|
基本方藥:半夏12g，黃芩12g，干姜3g，黨參30g，炙甘草5g，黃連10g，紅棗9g。臨床運(yùn)用時(shí)，首先視寒熱之輕重，靈活調(diào)整干姜、黃芩、黃連的用量或取舍，并據(jù)《傷寒論》中小柴胡湯原方后有“腹中痛……加芍藥”一法，故常增白芍配炙甘草以緩急止痛。若疼痛較劇者加川楝子、延胡索;胃陰虛明顯者加沙參、麥冬、石斛;久痛挾瘀有刺痛感者加丹參、五靈脂;胃寒、治脈沉遲者，去黃芩加蓽拔12g，陳皮15g，食滯者加焦三仙各20g，枳實(shí)、川樸各12g;胃脘灼痛，大便干結(jié)，體質(zhì)壯實(shí)者加枳實(shí)、大黃各10g，并囑患者飲食清淡，忌食辛辣厚味;胃脘冷痛，大便稀溏者加吳萸、砂仁各6g，肉桂10g，并囑患者忌食生冷，腹部保暖，配合按摩脘腹部。胃脘脹痛連及兩脅，伴噯氣、矢氣減少者加柴胡12g，烏藥、香附各10g，佛手15g，并囑患者暢情志，忌郁怒。進(jìn)食后疼痛加重伴噯腐吞酸者加者加象貝母、海螵蛸;噯氣頻作者加旋覆花、代赭石;解黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者加白及、地榆炭、神曲、連翹各10g，麥芽6g，煅瓦楞30g，囑患者飲食定時(shí)定量，勿暴飲暴食;并囑患者進(jìn)流食，注意休息，避免重體力活動(dòng)。每日1劑，煎服2次。4周為1療程。治療期間囑其忌食生冷油膩、煎灼及辛辣動(dòng)火等刺激性食物，宜清淡松軟食物，尤忌過度思慮及憂郁，注意調(diào)養(yǎng)情志。 胃脘痛中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致本病之因素有六淫之邪侵襲，飲食失節(jié)，七情內(nèi)傷，勞逸失度，臟腑相累等，但究其病機(jī)之關(guān)鍵，乃胃氣失于和降所致 。大凡六淫之邪侵襲，或飲食失節(jié)，或七情內(nèi)傷，或可臟腑相累等，均可導(dǎo)致胃氣失和，升降失常而致胃脘脹滿，隱痛，嘔逆、噯氣，納滯等胃病之癥狀。再則，慢性胃炎多由急性胃炎失治或誤治等遷延轉(zhuǎn)化而成，細(xì)究其臨床全過程始終呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互見，寒熱錯(cuò)雜之病理狀態(tài)和體征，故對本病之治療，“補(bǔ)之不可，攻之不可，欲得其平，須從緩治”（《景岳全書》），宜健中和胃，降逆除痞，平調(diào)寒熱，標(biāo)本兼治。其發(fā)病機(jī)制的共同之處在于病邪阻滯，痞塞中焦，即所謂“不通則痛”。仲景方半夏瀉心湯，原為“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……而以他藥下之……此為痞”而設(shè)，由于傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，是病邪由太陽傳入少陽，若誤下后，損傷脾胃，以致脾胃升降失職，寒熱錯(cuò)雜之邪干于中焦，故出現(xiàn)心下痞滿的癥候，即用半夏瀉心湯治療。而半夏瀉心湯正好具有此功效，臨床再通過加減變化，使其更合病情，故能收滿意療效。筆者體會(huì)，臨床凡慢性胃炎以脹滿和隱痛為主癥者，用本方治療，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗七味藥物組成，其方寒熱并用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以順其升降，補(bǔ)瀉同施，以調(diào)虛實(shí)。方中黃芩、黃連苦寒清熱，與半夏、干姜配用，辛開苦降，寒熱并用，陰陽并調(diào);佐以參、草、大棗甘溫益氣補(bǔ)其虛、促使脾胃運(yùn)化正常的方劑。時(shí)至今日，臨床醫(yī)生常用來治療多種疾病，尤其是對消化系統(tǒng)、胃腸道功能紊亂等有著顯著療效 。諸藥相配，寒熱并用，苦降辛升，補(bǔ)氣和中，調(diào)和氣機(jī)，自然邪去正復(fù)，氣得升降則諸癥自除。 半夏瀉心湯加味治療胃腸疾病 半夏瀉心湯乃張仲景為小柴胡湯證誤下變證而設(shè)，主治胃失升降，寒熱夾雜之心下痞滿，嘔吐腸鳴下利之證，由半夏、干姜、黃連、黨參、黃芩、大棗、甘草7藥組成。由于本方有升降氣機(jī)，平調(diào)寒熱之用，在診治各種不同類型的胃腸疾病中，把凡是具有胃脘痞悶疼痛、惡心欲嘔或嘔吐、噯氣吞酸、腹中嘈雜、大便不調(diào)或泄瀉舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦細(xì)的患者，本著異病同治的原則，均按祖國醫(yī)學(xué)的痞證辨治，用半夏瀉心湯加厚樸，玫瑰花、烏梅、佛手治療，療效較好。 方藥組成:法夏12g，黨參15g，黃芩10g，黃連8g，干姜3g，大棗5枚，甘草6g，川樸10g，玫瑰花10g，烏梅10g，佛手12g，每日1劑，水煎服，7劑為1個(gè)療程。服藥時(shí)間最短5天，最長6個(gè)療程。胃灼熱返酸加蒲公英30g，蘇葉30g;脾虛濕盛者加薏苡仁、茯苓、白術(shù)各15g，胃酸低者加焦三仙各15g，胃痛甚加元胡12g，川楝子10g，五靈脂10g，丹參15g，吐酸嘈雜者加瓦楞子15g，吳茱萸3g，胃寒泄瀉者減黃芩，加肉桂3g，扁豆15g，重用干姜至10g，服藥期間忌煙酒、辛辣、肥膩、生冷之物，避免情志刺激。 胃腸疾?。òǎ┫詽?、急慢性胃炎、急慢性腸炎，多由邪在腸胃，寒熱失調(diào)，升降失司所致。本方平調(diào)寒熱、升降氣機(jī)、辛開苦降，使胃腸疾病消除，功能恢復(fù)正常，是治療胃腸疾病的有效方劑。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性胃炎、消化性潰瘍多由幽門螺旋桿菌感染所致，控制和消除幽門螺旋菌是治療的關(guān)鍵，據(jù)有關(guān)實(shí)驗(yàn)，幽門螺旋桿菌對黃連重度敏感，對黃芩、黨參亦敏感。這些正是半夏瀉心湯中的主藥，臨床上佐以對幽門螺旋菌敏感的厚樸、玫瑰花、烏梅、佛手等效果非常好。 本方主藥黃連、黃芩均是廣譜抗菌藥，尤其對腸道細(xì)菌感染有效，對急慢性腸炎均有療效，特別對于難以治療的慢性結(jié)腸炎有理想的效果，臨床上加防風(fēng)，葛根等以鼓舞胃氣，升陽止瀉，常使頑固的腹瀉獲得痊愈。 半夏瀉心湯出自東漢著名醫(yī)學(xué)家張仲景所撰《傷寒論》，由半夏、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、人參、大棗七味藥組成，方中重用半夏和胃降逆止嘔，為全方之君藥；黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜、半夏辛溫散寒，寒熱并用，辛開苦降；更佐人參、大棗、炙甘草補(bǔ)益脾胃，共達(dá)調(diào)和中焦脾胃升降之功。本方為少陽誤下成痞所設(shè)，是辛開苦降、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、調(diào)和脾胃的代表方劑。因其配伍精當(dāng)，效專力宏，故后世廣泛應(yīng)用于各種消化系統(tǒng)等疾病的治療。 在應(yīng)用半夏瀉心湯時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)掌握寒熱虛實(shí)四要點(diǎn)。 一為虛：脾氣虛、胃陽弱而見乏力便溏、泄瀉； 二為實(shí)：氣機(jī)升降失常而見胃脘痞滿、腹脹； 三為寒：胃陽不足而見惡食生冷、脘腹冷痛； 四為熱：脾胃運(yùn)納不健、食積化熱上蒸而見口舌生瘡、口干口苦、舌紅苔黃、脈數(shù)等。 