341-347．

[7]Repesse X，Charron C，Vieillard—Baron A．Rightventricular failure in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome．Minerva Anestesiol，2012，78：941-948．

[8]Caille V，Amiel JB，Charron C，et a1．Echocardiography：a help in the weaning process．Crit Care，2010，14：R120．

[9]Sehifelbain LM，Vieira SR，Brauner js，et a1．Echocardiographicevaluation during weaning from mechanical ventilation．Clinics(SanPaulo)，2011，66：107．111．

[10]Soummer A，Perbet S，Brisson H，et a1．Ultrasoundassessment of lung aeration loss during a successful weaning trial predicts postextubationdistress．Grit Care Med，2012，40：2064-2072．

[1 1]Kim wY，Suh HJ，Hong SB，et a1．Diaphragmdysfunction assessed by ultrasonography： influence on weaningfrom mechanical ventilation．Crit Care Med，2011，39：2627-2630．

[12]Alrajhi K，Woo MY，Vaillaneourt C．Test characteristics of ultrasonographyfor the detection of pneumothorax：a systematic reviewand meta．a(chǎn)nalysis．Chest，2012，141：703-708．

[13]Kobr J，F(xiàn)remuth J，Pizingemva K，et a1．Repeatedbedside echocardiography in children with respiratory failure．Cardiovasc Ultrasound，201 1，9：14．