來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 

由于種族與地域差異，歐亞人群在高血壓致病因素、高血壓相關(guān)心血管疾病風(fēng)險上表現(xiàn)不一。于今年年初發(fā)表于《Hypertension》雜志的《改善亞洲高血壓患者管理的共識文件》[1]（下文簡稱“共識”）基于亞洲人群特征，提出了適合亞洲人群的高血壓管理辦法。

圖：《改善亞洲高血壓患者管理的共識文件》

亞洲人群血壓和心血管疾病的相關(guān)度比歐美人群更強，其中卒中（特別是出血性卒中）和非缺血性心力衰竭是亞洲患者常見的高血壓相關(guān)心血管疾病結(jié)局，歐美人群則為缺血性心臟病[2]。同時，亞洲人群血壓還具有高鹽敏感性的特點：亞洲人群較歐美人群鹽攝入量更高，存在于原癌基因腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）上的鹽敏感基因多態(tài)性因素的可能性更大[3]。

ARTEMIS數(shù)據(jù)庫證實，亞洲地區(qū)隱匿性/隱匿性未控制高血壓患者存在率更高[4]，因此準確檢測和管理隱匿性/隱匿性未控制高血壓對亞洲人群而言非常重要。白大衣高血壓已被多項研究報告證實與真正的正常血壓相比并未增加心血管風(fēng)險[5]，可使用診室外血壓測量用于檢測/排除白大衣高血壓[英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南[6]建議采用動態(tài)血壓監(jiān)測來檢測白大衣高血壓]。

大量循證醫(yī)學(xué)試驗證實，亞洲人群清晨血壓（夜間睡眠到早晨醒來血壓存在的變化）或醒來1～2小時的平均血壓常在清晨達到峰值，上升幅度通常高于歐美人群[7]，這種差異的機制尚不完全清楚，可能與交感神經(jīng)激活或飲食中鈉攝入增加相關(guān)。

亞洲人群的清晨血壓與心血管風(fēng)險（主要是卒中和冠脈事件）高度相關(guān)，且獨立于24小時動態(tài)血壓和其他心血管危險因素。所以對于亞洲人群而言，清晨血壓仍是關(guān)注重點。

收縮壓125 mmHg可能是理想的清晨血壓目標。使用短效或中效藥物、用藥劑量不足或者聯(lián)合用藥不足可能是導(dǎo)致亞洲人群清晨血壓控制達標率低的主要原因，因此亞洲人群可考慮合理使用/睡前使用一定劑量的長效降壓藥物（通常采用足量并適當(dāng)聯(lián)合用藥）。

另外，因為亞洲患者在嚴格控壓方面的獲益可能比西方患者更多，所以24小時嚴格血壓控制對亞洲患者也很重要，而針對清晨血壓的家庭血壓指導(dǎo)是嚴格24小時血壓控制的第一步。亞洲高血壓患者應(yīng)優(yōu)先選擇使用長效和強效的鈣離子通道阻滯劑（CCB）和RAS抑制劑（±利尿劑）來控制血壓，β受體阻滯劑可用于心率增快的年輕高血壓患者或冠心病、房顫及心衰患者等特殊人群。

關(guān)于卒中后患者的卒中和心血管事件二級預(yù)防，雖然血壓下降與復(fù)發(fā)性卒中之間的關(guān)聯(lián)并不像在一級預(yù)防中那樣明顯，但血壓降低對卒中事件存活患者仍有獲益。同時有研究顯示，每減少2.3 g/d鈉攝入可有效降低患者3.82 mmHg收縮壓[8]，因此卒中作為東亞國家的主要死亡原因可能與高鈉攝入有關(guān)。

在治療方面，有隨機對照試驗支持以利尿劑為基礎(chǔ)的治療，特別是當(dāng)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）聯(lián)合使用時[9]。高血壓和血壓變異性增加與卒中后不良預(yù)后相關(guān)。在卒中后高血壓的管理中，可考慮CCB（在控制卒中后血壓波動方面效果優(yōu)異）。