近年來藥理研究證明本方能增加胃黏蛋白的含量，顯著降低潰瘍指數(shù)，具有抗胃潰瘍作用，是一個(gè)有效的胃黏膜保護(hù)劑。其作用機(jī)理可能是加強(qiáng)胃黏膜、黏液屏障作用，促進(jìn)黏膜細(xì)胞再生修復(fù)、胃黏蛋白分泌及加強(qiáng)黏蛋白合成等，加快了潰瘍的愈合過程。本方能促進(jìn)機(jī)體清除氧自由基，減輕或阻斷組織的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，同時(shí)提高sod活力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其可增強(qiáng)大鼠的抗氧化能力，減少自由基對胃黏膜上皮細(xì)胞的損傷作用和致癌致突變作用。該方對正常機(jī)能下的胃腸運(yùn)動(dòng)無明顯作用而對偏抑或偏亢機(jī)能狀態(tài)下的胃腸運(yùn)動(dòng)具有 “雙向調(diào)節(jié)作用”。體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本方對幽門螺桿菌（hp）有一定的抑殺作用，其單味主藥黃芩、黃連對hp亦具有明顯藥敏作用。該方還可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和抗缺氧作用。據(jù)臨床研究報(bào)道，本方對消化性潰瘍、慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、胃竇炎、胃脘痛、賁門痙攣、幽門梗阻、腸炎、腹瀉、消化不良、腸易激綜合征、復(fù)發(fā)性口瘡等消化道疾病、妊娠惡阻等婦科疾病以及泌尿、生殖、呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)多種疾病均有明顯療效。 巧妙化裁，衍化出八種瀉心湯 若兼肝郁化熱，肝氣橫逆者，可加入四逆散加強(qiáng)疏肝解郁和胃之功，稱為疏郁瀉心湯；若兼肝脾不和，脾虛氣陷，見腹瀉腸鳴較甚者，可加入痛瀉藥方以疏肝補(bǔ)脾，升清止瀉，謂之升清瀉心湯；若兼肝氣犯胃，痰濁上逆，見嘔逆劇甚，心下痞硬，噫氣不除者，可加入蘇子梗、旋覆花，以加強(qiáng)降逆化痰，而成降逆瀉心湯；若出現(xiàn)脾胃失和，痰濕壅滯，肺失肅降者，可加入桔梗、貝母、百部等，以疏調(diào)脾胃氣機(jī)，宣肺化痰止咳，衍化為宣肺瀉心湯；若加入內(nèi)金、薏苡仁，能調(diào)和脾胃，消滯化機(jī)，謂之開胃瀉心湯；若加入藿香、佩蘭、厚樸，具有理氣和中、芳香化濁之功，稱之化濁瀉心湯；以半夏瀉心湯合小陷胸湯，為寬胸瀉心湯，具調(diào)和脾胃、寬胸散結(jié)之功；以半夏瀉心湯加元胡、佛手為散痛瀉心湯，具調(diào)和脾胃、行氣止痛之功。 醫(yī)案數(shù)例： 淺表糜爛性胃炎患者高某，女，45歲。因胃脘疼痛，反復(fù)發(fā)作一年余，伴有嘈雜泛酸，進(jìn)食后加重，脹滿、噯氣，納谷無味，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃厚。電子胃鏡檢查可見胃底、胃體處充血、水腫、點(diǎn)片狀出血點(diǎn)，大便隱血試驗(yàn)（+）。予解痙、消炎、抑酸治療無效。后用半夏瀉心湯水煎服，連服3劑后疼痛消失，大便隱血（-），繼服2周劑后好轉(zhuǎn)出院。 慢性腎盂腎炎黃某，女，37歲。1999年10月6日初診。慢性腎盂腎炎病史5年，發(fā)熱伴有顏面、雙下肢水腫1周?，F(xiàn)惡寒發(fā)熱，t38.6℃，腰痛伴腹痛，尿頻量少，尿痛，有灼熱感，色黃，口渴欲飲，但飲不多，惡心，呃逆，納差，疲乏懶言，舌質(zhì)淡，苔黃白膩，脈弦滑。尿檢白細(xì)胞（+++），蛋白（+），紅細(xì)胞少許。診斷為慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。中醫(yī)診為水腫。此乃濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦所致。治宜和胃降逆，清熱利濕。方用半夏瀉心湯加蘇葉10g，竹葉15g，土茯苓15g，薏米仁30g，車前子15g.每日1劑。藥后惟感納差，精神欠佳，他癥消失，復(fù)查尿常規(guī)在正常范圍。后以補(bǔ)益脾腎之藥調(diào)理善后。筆者認(rèn)為辛開苦降法的應(yīng)用不拘泥于此，通常達(dá)變可治多種病證。本例水腫與半夏瀉心湯所治之癥雖異，然病邪遇郁，氣機(jī)閉阻，升降失調(diào)，清濁不分之病機(jī)則相同，故應(yīng)用半夏瀉心湯以通閉泄結(jié)，調(diào)理氣機(jī)，升清降濁，使氣機(jī)暢，清濁別，諸逆平。 慢性結(jié)腸炎鄧某，男，52歲，農(nóng)民。2001年9月3日初診?；颊呋夹篂a30余年，經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為慢性結(jié)腸炎，雖經(jīng)多方治療，療效不著。病人五更泄瀉，大便稀溏，每日3～4次，稍進(jìn)油膩則加劇。曾服四神丸、參苓白術(shù)散、附子理中丸、痛瀉要方、烏梅丸等，見效甚微，或服藥時(shí)見效，停藥輒復(fù)。詳問病情，除泄瀉外，伴見倦怠乏力，精神疲憊，飲食甚少，過食則胃脹不適，腹中冷痛，夜寐不寧，平素常患口瘡，厭食生冷油膩之物。舌紅、苔薄黃，脈沉細(xì)略數(shù)。證屬脾虛失運(yùn)，寒熱錯(cuò)雜。治宜健脾補(bǔ)中，平調(diào)寒熱。方用半夏瀉心湯加補(bǔ)骨脂10g、五味子6g、炒白術(shù)、炒山藥各15g、焦三仙各15g.水煎服3劑后，納谷略增，精神好轉(zhuǎn)，腹脹消失，腹痛亦減，仍感倦怠乏力，大便每日2次，第1次已成形，第2次仍溏，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，原方繼進(jìn)5劑。精神較好，飲食增進(jìn)，口瘡未再發(fā)作，夜寐安穩(wěn)，舌脈正常。要求調(diào)方，鞏固療效，繼以保和丸以調(diào)理善后而愈。 美尼埃綜合征張某，女，40歲，自訴眩暈癥6年，病情發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，目不能開，開則嘔吐，喜臥靜睡。西醫(yī)診為美尼埃綜合征，多次用西藥治療，能暫時(shí)控制病情，但容易反復(fù)。近日因冒雨勞動(dòng)而發(fā)病，刻下眩暈喜臥，動(dòng)則加劇，目不能開，伴有嘔吐，倦怠懶言，少氣乏力，自汗，納減便溏，頭暈及四肢倦怠沉重，貪睡，不思飲食，舌紅苔薄黃膩，脈弦。證屬濕熱痞阻中焦，治宜辛開苦降，祛濕通絡(luò)止眩。方用半夏瀉心湯加天麻5g、白術(shù)15g、茯苓15g、陳皮6g.服1劑眩暈止，2服納食香。繼服1月，鞏固療效，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。 一、嘔利痞 劉渡舟醫(yī)案：張某某，男，素嗜酒。1969年發(fā)現(xiàn)嘔吐、心下痞悶，大便每日兩三次而不成形。經(jīng)多方治療，效不顯。其脈弦滑，舌苔白，辨為酒濕傷胃，郁而生痰，痰濁為邪，胃氣復(fù)虛，影響升降之機(jī)，則上見嘔吐，中見痞滿，下見腹瀉。治以和胃降逆、去痰消痞為主。擬方：半夏1 2克，干姜6克，黃芩6克，黃連6克，黨參9克，炙甘草9克，大棗7枚。服1劑，大便瀉下白色膠涎甚多，嘔吐十去其七。又服1劑，則痞利皆減。凡4劑痊愈。 