從肺論治頑固便秘

頑固便秘病因復雜，中醫(yī)古有“陽結”、“陰結”之分，陽結為熱證、實證，陰結為寒證、虛證，可因多種疾病引起，究其病機多責之樞機不轉，運傳失常所致。有中氣不足，推運無力或寒邪痼閉而秘；有津傷血耗，腸燥失潤而秘；有胃失和降，腑氣不通而秘；有濕熱阻滯或食積氣滯而秘；更有肝郁或木氣之體，肝失疏泄條達致秘等。朱師治療便秘，首分寒、熱、虛、實、郁，精選廉驗古方，或自創(chuàng)丸散，每收廉驗之效，今選析如下，以饗同道。

虛不勝攻理中通

塞因塞用屢效宏

頑固便秘時如多用瀉下攻伐之劑，多見初用有效，繼用無效，久用則便秘更甚。長期依賴瀉藥或灌腸通便的患者，病延日久，中氣大傷，身體更加虛弱。吾師朱良春教授常用塞因塞用之法，即用補法治療頑固便秘，或選仲景理中丸(湯)加味，或選局方四君子湯加味治療脾胃虛弱、不任攻伐，氣機逆亂、運化失權，脾不升清、胃不降濁之證，每收佳效。

筆者歷年仿用多能應手，曾治黃姓婦，40歲，便秘8年，平素依賴果導、雙醋芬汀或牛黃解毒片等維持，若不用藥，五六日不排大便，腹部脹滿，因久用瀉下攻伐之劑，脾胃大傷，納食不馨，面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈沉細。證屬脾胃虛寒，升降失常，運傳無力，又久服瀉下之劑，中氣大傷，腸中津液匱乏。治當溫中醒脾，益胃生津。方用仲景“理中丸”加味改湯。處方：黨參15克，生白術50克，干姜、炒枳實、葛根各10克，炙甘草6克，藥服5劑，脹滿好轉，大便3日一次，納食增加，續(xù)服5劑，腹脹消失，大便兩日一行，減白術量為30克，守方又10劑，大便每日一次，諸癥全除，囑以香砂六君丸善后，追訪兩年無復發(fā)。

《侶山堂類辨》謂此方(指理中丸)大生津液，乃從方注渴欲飲水者加術悟出。臨床體會此方不但治中焦虛寒、氣不化津、運傳失常為合拍，且證見中氣頹廢、腹脹不食便閉(如肝硬化腹水誤治重癥)用之，亦可挽其中氣，救其津液，使腹脹便閉消失，但必須重視舌脈無陽明燥化之象。理中丸(湯)乃仲景平調脾胃之方，蓋陰陽錯亂失衡，中氣敗壞，當用人參益胃，以干姜之辛溫，鼓舞參術之健運，行甘草之迂緩，奠定中土，恢復機能，益胃醒脾，而又鼓舞中氣。方中加枳實乃取“枳術丸”之意，重用白術滋脾液、健脾運，伍枳實既能補中行滯，又有降中寓升之妙，使健脾助運之功大增。加葛根升陽生津與枳實升降相因，更助清升濁降。此方藥簡效宏，劑量的靈活變通，寓于其中。此乃補中求通，塞因塞用之一也。

體肥便秘痰濁因

皂角牽牛療效神

肥人便秘多屬痰證，滋潤攻伐，清瀉外導均不對證。此證多見便秘不爽，欲便難解，甚至時有后重及腹脹心煩、坐臥不安之象，當屬中醫(yī)之“痰秘”、“風秘”之說，多因飲食不節(jié)，嗜食油膩或靜多動少，體內積濕生痰，痰阻氣機，或濕痰化熱，濕熱膠結，遏阻腑氣，亦有脾胃氣虛，運化失常，痰濁內生遏阻腑氣。蓋痰為陰邪，攻伐滋補愈益其疾，故治不對證，便秘久延不已。朱師治療此證，取《金匱》 “皂莢丸”合危亦林“皂角丸”之意，自擬“皂角牽牛丸”。取炙皂莢子、炒枳殼、砂仁、廣木香、牽牛子、萊菔子等份為末，煉蜜為丸，每丸約重3克，早晚飯前棗湯或米飲送吞一丸，每治肥人風秘、痰秘、氣秘，取效甚速，久用無副作用，減其量或據大便增減藥量，治療老年形體豐腴者便秘療效亦佳。