臨床推薦對老年高血壓患者分階段實現(xiàn)血壓達標：首個收縮壓目標值為＜150 mmHg，達標且耐受尚可后的目標為＜140 mmHg，理想目標為＜130 mmHg[這一最終目標與2017 美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南相符]。

共識建議老年高血壓患者的血壓控制目標為＜140/90 mmHg，當(dāng)患者低血壓、腎臟副作用或電解質(zhì)異常風(fēng)險增加時，可考慮將目標變?yōu)椋?50/90 mmHg。對于年齡＞80歲的高齡老年人而言，應(yīng)謹慎用藥以避免不良反應(yīng)和過度降壓。

共識指出，亞洲血壓和心血管疾病的特點是在亞洲國家，卒中和非缺血性心力衰竭比西方國家更常見。與冠脈疾病或腎臟疾病相比，卒中和心衰與高血壓的關(guān)系更加密切。從高血壓特點來看，亞洲人比西方人有更高的鹽敏感性和鹽攝入量。從遺傳角度看，亞洲人群更有可能存在RAS的鹽敏感基因多態(tài)性因素。

此外，大量研究提示，對于亞洲人群，清晨和夜間血壓管理十分重要。缺血性卒中和冠脈事件常常發(fā)生在清晨。血壓也常常在清晨達到峰值。這些平行出現(xiàn)的現(xiàn)象提示，清晨高血壓可能對心血管事件的發(fā)生存在重要影響。大多數(shù)老年患者需要多種降壓藥物來控制血壓。糖尿病、慢性收縮性高血壓、心肌梗死后或慢性腎臟病患者可考慮使用ACEI或ARB類藥物。

共識指出，亞洲高血壓患者相比于歐美人群有其獨特特點，所以在亞洲高血壓的管理要兼顧亞洲人群高血壓和心血管疾病的風(fēng)險，亞洲高血壓患者容易發(fā)生卒中，高血壓和心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)比西方人強，另外亞洲人大多有更好的鹽敏感性和攝入量，可以通過低鈉飲食控制亞洲人的血壓水平，另外清晨血壓對心血管事件的發(fā)生存在重要影響。

因此，共識建議對于亞洲人群其實應(yīng)關(guān)注清晨血壓，然后是夜間血壓，建議老年人血壓控制目標為140/90 mmHg，對于高血壓合并糖尿病患者推薦目標值為130/80 mmHg，高血壓合并房顫的患者可考慮收縮壓目標為130 mmHg，另外24小時嚴格控制血壓對于亞洲人群獲益更大?？刂魄宄垦獕菏?4小時控制血壓的第一步，收縮壓125 mmHg可能比較理想，考慮到亞洲患者高血壓的特點，選擇RAS抑制劑和長效CCB更好。

 朱麗 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院

共識指出，在特殊人群如心率增快的年輕高血壓患者或冠心病、房顫、或心衰患者中，β受體阻滯劑可能是有用的。腎臟去神經(jīng)治療可有效治療未控制的夜間或清晨高血壓，尤其是對亞洲患者，因為耐藥的亞洲高血壓患者要比西方患者有更高的清晨和夜間血壓變異性，即使診室血壓是可比的，再次證明了對于亞洲人群來說管理好24小時血壓的平穩(wěn)是非常重要的，kario教授用奧美沙坦這個藥物做的honest研究也進一步證明了清晨高血壓預(yù)測主要心血管事件風(fēng)險優(yōu)于診室血壓。

在亞洲國家中，考慮到亞洲人特征的高血壓管理可能達到更有效的預(yù)防心血管事件和靶器官損害。然而，由于亞洲人群中的一般證據(jù)較少，故對于高血壓的管理，要澄清亞洲人群特異的特征，中國高血壓指南也指出有限應(yīng)用長效制劑，盡可能使用給藥1次/天而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。比如奧美沙坦這類24小時平穩(wěn)長效，循證證據(jù)充分的沙坦類藥物就是我們臨床上幫助患者平穩(wěn)管控血壓的常用藥物。