按語：本案辨證時(shí)抓住心下痞而確定為瀉心湯證；根據(jù)惡心嘔吐及有嗜酒釀痰的病史而確立為痰氣痞，所以服用半夏瀉心湯后從大便瀉出許多白色痰涎而愈?？梢姽湃怂^半夏瀉心湯治療“痰氣痞''這一說法并非虛妄。 二、腹脹 岳美中醫(yī)案：徐某某，男，42歲，1958年8月起食欲不振，疲乏無力，大便日2～4次、呈稀糊狀，腹脹多矢氣，曾在長春某醫(yī)院診斷為“慢性肝炎’’，治療1O個(gè)月出院。此后因病情反復(fù)發(fā)作，5年中先后4次住院，每次均有明顯之腸胃癥狀。1964年元月住入本院，8月7日會(huì)診。 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告：病人肝功能正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶略高，在150～180單位之間。惟消化道癥狀明顯，8個(gè)月來多次應(yīng)用表飛鳴、胃舒平、酵母片、黃連素……治療，終未收效?，F(xiàn)仍食欲不振·口微苦，食已胃脘滿悶腹脹，干噫食臭，午后脘部脹甚，矢氣不暢，甚則煩悶懶言，不欲室外活動(dòng)，睡眠不佳，每夜2～4小時(shí)，肝區(qū)時(shí)痛。望其體形矮胖，舌苔白潤微黃，脈沉而有力，右關(guān)略虛。為寒熱夾雜，陰陽失調(diào)，升降失常的慢性胃腸功能失調(diào)病癥。取用仲景半夏瀉心湯，以調(diào)和之。 黨參9克，清半夏9克，干姜4．5克，炙甘草4．5克，黃芩9克，黃連3克，大棗4枚(擘)。以水500毫升煎至300毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一劑。 藥后諸癥逐漸減輕，服至40余劑時(shí)，患者自作總結(jié)云：治療月余在5個(gè)方面有明顯改善。食欲增進(jìn)，食已脘中脹悶未作，腹脹有時(shí)只輕微發(fā)作，此其一；精力較前充沛，喜歡散步及室外活動(dòng)，時(shí)間略長也不感疲勞，此其二；大便基本上一日一次，大便時(shí)排出多量氣體，消化較好此其三；肝區(qū)疼痛基本消失，有時(shí)微作，少時(shí)即逝''此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小時(shí)許，此其五。多年之病，功效明顯，后因晚間入睡不快，轉(zhuǎn)服養(yǎng)心安神之劑。 按語：病程既久，反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱于前；便溏腹脹，神疲懶言，口干微苦，舌苔微黃，寒熱錯(cuò)雜于后。終至氣機(jī)痞塞，升降失常而見心下痞滿，干噫食臭，矢氣不暢。用半夏瀉心湯補(bǔ)益脾胃，辛開苦降，調(diào)理寒熱，畢數(shù)功于一役也。堅(jiān)持服用，終使頑疾盡拔。 三、反胃 俞長榮醫(yī)案：鄭某某，男，32歲，1 964年3月2 1日就診。兩年來不時(shí)發(fā)生朝食暮吐或暮食朝吐。近來發(fā)作更頻，每一、二日便嘔吐一次。嘔吐物除食物外，尚有多量酸水。平時(shí)口淡無味，食后胃脘脹滿，郁悶不舒，心中嘈雜，腰痛，肢末欠溫，大便尚可，小便清長，次數(shù)增多。唇色紅赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄白而滑，脈沉細(xì)弱。診為土虛木乘，胃氣上逆。治擬抑肝和胃。予半夏瀉心湯合左金丸。 半夏、白皮參各9克，黃連、黃芩、干姜、吳萸各6克，炙草3克，大棗3枚。服4劑。 4月9日二診：治療以來，僅輕微嘔吐兩次。吐出物系清水、痰涎，夾少許食物，無酸味。心中嘈雜已除，但時(shí)時(shí)清涎自涌，肢末欠溫，小便仍清長而頻。唇色、舌質(zhì)轉(zhuǎn)正常，舌苔薄白而滑。予半夏瀉心湯去芩、連，加附子、炒白術(shù)、補(bǔ)骨脂各9克，煨肉蔻6克、肉桂1．2克(另沖)，白皮參易為白曬參。囑每三日服1劑，連服1 0劑，語癥基本消除。 按語：本案反胃已久，顯系脾胃虛寒，運(yùn)化無權(quán)，通降失度而致?？诘?、脘脹、肢末不溫、溲清，脈沉細(xì)弱，乃一派虛寒之象，治宜溫中補(bǔ)陽。然唇舌紅、心中嘈雜、吐酸，又系內(nèi)有郁火之征?？偩壠⑽柑摵蹰g有熱，形成上熱下寒，虛實(shí)并見之候。初診以苦辛通胃之陽''苦寒以制肝之逆；次診上熱已除，倒逆之熱漸緩，則宜專溫其中下''故去苦寒之芩、連，加桂、附、術(shù)、骨脂、肉蔻以溫中祛寒。 四、不寐 李克紹醫(yī)案：李某某，女性，年約六旬。1 970年春，失眠癥復(fù)發(fā)''屢治不愈，日漸嚴(yán)重，竟至煩躁不食，晝夜不眠，每日只得服安眠藥片''才能勉強(qiáng)略睡一時(shí)。當(dāng)時(shí)我院在曲阜開門辦學(xué)，應(yīng)邀往診。按其脈澀而不流利，舌苔黃厚粘膩，顯系內(nèi)蘊(yùn)濕熱。因問其胃脘滿悶否?答日，非常滿悶。并云大便數(shù)日未行，腹部并無脹痛。我認(rèn)為''這就是“胃不和則臥不安’’。要使安眠，先要和胃。處方：半夏瀉心湯原方加枳實(shí)。傍晚服下，當(dāng)晚就酣睡了一整夜，滿悶煩躁，都大見好轉(zhuǎn)。接著又服了幾劑，終至食欲恢復(fù)，大便暢行，一切基本正常。 按語：中者為四運(yùn)之軸，陰陽之機(jī)。今濕熱積滯壅遏胃脘則陰陽不能交泰而失眠。用半夏瀉心湯加枳實(shí)泄熱導(dǎo)滯、舒暢氣機(jī)，俾濕熱去，氣機(jī)暢，胃氣和，則臥寐安。 五、黃疸 熊魁梧醫(yī)案：夏某某，女，41歲，1980年6月1 3日初診。患者于三月前因高燒出現(xiàn)黃疸，鞏膜、皮膚、小便皆黃，黃疸指數(shù)26u，大便白而疑為阻塞性疾病，住院80天，因懼其手術(shù)而出院?，F(xiàn)頭昏-口苦''惡心嘔吐、胸悶、納差，胃脘部有痞塞感，右脅痛，不能右側(cè)臥，大便每日一次，色白，舌質(zhì)紅苔黃，脈緩弱，治宜辛開苦降，疏肝解郁，擬半夏瀉心湯加味。黨參l5克，法半夏9克，黃連6克，干姜6克，黃芩9克，柴胡9克，杭芍9克，枳實(shí)10克，炒三仙各9克，雞內(nèi)金9克，郁金9克，甘草6克。 服藥約半年，終以此方加減(曾加用過香附、山楂、丹參等利膽祛淤之品)，大便逐漸由白變黃，脅痛消失，黃疸指數(shù)6u，病基本告愈。 按語：黃疸屬濕熱者固多，然虛寒者亦不少，仲景雖有“諸病黃家，但利其小便’’之訓(xùn)，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝氣不得疏泄，膽汁不循常道而外溢，因而發(fā)黃。若繼用清利，必不能愈，當(dāng)疏利肝膽，調(diào)其脾胃升降功能，則不治黃而黃自退，此乃變法。知常達(dá)變，方不致誤。 六、霍亂(急性腸胃炎) 林文犀醫(yī)案：潘某某，女，成年，1978年3月31日初診。因飲食不妥，初為消化不良，投以保和湯加減，服之無效。當(dāng)夜發(fā)生嘔吐瀉泄1 O余次，翌晨應(yīng)邀出診。見患者全身消瘦，眼眶下陷等脫水之象，脈象細(xì)數(shù)(120次／分)，四肢拘急轉(zhuǎn)筋，口渴欲飲，水入即吐。證候危急，急須糾正脫水，待嘔吐緩解后，遂擬半夏瀉心湯加樟木、烏梅煎服。下午再診：嘔吐已止，泄瀉減少。囑再煎服第二煎，不久泄瀉亦止。嗣后與四君子湯加味，1劑而安。 按語：樟木味辛性微溫，功專祛風(fēng)散寒，消食化滯，止吐止瀉。烏梅味酸性溫，功專生津止渴，澀腸止瀉，利筋脈。兩味加于半夏瀉心湯中治療霍亂(急性胃腸炎之吐瀉)，功效甚捷。 七、胃脘痛(胃竇炎) 鄭玉蘭醫(yī)案：許某，女，45歲，1987年2月14日初診。主證：近半年來，胃脘經(jīng)常脹痛，伴有饑餓感，喜熱食，進(jìn)食痛減，飯后半小時(shí)胃痛加重，平日食量很小，常噯氣，夜晚胃痛影響睡眠。