皂莢子潤燥通便，祛風消腫，逐穢滌垢，治大便燥結。李時珍謂其“治風熱大腸虛秘、瘰疬、腫毒、瘡癬”，又云“能通大腸陽明燥金，乃辛以潤之之義”，李東垣謂能“和血潤腸”。皂莢、皂莢子均含皂甙，雖均有刺激燥悍之性，但入丸量微少，服后反有調中健脾之功，牽牛少用亦有調中健脾之妙。筆者歷年治療小兒疳疾均選用此兩藥配伍，療效理想。皂莢合牽牛子能刮垢、能滌瑕、能促助分泌、能融釋穢濁痰黏。用棗湯或米飲送服，乃取“十棗湯”之意，在峻悍藥中寓潤沃緩和之法。方中用砂仁平調脾胃，乃取仲景“大半夏湯”之意，蓋太陰濕土，得陽始運，陽明燥土得陰方安，砂仁得白蜜，兩扼其要，可潤陽明之燥，可降太陰之逆。方中加木香以行三焦之滯氣，助砂仁通脾腎之元氣，痰郁可開也。且有“善治痰者，不治痰而治氣”之意。此方峻藥輕投，緩緩斡旋，故治痰秘、風秘或老年性便秘無副作用，筆者歷年使用療效滿意。

木氣之體多便秘

平肝和胃多效驗

木氣之體多見兒童，小兒稚陰稚陽“肝常有余，脾常不足”，臨床多見肝強脾胃弱，肝木氣旺，木旺侮土，升降逆亂，運傳失常，糟粕不能順降而滯于腸道，加之飲食不節(jié)，喂養(yǎng)無方，脾胃更傷，土虛木賊，遂漸成郁秘，長期便秘。戴元禮云：“郁者，當升者不升，當降者不降，當傳化者不得傳化，此為傳化失常，六郁之病見矣?！比缒練鈼l達，肝能正常疏泄，脾升胃降，則糟粕順降不滯，大便暢通也。故朱師常以平肝和胃之法治療小兒便秘屢收滿意療效。筆者仿朱師之法，自擬“平肝和胃散”。處方：生大黃10克，生甘草30克，茯苓60克，陳皮30克，制半夏10克，麥冬100克，共研粉為8歲小兒一月量，每次服3～5克，一日兩次，隨年齡和大便燥溏增減，蜜水調服。

此方取仲景“大黃甘草湯”、“麥門冬湯”，局方“二陳湯”合方之意。方中微用大黃、半夏意在和胃降逆，微量大黃合甘草，甘苦化陰，調中健胃，緩緩斡旋，微微導利。二陳為平調脾胃、除痰安中之方，李土材云：“半夏之辛，利二便而去濕，陳皮之辛，通三焦而理氣。”重用麥冬之意，乃因麥冬不但沃燥增液，且能榮枯起朽，以滋培肺臟陰精生化之源。方中微用苦寒，恐益其燥，不投泄瀉，恐損其液，不用重墜，恐耗其氣。吾歷年使用此方治療小兒各種便秘(包括習慣性便秘，巨結腸癥、腸梗阻等)，尤其是兒疳便秘，均收廉驗之效。小兒疳積癥，多由脾虛食滯，肝火氣郁，積久而成。古分五疳，但均須補脾、消積、平肝、開郁為主。臨床實踐證明兒疳癥多有便秘，前賢有“壯人無積，虛則有之”之說，可見小兒疳積便秘的治療亦應本“便秘為虛之標，虛為秘之本”之旨，勿過于攻伐清瀉，以損生生之氣。

筆者選析朱師從虛、寒、痰、郁等論治頑固便秘的廉驗特色，頗有體會的是，治頑固便秘必須注重整體觀念，重視“舒肺達肝”之法，蓋肺氣宣降，肝氣才能條達，則胃腸運傳正常。肺失宣降，樞機不轉，則氣機升降失常，無氣推運，致糟粕滯留腸道，即生便秘。百病生于氣，又以氣郁為多，氣郁諸病，又以肝郁不達者為多，肝郁不達又以肺氣不暢者為常見，欲開肺氣，必須補肺，欲達肝氣，必先舒肺，補肺才能制肝，舒肺才能達肝，故首案用塞因塞用之補法，重用參術以補肺氣，尾案重用麥冬以補肺陰而制肝。藥貴輕靈，輕可去實，治病要尋其機竅，特別是舒展肺肝氣機，用藥尤宜輕靈。所謂肺主治節(jié)在于氣機之升降出入，肺腎吸納相召，脾肺升降相因，肝肺左升右降此其一也；肺主治節(jié)在于營運血液，肺氣變生血液，氣為血帥，肺為之敷布血液此其二也；肺主宣降，其治節(jié)在于通調水道此其三也。肺為水之上源，主氣而布散津液，倘肺氣宣降失常，津液失于敷布，腸腑乏于濡潤，即便燥成秘，故有下病治上、腑病治臟之說。葉天士精通開肺氣、通大腸之法，常用紫菀、杏仁、瓜蔞、枇杷葉等藥?！端稳酸t(yī)方三種》載蔡元長苦大腸秘，醫(yī)不能通，用紫菀研末(即一味紫菀散)服之，須臾遂通。元長大驚，問其說，曰大腸，肺之傳送也。此補肺制肝、舒肺達肝之理，充分體現了中醫(yī)治病的整體觀念。（邱志濟）