沉脈是在一次看婦科月經(jīng)過(guò)期不來(lái)，小腹憋脹，心煩時(shí)摸到的，當(dāng)時(shí)脈沉到幾乎摸不到，包括寸關(guān)尺。這個(gè)思路曾經(jīng)在馮世綸老師第五次經(jīng)方開(kāi)班時(shí)，想表達(dá)這一感悟，但是當(dāng)時(shí)表述的沒(méi)有很清晰。寸關(guān)尺這個(gè)診脈法大家都用，可是感覺(jué)常常是心中明了，指下難明，所以摸脈是經(jīng)驗(yàn)積累和讀書悟性相結(jié)合的，不能憑脈定證，但是脈有時(shí)確實(shí)有一定的指導(dǎo)意義，就是說(shuō)有一定的可靠性，如郁脈、越脈、弦脈、浮脈，以及左以候左、右以候右、上以候上、下以候下（胡希恕）有意思。

沉脈是指寸沉，還是指尺沉，我的經(jīng)驗(yàn)是三部都沉，當(dāng)時(shí)我用大柴胡合桂茯丸是很有效的，并沒(méi)有用原方抵當(dāng)湯。這叫宗法不宗方。

陳柏濤書中有這樣的話，法重藥輕，藥重法輕，很有實(shí)踐指導(dǎo)意義。

一種感悟要詳細(xì)把它論述成有力有理有據(jù)的文字，那便是一篇好作文，甚至是一篇論文，但我現(xiàn)在不把心思用在這里，更喜歡隨筆的方式記錄下來(lái)這一靈感，其實(shí)中醫(yī)處方這種靈感是重要的。

下面讀原文，悟就這么產(chǎn)生了：

2 辨太陽(yáng)病脈證并治（中）

124、太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。(脈微而沉，怎么和結(jié)胸聯(lián)系在一起，還有個(gè)“反”字，這個(gè)是寸脈嗎，因?yàn)樾拿}和肺脈分別對(duì)應(yīng)左右寸，心肺都在胸，所以寸沉微，推測(cè)胸為常理，可是沒(méi)有結(jié)胸的癥候呀。看到患者發(fā)狂、心急火燎、煩躁的樣子，有人說(shuō)是肝火忘，脾氣大，好像是陽(yáng)證，熱癥，其實(shí)這個(gè)不能看作發(fā)熱的熱，煩熱的熱，他是小腹當(dāng)硬滿，如果小腹硬瞞存在，那就是抵當(dāng)湯類了，這個(gè)反字就有意思了。如果不是小腹硬滿，他就是胸滿，那這個(gè)不是正應(yīng)了這個(gè)寸脈了嗎，這個(gè)不是反，而是為常了。你看什么叫辨脈辨證呢，這個(gè)過(guò)程不是在分辨嗎？)

125、太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬。小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。抵當(dāng)湯主之。(這個(gè)是脈沉而且結(jié)，這個(gè)你第一眼看到病人面膚顏色顯黃，黃黑也好，黃白也好，陽(yáng)黃也好，陰黃也好，人們會(huì)想到貧血，濕熱，寒濕，想到瘀血的就相對(duì)深了一層，胡希恕有個(gè)閑言碎語(yǔ)說(shuō)不要一看到這個(gè)人虛就補(bǔ)，袪瘀也是種法。你要佐證是不是瘀血呢，你看看有沒(méi)有小腹硬滿，有沒(méi)有發(fā)狂，有沒(méi)有夜間病重，有沒(méi)有嗜食，有沒(méi)有皮膚甲錯(cuò)，有沒(méi)有小腹痛經(jīng)，唇干舌燥，舌絳，瘀斑，舌下青筋迂回，是不是常在夜間發(fā)作，是不是忘性大，是不是大便顏色很重等，這些都是經(jīng)驗(yàn)癥狀，不見(jiàn)得每個(gè)必備。這個(gè)少腹硬滿有瘀血和小便不利的關(guān)系，這個(gè)仲景也教咱們了。這里開(kāi)頭說(shuō)太陽(yáng)病是什么意思呢，因?yàn)樘?yáng)病是個(gè)熱性陽(yáng)病，他指的是這個(gè)熱，用因?yàn)橛叙鲅@個(gè)熱，有時(shí)發(fā)燒，有時(shí)發(fā)黃也是瘀熱，煩躁也與熱有關(guān)，這個(gè)熱你要細(xì)辨，有人外邪之熱隨太陽(yáng)經(jīng)入膀胱，是不是之仲景的意思不重要，重要的是只要你辨對(duì)了這個(gè)是瘀血可能伴隨的熱就可以了。仔細(xì)想想這不是平脈辨證嗎？)