舌質(zhì)淡紅、舌體胖，舌尖紅，苔薄白，脈濡數(shù)。鋇餐透視為胃竇炎，心電圖提示為心肌炎。分析患者以上癥狀屬寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)不暢，且寒重于熱，并兼氣血不足，故用半夏瀉心湯，干姜加至9克。處方3劑，囑患者水煎服，每日J(rèn)劑，分2次服。 2月18日二診：患者述服前方后，胃脘痛減輕，但仍感心下痞悶，舌脈同前，前方干姜用量加至12克，并加佛手9克，以助調(diào)氣，囑其繼服5劑。 2月28日三診：患者食欲增，胃脘脹滿痞悶已愈。慮患者素有心肌炎病史，現(xiàn)仍有虛象，故于前方去佛手，加黃芪20克補(bǔ)氣生血，繼服5劑以善后。半年后隨訪，胃脘痛未再復(fù)發(fā)。9月22日鋇餐透視結(jié)果：胃、十二指腸無異常。 按語：寒熱錯(cuò)雜型胃脘痛，報(bào)道甚多，臨床用半夏瀉心湯確有良效。 八、泄瀉 周文祥醫(yī)案：張某，男，27歲，1986年2月5日診?；颊咭蜃蛲盹嬀瓢l(fā)熱，渴涼水?dāng)?shù)杯，早晨腹痛腹瀉，瀉下如水色黃，腹中轆轆有聲，惡心欲吐，胸中滿悶不舒，口干欲冷飲，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。證屬胃熱腸寒，治宜寒熱并調(diào)、除濕止瀉。予半夏瀉心湯：半夏12克，黃芩、黃連、黨參各6克，干姜9克，甘草5克，大棗4枚。水煎溫服，1劑而愈。 按語：泄瀉之法眾多，解表和中有之，清熱利濕有之，消食導(dǎo)滯有之，健脾益氣有之，抑肝扶脾有之。而本案胃熱腸寒，寒熱錯(cuò)雜，則又當(dāng)寒熱并調(diào)而治之。其間奧義，難以盡言，貴在辨證而旅治。 九、便秘 曹英信醫(yī)案：劉某，男，9個(gè)月。半年來大便秘結(jié)，狀如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用開塞路灌腸方能大便。吾投半夏瀉心湯''一生不解，問之：“半夏瀉心湯治下利，此無疑，何以能治便秘?吾曰：“按其脘部甚滿甚脹，其舌淡而潤，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻劑，則脾氣愈損，其脹益甚，當(dāng)與半夏瀉心湯調(diào)其氣機(jī)升降。藥盡7劑，大便已不燥結(jié)，每日一行。 按語：泄瀉乃脾升不足為主，便秘屬胃降不足為甚。當(dāng)升不升，該降不降，均系升降失調(diào)所致。本方治便秘，其意在于調(diào)氣機(jī)，運(yùn)脾胃，使脾氣(陽)得運(yùn)，脾津(陰)充盈，陰陽協(xié)調(diào)，氣足津充，則便自潤。曹老先生告誡：凡遇便秘要詳辨細(xì)思，求其根源，不可急于攻下。實(shí)屬經(jīng)驗(yàn)之談。 十、胸痹(冠心病心肌梗塞) 鄭大為醫(yī)案：男患，55歲，1983年12月4日初診?；脊谛牟?年，心前區(qū)疼痛，胸悶氣短，近1周來加重。心電圖檢查，心臟前壁側(cè)壁心肌梗塞?，F(xiàn)獨(dú)自行走困難，胃脘憋悶、納呆，乏力，舌紅、苔薄白，脈沉滑。癥屬脾虛生痰，阻遏胸陽，治以辛開苦降，健脾通陽。方藥：半夏瀉心湯加薤白1 5克，炒谷芽30克，服1 6劑后，心前區(qū)疼痛消失，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)，已能獨(dú)自行走。 按語：脾虛生痰，上犯心胸，使胸陽不展，氣機(jī)不運(yùn)而病胸痹。正如《醫(yī)門法律》說：“胸中陽氣，如離照當(dāng)空，曠然無外。設(shè)地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也。’’病起于中焦，仍以治中焦為宜。半夏瀉心湯辛開苦降，兼豁痰濕，與病相宜，故一投即應(yīng)。 十一、頭痛 鄭大為醫(yī)案：女患，29歲，1983年6月17日初診。頭痛已5年余，經(jīng)常持續(xù)頭痛，悶脹以頭后部為甚，視物昏花，反復(fù)發(fā)作''久治未愈。伴有胃脘脹痛，納呆，有時(shí)惡心，舌淡，苔白膩，脈沉滑。此乃中焦痞塞，寒熱夾雜，運(yùn)化失常，不能升清降濁而致。治宜辛開苦降，宣通上下。方藥：半夏瀉心湯加竹茹15克，共服20劑而痊愈。 按語：頭痛伴胃脘脹痛，納呆惡心，苔膩脈滑，病緣于濕痰困阻脾胃，氣機(jī)升降失常。清氣不升，頭竅失養(yǎng)，或濁氣不降，上擾清巔，均可致頭痛，故以辛開苦降，宜通上下之半夏瀉心湯獲愈。 十二、耳鳴 沈秒勤醫(yī)案：陳某，男，42歲，1980年4月6日初診。耳鳴閉塞，頭脹30余天。一周前經(jīng)五官科檢查無異常，察其形體尚盛，苔黃膩而潤，脈濡數(shù)。詢其病史，大便不實(shí)半年余，多一日兩次。辨證：睥胃虛弱，濕熱蘊(yùn)蒸，清竅為之不利。治法：瀉熱除濕，甘溫補(bǔ)脾，以利清竅。處方：法半夏1O克，黃連5克，黃芩1O克，干姜3克，黨參12克，炙甘草6克，大棗6枚，陳皮1O克。服5劑，耳鳴減少，膩苔漸化。繼服7劑，耳鳴消失，大便成形。隨訪半年未發(fā)。 按語：本案乃脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)蒸，濁氣上升而致耳鳴。《素問·通評虛實(shí)論》說：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。葉天士也曾說：“濕與溫合，蘊(yùn)郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。故取半夏瀉心湯甘溫補(bǔ)脾，瀉熱除濕，加陳皮以調(diào)暢氣機(jī)。待脾胃調(diào)和，熱清濕化，耳鳴頓失。 十三、口腔潰瘍 岳在文醫(yī)案：云某某，男，28歲?？谇粷儼肽暧?，時(shí)好時(shí)犯，服清熱瀉火之劑，不僅不效，反而更劇，西藥維生素B2、維生素C，長期服之不應(yīng)。詢其致病之因，外出工作，饑飽不均，寒熱不調(diào)。自感胃脘痞滿不適，腹中腸鳴漉漉，大便稀干不等，溲黃，飲食欠佳，晨起口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈濡數(shù)。證屬脾胃不調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上溫下。方擬半夏瀉心湯加減： 半夏6克，干姜6克，黃芩1O克，黃連1O克，黨參12克，白術(shù)1O克，茯苓1O克，陳皮1O克，山藥15克，炙甘草6克。2劑后口腔潰瘍應(yīng)手而瘥，脾胃諸癥隨之而愈。 按語：脾開竅于口，寒熱錯(cuò)雜于中焦脾胃，津不上潤而陰火上行，致口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作。病屬寒熱錯(cuò)雜，單清其火或只溫其寒，皆不能愈。惟寒熱并投j升降氣機(jī)，斡旋于中焦，方能使痞開結(jié)散，津布而火降，口糜自除。臨床對口腔潰瘍久不愈者，不妨用本方一試。 十四、嚙齒 張東明醫(yī)案：胡某某，52歲。初診：1986年5月14日。自述一月來上下牙齒相互磨切，格格有聲，不由自主，終日不止。曾用針刺、中藥和西藥鎮(zhèn)靜，效果不顯，遂來求治。見其嚙齒聲高清脆，連連不斷，前牙已磨掉三分之一，口有濁氣。伴有心中煩悶，心下痞滿，時(shí)有干嘔，小便色黃，舌紅苔中心黃，脈弦數(shù)。癥為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻于中焦，氣機(jī)不暢，脾胃升降失常而致。治以苦寒清熱，辛熱宣通·少佐甘溫調(diào)補(bǔ)之法。方用半夏瀉心湯加味：半夏9克，黃連9克，黃芩7克，干姜4克，生姜4克，黨參6克，竹茹9克，丹皮7．5克·生姜6克，大棗4枚。2劑。 二診：服藥后自覺心中豁達(dá)，心煩、痞滿等癥消失。磨牙間隔時(shí)間延長，且能控制。苔白，脈數(shù)。藥已中病，仍守原方，繼投3劑，一 月之痼疾痊愈。 十五、目赤(結(jié)膜炎) ?。?黃禾生醫(yī)案：崔某，女，62歲，1984年11月28日來診。今年三月患急性結(jié)膜炎以來，經(jīng)中西醫(yī)反復(fù)治療，白睛仍然紅赤，眼眶酸痛，頭昏乏力，羞明流淚，視物昏花，早上胸悶，咯吐稠痰，便溏不暢，舌苔淡黃膩，脈現(xiàn)弦數(shù)。索閱所服中藥處方，皆從肝肺有熱著手，盡不見效。此案實(shí)由脾胃濕熱波及肺經(jīng)，白睛屬肺所主，故致紅赤，遂用半夏瀉心湯加桑白皮15克治之，服藥2劑病減，再服2劑則愈。 按語：白晴紅赤緣于肺熱，而本案肺熱乃是由于脾胃濕熱上泛所致。病源在于脾胃，不在肝經(jīng)，故清瀉肝熱徒勞無益，服藥數(shù)月亦不見寸功。一經(jīng)辨證準(zhǔn)確，即使半夏瀉心湯中有辛熱之輩，亦能輕取獲勝。 十六、不孕 彭海燕醫(yī)案：田某，女，29歲，1990年3月7日初診。婚后4年余，3年前曾于孕3個(gè)月時(shí)無明顯誘因自然流產(chǎn)一胎。此后3年同居未孕。曾行多種檢查及治療，盆腔碘油造影提示：“宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管通暢。診刮病檢報(bào)告：“子宮內(nèi)膜腺體分泌不良''。測基礎(chǔ)體溫雙相，但高溫相上升較慢。其愛人精液檢查正常。屢服健脾及補(bǔ)腎填精之品不效?；颊咂剿匦「估涓?，胃脘嘈雜脹滿，大便質(zhì)稀1～2次。月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)1991年2月27日。舌紅苔薄黃膩。證屬寒熱互結(jié)，胞脈受阻而致不孕。治宜調(diào)和寒熱，理氣溫經(jīng)。投半夏瀉心湯化裁：半夏、黨參、香附各1 2克、黃芩、干姜、陳皮各9克，黃連、炙甘草各3克，大棗3枚。 服5劑，胃脘嘈雜明顯減輕，苔薄黃略膩，余癥同前。上方去黃芩、香附，加白術(shù)、桑寄生。服藥月余來診，告知月經(jīng)40余天未至，經(jīng)查懷孕，后足月順產(chǎn)一男嬰。 按語：脾胃虛弱，寒熱與痰濕互結(jié)于中焦，氣機(jī)不暢，胞脈阻滯而致不孕。治又當(dāng)撇開補(bǔ)腎之傳統(tǒng)大法，而予半夏瀉心湯以辛開苦降，祛除痰濕，調(diào)暢氣機(jī)。雖不刻意種子安胎，而實(shí)收種子安胎之效矣。 十七、小兒五遲五軟 曹英信醫(yī)案：張某某，女，1歲。前額狹窄，發(fā)稀不潤，肢體軟弱，反應(yīng)遲鈍，涎水多而清淡，納差，腹脹，拒按，易驚。舌苔白潤，脈濡。病屬五遲五軟。當(dāng)先后天并調(diào)，投半夏瀉心湯：半夏6克，干姜5克，炙草5克，酒黃連1．5克，黃芩5克，大棗6克，黨參5克。 服4劑，涎水減少，納增。再進(jìn)7劑，腹脹盡除，精神好轉(zhuǎn)。繼以脾腎雙補(bǔ)，以“人參健脾丸''、“杞菊地黃丸''早晚各服半丸，調(diào)理一月，行走較前有力。囑常服上藥，以圖治愈。(陜西中醫(yī)1 985；<1 2>：546) 按語：脾胃為后天之本，氣血生化之源。患兒虛弱既久，單用補(bǔ)腎之法則滋膩妨食，故先調(diào)中焦之升降，待脾胃健運(yùn)，則布津微于五臟六腑，四肢百骸矣。據(jù)曹英信老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：治療脾腎同病時(shí)，當(dāng)重視后天脾胃，為補(bǔ)腎奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，繼而用填補(bǔ)腎精之法，使精血同生，脾腎共健，方能愈其頑疾。 半夏瀉心湯衍化出解郁瀉心湯宣肺瀉心湯、健脾瀉心湯等，用于臨床治療多種疾病，得心應(yīng)手，療效顯著。特別是治療寒熱夾雜的病人時(shí)尤應(yīng)注意，仲景以辛開苦降，寒溫并用的半夏瀉心湯，切中病機(jī)張仲景在《傷寒論》專有論及“但滿而不痛此為痞”的條文，臨床采用半夏瀉心湯、理氣藥以及嗎叮啉、西沙必利等，雖然有效，但療效不令人滿意。王教授認(rèn)為是脾胃氣虛，胃動(dòng)力不足的問題，當(dāng)以補(bǔ)氣健脾為主，常用六君子湯加黃連、干姜等，并強(qiáng)調(diào)重用生白術(shù)60～90g，可達(dá)到運(yùn)脾除濕、暢便消脹的目的。 半夏瀉心湯：半夏半升，洗 黃芩 干姜 人參 甘草炙，各三兩 黃連一兩 大棗十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服?！皣I而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”這是《金匱要略》對關(guān)夏瀉心湯證的經(jīng)典描述。由此可知，本方證有上、中、下三部位表現(xiàn)，即上嘔、中痞、下腸鳴，病變在整個(gè)胃腸道。三者之中，又以痞為必見。此痞是胃腸機(jī)能紊亂所致，其實(shí)質(zhì)是胃的分泌和運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，不能及時(shí)排空內(nèi)容物，胃內(nèi)的食物、液體以及發(fā)酵產(chǎn)生的氣體長期滯留不去，導(dǎo)致局部的堵塞憋悶、脹滿不舒。這種情況多伴有腸吸收機(jī)能低下，水分停滯，加之產(chǎn)生的腐敗之物，使腸管蠕動(dòng)加快，其外在表現(xiàn)即為腸鳴。方中黃連黃芩具有廣泛抑菌作用，比如對幽門螺旋菌，大腸桿菌等都有較強(qiáng)的抑制作用，是消炎性中藥，對充血性炎癥效佳。從用黃連黃芩來看，半夏瀉心湯證多為炎癥性胃腸機(jī)能紊亂。這種炎癥性，既可以是外來病菌感染，也可以是飲酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜損傷。這些病理變化中醫(yī)謂之濕熱蘊(yùn)結(jié)，因而臨床多見舌苔粘膩。此苔或薄或厚；或白或黃，或白底罩黃；既為痞，則納食減少也不言自喻。半夏瀉心湯證的胃腸機(jī)能失調(diào)，并非一般的消化不良，用點(diǎn)焦三仙便可解決問題。既要修復(fù)炎癥，又要調(diào)整機(jī)能，二者不可偏廢。半夏瀉心湯是辛開苦降，和胃消痞代表方。本方含干姜黃連黃芩人參湯，治反復(fù)吐下后的食入口即吐，集寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施于一體。也可看作是小柴胡湯去柴胡加黃連，以干姜易生姜的變方。去柴胡，則無寒熱往來，胸脅苦滿，加黃連，所治偏于心下，用黃連半夏的小陷胸湯所主即是心下。小柴胡湯治“嘔而發(fā)熱”，本方治嘔而無熱。干姜易生姜，證有寒熱之別，小柴胡湯所主偏于熱，本方所夾有寒；且生姜散胃之水飲，干姜溫腸之寒濕。黃連湯較本方少黃芩而增桂枝，其證寒性更甚。甘草瀉心湯證兼有口腔潰瘍，且下利甚于本方證；生姜瀉心湯證兼有噫氣食臭。此二方又為本方之變方。若痞甚者可加枳實(shí)，心下震水音明顯者加茯苓?？傊胂臑a心湯所主在胃腸，其證特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜，可以看作胃腸炎癥的消炎劑與胃腸機(jī)能紊亂的調(diào)節(jié)劑。 心下痞 陳某，男，76歲，解原村人。