126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥。宜抵當(dāng)丸。（經(jīng)過(guò)上面的分析，這一段可以說(shuō)是重復(fù)。可是今天這個(gè)話題還真是由此而感寫的，為什么，因?yàn)榻裉煸谠\病時(shí)給一個(gè)患者一包清開(kāi)散沖服，就喝不喝藥渣引起的此番話題。我說(shuō)這個(gè)吃不吃藥渣是有來(lái)頭的，就來(lái)自“當(dāng)下之不可余藥”，不可余藥是說(shuō)抵當(dāng)這個(gè)藥厲害，非抵當(dāng)不可，其他藥不行。有人就解釋說(shuō)連同藥渣也一起吃了。真有這人恨病吃藥，又經(jīng)濟(jì)條件不允許，把藥渣也吃了。當(dāng)然這也是胡希恕講的，權(quán)當(dāng)故事，但是很生動(dòng)。）

4 辨陽(yáng)明病脈證并治

237、陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬（康平本做“尿雖難”），大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。(這段沒(méi)有提到脈，但是對(duì)瘀血這一特點(diǎn)用攻下這個(gè)法又有新的辨法，說(shuō)以讀仲景的書你前后連貫相互佐證是個(gè)好辦法，這個(gè)方法也是胡希恕教的。瘀血癥還有個(gè)喜忘，后世都認(rèn)為腦為髓海，而腎主骨生髓，隨意記憶力不好都?xì)w到腎。胡希恕直接聯(lián)系到腦，后來(lái)我們更可以看到胡希恕把蓄血，癲狂，中風(fēng)很多歸到瘀血常常影響到腦而用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，這個(gè)方與王清任的血府逐瘀丸相比較，因?yàn)楝F(xiàn)在用王清任的很多，胡希恕說(shuō)仲景把瘀血證研究的要比王清任的好很多。這段大便顏色，雖硬但是很利也是一種辨法。你不要說(shuō)這只是些普通癥狀，可是仲景他就是善于分辨這些癥狀來(lái)治療疾病，而且處處在辨，在分辨。這個(gè)喜忘，就是忘性大，記性不好，西醫(yī)稱的強(qiáng)迫癥。這樣說(shuō)大家好理解，可是問(wèn)你忘性好不好，有的人反應(yīng)不過(guò)來(lái)，你回答還可以，說(shuō)明你說(shuō)你自認(rèn)為記憶力還可以；你回答很好，大夫會(huì)撲哧一笑，你忘性怎么會(huì)很好呢；如果你回答不好，你原本是想表達(dá)記性不好健忘，可是你的回答確是忘性而記性好。這樣的問(wèn)診說(shuō)的好是大夫幽默，說(shuō)的不好是大夫設(shè)的語(yǔ)言陷阱，借用江湖算命先生的語(yǔ)言把戲，是后者的話你要小心了。另外有人說(shuō)仲景75、未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無(wú)聞也，所以然者，以重發(fā)汗虛故如此。發(fā)汗后，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘。這是仲景在賣弄。我覺(jué)得這不是仲景的江湖現(xiàn)象。)