心下痞滿已歷三載，食后噯逆吞酸，消化甚難。今年作鋇餐檢查，診斷為胃下垂、十二指腸潰瘍。服藥(不詳)已多，癥不見輕，反有不適之感。望其面色萎黃，體瘦如柴，額紋狀如核桃，舌淡紅，苔薄黃。切其脈，沉滑無力。診其腹，心下痞，臍周無壓痛。詢知食冷則脘脹益甚，大便溏薄，食熱則牙齦腫痛，眩暈頭痛。寒熱不耐，嬌氣無比。古有肺為嬌臟之稱，由是觀之，彼胃可謂嬌腑矣。 審癥察脈，此乃中州虛弱，升降失司，形成上熱下寒之痞塞局面。論其治則，單純溫中祛寒或苦寒清泄皆不恰當(dāng)，宜苦辛兼用，補(bǔ)中健脾。擬： 半夏10g黃芩6g黃連3g炙草6g黨參10g干姜6g紅棗10枚三劑 二診：痞滿大減，諸癥亦輕。上方再進(jìn)三劑。 一按：半夏瀉心湯為調(diào)理胃腸寒熱兼以補(bǔ)虛之方。臨床使用，以心下痞滿，口苦心煩，冷則不適，脈象無力等寒熱夾雜者為宜。黃芩、黃連、干姜用量宜小不宜大。 半夏瀉心湯為治痞良方，一般有上吐下瀉、寒熱夾雜之癥。如吐瀉不屬主癥之上熱下寒，應(yīng)以黃連湯為宜。 呃逆 王某，男，45歲，某銀行行長。感冒解后，又服清熱藥兩劑，翌日，呃逆連聲不斷，難以入睡，寐后呃聲方止，寤則復(fù)然。有時(shí)竟因呃而醒，如此連續(xù)9日。其間服過丁著柿蒂湯、旋覆代赭湯，針刺足三里、內(nèi)關(guān)、會(huì)厭皆不效。 望其體胖肌腴，面色紅潤，舌淡紅，苔微膩，咽紅而不腫，然有痛感，吞咽尤甚，呃聲長而洪亮。詢知胃納可；不惡心，大便日一行，小便清白，口不干苦，不欲冷。診其脈，沉弦滑。觸其腹，心下滿，無壓痛。 脈癥分析：呃逆一證，雖有虛實(shí)寒熱之分，然皆因胃氣上逆所致。脾胃虛寒者，余以《病因脈治》之丁香柿蒂湯取效；脾虛肝旺、胃有振水音者，則用旋覆代赭湯以治。今咽紅、咽痛，為上熱之候；服寒涼所誘，口不苦、不欲冷及小便清白為下寒之象。上熱下寒者，必中焦痞結(jié)也。故以調(diào)寒熱、通痞結(jié)為治。擬半夏瀉心湯加減： 半夏15g黃連4.5g吳茱萸6g黨參10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(沖) 生姜10g紅棗10枚二劑 一劑盡，當(dāng)晚呃逆減輕，翌晨醒后，呃逆不再。 閆某，女，30歲，教師。泄瀉五日，日三四行，無膿血，亦無里急后重，消炎藥連服四日，瀉仍不止，遂來求診?？滔嘛嬍巢凰?，惡心嘔吐，脘腹脹滿不適，腸鳴轆轆，口干，口苦。不思飲。舌苔黃膩，脈沉細(xì)弱。診腹心下痞滿，臍周無壓痛。 觀其脈癥，此脾胃虛弱，升降失調(diào)之痞證也。蓋中士，虛衰則水濕失運(yùn)，脾胃損傷則升降障礙。熱籠于上而嘔惡，寒積于下而泄瀉。至于治法，則以補(bǔ)脾胃、通痞結(jié)為其首要，然止吐瀉、調(diào)寒熱、補(bǔ)中啟痞之方，莫過于半夏瀉心湯者。擬： 半夏10g黃芩6g黃連4.5g黨參10g甘草10g干姜6g三劑 二診：一劑泄瀉止，三劑后心下舒適，黃膩舌苔退化。惟納谷仍差，改投理中湯加黃連、焦三仙治之。 按：三瀉心湯同可治痞，臨床運(yùn)用以嘔吐，下利為靶眼。三方不同者，生姜瀉心湯偏于嘔吐，用于傷食而干噫。食臭者；甘草瀉心湯偏于下利，用于中虛較甚，下利日數(shù)十行，完谷不化者；半夏瀉心湯則用于嘔吐下利并重者。 李某，男，45歲，市委宣傳部干部，中文系畢業(yè)，讀盡三墳五典，文章錦繡生輝。1984年1月12日初診。頭痛15年余。時(shí)輕時(shí)重，時(shí)緩時(shí)急。輕緩時(shí)脹悶如裹，尚可工作；重急時(shí)劇烈難忍，伏案少動(dòng)。日發(fā)二三次，每次持續(xù)l小時(shí)左右，書不能讀，筆難以舞。作腦電圖、腦CT檢查，未見異常。服藥針灸，總不得愈。詢知素日脘腹痞悶，惡心噯逆。頭痛劇時(shí)，脘脹嘔惡尤為突出，納谷不香，二便尚可，口干，口苦，食冷則脘脹不適。舌苔黃膩，脈象沉緩不足。診腹心下痞，臍周無壓痛。 脈癥相參。此中虛而痰濕壅盛證也?！端貑?通評虛實(shí)論》云：“頭痛，耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！鄙w脾胃居中州，主運(yùn)化，司升降，虛則運(yùn)化無力，生痰成飲，升降失職，則清濁無序，故有頭痛及上熱下寒諸癥之發(fā)生。治宜補(bǔ)脾胃、化痰飲，方如半夏白術(shù)天麻湯?？及胂陌仔g(shù)天麻湯有二：一為程鐘齡制(半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草、蔓荊子)，一為李東垣創(chuàng)(半夏、天麻、白術(shù)、黃柏、干姜、蒼術(shù)、神曲、陳皮、麥芽、黨參、澤瀉、黃芪、茯苓)。余于體虛脈弱、寒熱夾雜者用東垣方；虛弱不甚。寒熱不顯者用鐘齡方。本案心下痞滿，上熱下寒，此二方顯然不若半夏瀉心湯為妥。半夏瀉心湯，可健脾胃、化痰飲、調(diào)寒熱、啟痞結(jié)，雖不言治頭痛，然中氣健運(yùn)，升降有序。頭痛豈能獨(dú)存?擬： 半夏15g黃芩6g黃連4.5g干姜6g黨參10g炙草6g藿香10g生姜6片紅棗6枚三劑并囑節(jié)晚餐。少肥甘。二診：頭脹痛明顯減輕，胃納增加，脘脹嘔惡止，脈舌同前，守方續(xù)服三劑。 三診：頭痛止，諸癥悉減，苔仍膩，囑守方續(xù)服，苔凈藥停。半夏之用，惟心下滿及嘔吐為最多，然心下滿而煩者不用，嘔吐而渴者不用，前既言之詳矣。其治咽喉，猶有在少陰喉痛外者乎，其亦有宜用不宜用者乎？夫咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯，但咽中痛者，半夏散及湯，此少陰證也?？榷蠚?，喉中水雞聲，射干麻黃湯；火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯；婦人咽中如有炙臠者，半夏厚樸湯，此則非少陰證也。炙臠言其形，水雞言其聲，生瘡不能語言聲不出言其痛楚之狀，不利言其有所阻礙。于此可見半夏所治之喉痛，必有痰有氣阻于其間，呼吸食飲有所格閡，非如甘草湯、桔梗湯、豬膚湯，徒治喉痛者可比矣。非特其治咽喉有宜忌也，即其治眩治腸鳴亦莫不各有宜忌，如曰卒嘔吐，心下痞，膈間有水氣眩悸者，小半夏加茯苓湯，曰假令瘦人臍下有悸，吐涎沫顛眩者，五苓散，于此即可見眩因于水，乃為半夏所宜，然水在膈間，則用，水在臍下，則不用，此眩之宜忌矣。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，皆有腸鳴，皆兼下利，則知腸鳴而不下利者，非半夏所宜矣。病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰而反下之，因作痞。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。同為邪氣自外至內(nèi)，而結(jié)胸言熱入，痞不言下早，可見病發(fā)于陰者之非熱，始終不可下矣。始終不可下者，反早下之，則陰邪必自外入內(nèi)。陰邪自外入內(nèi)，其溜于下部者無論已，其竊踞于陽位者，治法舍半夏其誰與歸？是故半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆花代赭石湯，皆莫不有半夏，是半夏者，陰邪竊踞陽位之要?jiǎng)┮病?hr> 若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 第二、形成結(jié)胸證：若誤下后，見心下滿痛，按之石硬，是少陽邪熱內(nèi)陷入里，與水飲等有形實(shí)邪相結(jié)于胸膈，形成了大結(jié)胸證，證見“心下滿而鞕痛者”，則應(yīng)治以大陷胸湯。 第三、形成痞證：若誤下?lián)p傷脾胃之氣，使少陽邪熱乘機(jī)內(nèi)陷，以致脾胃不和，寒熱錯(cuò)雜，升降失常，氣機(jī)痞塞，出現(xiàn) “但滿而不痛”的心下痞證。 此之痞滿存于心下，不在胸脅，是中焦氣機(jī)痞塞，非為少陽半表半里之邪不解，故不能再用柴胡湯，可用半夏瀉心湯和中降逆以消痞。 但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！暗珴M而不痛”是心下痞的辨證眼目， 以此可與心下硬滿疼痛的結(jié)胸證相鑒別。 痞證按之濡，本重多一個(gè)“滿”，說明痞滿的程度較為嚴(yán)重，推測應(yīng)有脾氣的損傷。 由于心下痞是由寒熱錯(cuò)雜之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故當(dāng)兼見惡心、嘔吐等胃氣不降，上逆為嘔之證，及腸鳴、下利等脾氣不升，脾氣下陷之證?！督饏T要略．嘔吐噦下利病脈證治》謂： “嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，是對本條心下痞證的補(bǔ)充，也是將半夏瀉心湯列為嘔利痞的主要依據(jù)。 臨床尚可見不欲飲食，脈沉弦，舌苔厚膩淡黃等。也有用于胃脘疼痛明顯或隱隱作痛，并非絕對不痛。 瀉心，乃輸瀉心下氣機(jī)之意。 半夏瀉心湯病機(jī)：寒熱錯(cuò)雜，中焦痞塞 治法：和中降逆，開泄消痞 半夏瀉心湯方藥： 半夏半升(15g)(洗) 黃芩 干姜 人參 甘草(炙)各三兩（27g） 黃連一兩 (9g)(大棗十二枚(擘) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。 一斗為 200 ml 煎：《方言》“有汁而干謂之煎” 再煎?。耗康氖顾幮院秃?，不偏不列，利于和解。 把液汁狀的物質(zhì)加熱濃縮的過程 . 劉渡舟教授治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn) 劉渡舟教授從事中醫(yī)臨床與教學(xué)半個(gè)多世紀(jì)，上溯歧黃之道，下迨諸家之說，力倡仲景之學(xué)，博采眾長，學(xué)驗(yàn)俱豐，逐步形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和醫(yī)療風(fēng)格，于臨床各科均有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將劉老在脾胃病治療上的經(jīng)驗(yàn)簡論于后，雖不能賅盡劉老經(jīng)驗(yàn)，亦能述其大略。 1尊仲景活用五瀉心湯 慢性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)“痞證”、“胃脘痛”、“胃痞”的范疇，其臨床癥狀以胃脘脹滿為主，而《傷寒論》五瀉心湯是治療心下痞氣的主方，與慢性胃炎正相合拍。導(dǎo)師劉渡舟教授認(rèn)為：慢性胃炎的中醫(yī)治療首當(dāng)從脾胃不和入手，脾胃之氣不和，升降之機(jī)乖戾，使氣痞于心下而成心下痞。五瀉心湯中，半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方是調(diào)理脾胃陰陽的，大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯乃是針對寒熱具體情況而制訂的，雖然不能完全歸咎于脾胃的氣機(jī)升降失調(diào)，然氣機(jī)痞于心下，而使胃脘之氣不和則一。因此，仲景創(chuàng)五瀉心湯以治療心下痞證，為后世留下了寶貴的財(cái)富，為脾胃病的治療提出了系統(tǒng)的方法。劉渡舟教授從事中醫(yī)臨床50余年，對仲景之學(xué)有高深的造詣，現(xiàn)就導(dǎo)師應(yīng)用瀉心湯類方治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)論述如下。 1.1半夏瀉心湯 本方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗組成。它是治療脾胃之氣失和，心下痞滿而挾有痰飲的一種痞證，后人將其稱為痰氣痞。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。此證氣機(jī)升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故用芩、連之苦寒以降之；脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用干姜之辛熱以溫之；痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以人參、草、棗以補(bǔ)之。本方清上溫下，苦降辛開，寒熱并用，以和脾胃，為治療心下痞的主方，也是導(dǎo)師治療慢性胃炎的常用方。 1.2生姜瀉心湯 藥物組成：生姜、甘草、人參、干姜、黃芩、黃連、半夏、大棗。本方即半夏瀉心湯加生姜減干姜用量而成。治療胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，或脅下作痛，小便不利，脈沉弦，舌苔水滑。證屬脾胃虛弱，中氣不運(yùn)，飲食不化，水飲內(nèi)停而成痞。藥用生姜健胃以散水飲，佐以半夏滌痰以消痞氣；干姜溫中以祛寒氣；人參、甘草、大棗甘溫扶虛，補(bǔ)中益氣；黃芩、黃連苦寒而降，以治胃氣上逆。劉老對生姜瀉心湯的使用得心應(yīng)手，井有自己獨(dú)到的見解。劉老認(rèn)為：本方的辨證要點(diǎn)為脅下有水氣，臨床表現(xiàn)當(dāng)為脅下疼痛及腹中腸鳴。在使用本方時(shí)通常加茯苓以健脾利水。本方在治療慢性胃炎的應(yīng)用中與半夏瀉心湯有異曲同工之妙，臨床區(qū)別主要在于嘔與利的多少，以及有無腸鳴。 1.3甘草瀉心湯 藥物組成：炙甘草、黃芩、黃連、干姜、半夏、大棗。本方即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。治療心下痞硬而滿，腹中雷鳴，下利頻作，水谷不化，干嘔心煩不得安之虛氣痞。方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛；佐以大棗之甘，則扶虛之力為大；半夏辛降，和胃消痞；芩、連清其客熱；干姜溫其里寒。務(wù)使中氣健運(yùn)，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。本證由于反復(fù)誤下，脾胃氣虛較重，成痞利俱甚之證。因此，按林億所云，此方無人參，乃脫落之故，本方當(dāng)有人參為是。本方與半夏瀉心湯相比較，增加了炙甘草的用量，而藥味相同。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)互相發(fā)明，虛相明顯時(shí)，即可用半夏瀉心湯加重炙甘草用量治療，經(jīng)方之用，也當(dāng)以變?yōu)殪`。以上半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯均為治療心下痞的方劑，皆以脾胃升降夫常，寒熱錯(cuò)雜而出現(xiàn)的心下痞滿與嘔、利等證為主。三方藥物相仿，治療略同，但同中有異，其中辛開、苦降、甘調(diào)各有偏重。如半夏瀉心湯證以心下痞兼嘔為主；生姜瀉心湯證以心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴與下利為主；甘草瀉心湯證則以痞利俱甚，谷氣不化，客氣上逆，干嘔心煩不得安為主。 