257、病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。(這一段很有意思，之所以有意思是仲景前面做了很好的鋪墊，所以這條看似不起眼，可是是臨證的高境界水平，也是戲稱瞎貓逮住死耗子的戲稱。前面有條是太陽(yáng)開(kāi)頭卻辨到攻下的抵當(dāng)湯上來(lái)，還有一條是陽(yáng)明病開(kāi)頭也辨到攻下的抵當(dāng)湯來(lái)。太陽(yáng)篇仲景從脈微脈沉脈沉結(jié)，少腹硬滿，身黃等引申辨脈證到瘀血，太陽(yáng)病脈是浮的而搭手脈是沉的，太陽(yáng)病常在頭項(xiàng)背而患者開(kāi)口就說(shuō)自己肚子憋脹，太陽(yáng)病臉色有緣緣色赤而一眼看上去病人發(fā)黃，拿要考慮是不是瘀血了。為什么開(kāi)頭說(shuō)陽(yáng)明證，其實(shí)他是問(wèn)診時(shí)聽(tīng)病人說(shuō)便秘，他就問(wèn)你忘性大不大，顏色黑不黑，大便利不利，來(lái)看你是不是有瘀血。望是黃，聞是便秘小腹小腹硬瞞，問(wèn)是喜忘，小便利，切是脈沉脈微，所以就判斷此人有瘀血。你看這陽(yáng)還原臨床行嗎？而這條開(kāi)頭無(wú)表里證也辨到抵當(dāng)湯上來(lái)。仲景這叫什么辨證呀，不是矛盾嗎，不是想咋說(shuō)就咋說(shuō)嗎，還叫人怎么學(xué)呀？脈浮數(shù)，有浮澀，有浮緊，有洪大，有浮需。浮取就能摸到的脈和沉取能摸到的脈，一般認(rèn)為浮脈浮你用點(diǎn)拉肚子的藥你不怕，你脈都摸不到，使勁按你也摸不到你還給人家用下藥，出了問(wèn)題你兜著吧，這是一般人的看法?？墒悄憧纯粗倬八麉s不不這么看，你脈沉可以用攻下的法，你脈浮可以用攻汗的法，這個(gè)“雖”字，雖脈浮數(shù)可下之，很肯定。你高燒不退，雖然大便干但是很利，脈浮數(shù)但是沒(méi)有噴嚏等表證的，不用攻汗的法也不用攻下的法。是瘀血的情況，但是也不見(jiàn)你發(fā)狂，也不見(jiàn)你甲錯(cuò)，你雖然大便六七日沒(méi)有大便還能吃能喝，沒(méi)有一點(diǎn)堵塞的跡象，能用下法嗎，仲景果斷地說(shuō)這種高熱人可以用。這是何等的氣魄和膽識(shí)。而且仲景還把這種能吃能喝的情況成為嗜食，合熱則消谷善饑。胡希恕常言過(guò)去有種陋習(xí)，汗吐下三板斧，現(xiàn)在也不缺乏，什么病都給你來(lái)個(gè)清積，好像現(xiàn)代人生活條件好了，清積也很時(shí)髦。其實(shí)不然，我針對(duì)這種狀況，一直在體會(huì)仲景的虛勞、百合等虛熱的理念。)

金匱要略10  腹?jié)M寒疝宿食

19、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺、諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。

 

金匱要略22  婦人雜病

14、婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。亦治男子膀胱滿急有瘀血者。(因?yàn)榘Y狀在少腹是膀胱、子宮、盆腔、腎所在的部位，所以胡希恕說(shuō)膀胱是太陽(yáng)之腑不確切，應(yīng)指部位，無(wú)論男女。)

下邊另補(bǔ)一條，看似瘀血，仲景就因?yàn)橹烈箘t愈而否定，用大承氣。

金匱要略21 婦人產(chǎn)后病

7、產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。(在抵當(dāng)湯中一再?gòu)?qiáng)調(diào)少腹?jié)M，這里說(shuō)堅(jiān)痛，而且指出惡露不盡，明明有瘀血指征為什么，不用功瘀的法子呢，而用同大便的常規(guī)方法呢？這個(gè)疑問(wèn)提出后我即可從本條找到答案，大家看對(duì)不對(duì)。產(chǎn)后常見(jiàn)三病眩冒便秘腹痛。惡露是產(chǎn)后常見(jiàn)反應(yīng)，況且如果是瘀血，長(zhǎng)發(fā)生在夜間，這里有個(gè)日晡所再倍發(fā)熱而至夜則愈，是不是排除瘀血了呢，如果這樣來(lái)看仲景，真是辨證高手呀，如果這樣讀仲景，你是不是越讀越有滋味呀。讀一遍有一遍的收獲呀。)

切脈微實(shí)，這是啥意思，這個(gè)買脈是不是脈微沉，脈沉結(jié)呢，就這個(gè)我們?cè)僖脙蓷l脈實(shí)的條文宋板傷寒論 搜索“脈實(shí)”結(jié)果：

4 辨陽(yáng)明病脈證并治

240、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯，發(fā)汗，宜桂枝湯。

245、脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)。太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因硬也。

(脈實(shí)者宜下之，脈虛者宜汗之。這個(gè)脈虛是桂枝湯的浮弱。陽(yáng)脈實(shí)，指麻黃湯的脈浮緊。我有個(gè)案例是盜汗，相對(duì)浮緊浮大，經(jīng)過(guò)治療，盜汗明顯減少了，他的脈也逐漸變得平和了，這是出現(xiàn)了越脈，隨雖不像乳腺增生，但是與他左頸有結(jié)節(jié)的體檢是相應(yīng)的。可見(jiàn)脈是可以參考的。)