1.4大黃黃連瀉心湯 《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！贝藯l述證簡單，只有一脈一證。一證者，心下痞，按之濡也，說明病人只是感覺心下胃脘部位有堵悶痞塞之感，但按之卻柔軟，而無堅(jiān)硬疼痛，是屬氣痞。一脈者，就是關(guān)上浮，關(guān)脈以候脾胃，浮脈又主陽熱，今陽熱之脈，僅見于關(guān)上，說明中焦有熱，影響脾胃氣機(jī)升降，故心下痞塞不通。然未與有形之物相結(jié)，故雖痞塞而不疼痛。本證后世醫(yī)家稱之為熱痞，劉渡舟教授在火證論中叫做“火痞”，其治療當(dāng)瀉熱消痞。方中大黃苦寒，瀉熱和胃開結(jié)，黃連苦寒，清心胃之火。以麻沸湯漬之，則味輕氣薄，清熱而不瀉下，治在胃而不及腸。二藥合用，使熱去結(jié)開，則痞滿自消。 1.5附子瀉心湯 《傷寒論》第155條曰：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”本條論述熱痞兼下焦陽虛的證治。無形邪熱結(jié)于中焦，脾胃升降之機(jī)乖戾，故見心下痞滿；下焦陽虛，不能溫陽固表，故見惡寒汗出。治療當(dāng)瀉熱消痞，扶陽固表。方用大黃、黃連、黃芩苦寒瀉熱，以麻沸湯浸漬片刻，取其味薄氣輕，以清瀉上焦之邪熱，達(dá)到消痞的目的；附子久煎別煮取汁，使辛熱之藥發(fā)揮溫經(jīng)扶陽的作用。 病案舉例劉xx，女，58歲。患有慢性胃炎20余年，病情時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)常不能離開治胃藥物，飲食稍有不慎，病情就要發(fā)作，始終無怯根治。近來病情又加重，心下痞滿，噯氣頻作，嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏，日行3－4次，腸鳴漉漉，飲食少思，左脅下空痛不舒。望其人體質(zhì)肥胖，面部虛浮，色青黃不澤。胃脘處按之柔軟不痛，胃中有振水聲。舌苔水滑，脈滑無力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。尊仲景之法以生姜瀉心湯散水消痞，加茯苓健脾利水。生姜20克、干姜4克、黃連6克、黃芩6克、黨參10克、半夏15克、炙甘草10克、大棗12枚、茯苓30克。此方連服7劑，痞消胃開，大便成形，脅痛腸鳴均輕。后依法調(diào)理3個(gè)月有余，飲食二便均至正常，體力如常，復(fù)查胃鏡，病灶基本消夫，病獲痊愈。 2效東垣擅調(diào)脾胃升降 李東垣，受業(yè)名門，在用汗、吐、下等常法治療乏效時(shí)，宗元素“養(yǎng)胃氣”的家法，以飲食勞倦內(nèi)傷立論，從脾胃施治，竟獲卓效。他在傳統(tǒng)的傷寒外感學(xué)說的基礎(chǔ)上，發(fā)展了內(nèi)傷學(xué)說，著《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》等書，其臨證施治，特別強(qiáng)調(diào)脾胃的作用，遣方用藥也多歸于脾胃，崇脾補(bǔ)土，自成一家，被后人稱之為“補(bǔ)土派”。他把物質(zhì)在體內(nèi)的主要運(yùn)動(dòng)形式--升降，緊密地落實(shí)到脾胃的功能特點(diǎn)上，在升清與降濁這一對矛盾的運(yùn)動(dòng)過程中，認(rèn)為升清是矛盾的主要方面。臨床強(qiáng)調(diào)升發(fā)脾胃之氣的重要性，創(chuàng)制了不少以升陽益氣為主的方劑，擅長用升麻、柴胡、葛根、黃芪等升提之品，成為補(bǔ)土派的顯著特色之一。東垣之后，其脾胃學(xué)說不斷得到充實(shí)與發(fā)展，中醫(yī)對于脾胃病的認(rèn)識(shí)和治法日臻成熟，后人用“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”之說，確立了李東垣及其脾胃學(xué)說在中醫(yī)學(xué)史上的地位。導(dǎo)師劉渡舟教授認(rèn)為，仲景治病，擅調(diào)樞機(jī)開合，其論為“開合樞”，即太陽為開，陽明為合，少陽為樞。東垣治病，擅調(diào)氣機(jī)升降，倡導(dǎo)“升清陽，降濁陰”，臨床喜用風(fēng)藥升脾胃之陽氣而達(dá)到降濁陰的目的。劉老對東垣的脾胃學(xué)說，推崇備至，臨床治療慢性胃炎喜用東垣之法，其常用之方為補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯。 2.1補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯 本方為東垣《脾胃論》第一方，出自《脾胃論·脾胃勝衰論》：柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術(shù)、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、生石膏。治療各種內(nèi)傷疾病，元?dú)庀陆挡簧?，陰火乘機(jī)困擾脾胃所致的脾胃清陽不得上升，濕熱困阻中焦，熱多濕少的癥狀。如倦怠懶食，身重而痛，口苦舌干，肌肉消瘦等。本方以柴胡為主，份量獨(dú)重，配以升麻、羌活以升舉脾胃之陽氣；輔以人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益脾胃；蒼術(shù)滲濕健脾；黃芩、黃連、生石膏清瀉陰火。 2.2升陽益胃湯 本方出自《脾胃論·肺之脾胃虛論》，由羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、白芍、半夏、黃連、澤瀉、陳皮組成。治療氣虛、濕多、熱少的內(nèi)傷病。證見怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見灑淅惡寒等肺病癥狀。其病機(jī)為濕邪內(nèi)阻，脾胃虛弱，土不生金，脾胃與肺共同為病。治當(dāng)升陽以燥濕，藥用柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活，風(fēng)過則干也；白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮益胃以化濕，濕去則陽氣升發(fā)；澤瀉引導(dǎo)濕熱從下而解；黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)脾胃之虛，并益肺氣；黃連以清余熱；芍藥和營，收肺氣之散，并節(jié)制風(fēng)藥的辛燥作用。二方的區(qū)別在于濕熱的輕重和是否兼有肺系癥狀。 病案舉例董xx，女，37歲。十余年前就發(fā)現(xiàn)有慢性胃炎，一直間斷服藥治療，病情時(shí)好時(shí)壞。近半年來病情似有惡化，飲食漸減，周身乏力，大便稀溏，日行2次，惡寒怕風(fēng)，稍有不慎，即患感冒，胃鏡示慢性淺表-萎縮性胃炎。已服中西藥物數(shù)月而無效，特求劉教授用心調(diào)理。視其舌淡而苔白膩，切其脈則濡細(xì)無力。辨為久病損傷脾胃，脾之陽氣不升，胃之濁陰不降，濕熱阻于中焦，脾胃化源不足，土不生金，則肺氣也虛，乃脾胃與肺共同為病。治當(dāng)升舉脾胃之陽氣為主，輔以健脾化濕。方用升陽益胃湯：羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)各4克，紅人參6克，白術(shù)12克，茯苓30克，炙甘草10克，黃芪20克，白芍12克，半夏16克，黃連3克，澤瀉10克，陳皮8克。服藥7劑，納增便減，周身輕松。又服7劑，諸證若失。細(xì)心調(diào)理兩月有余，胃鏡復(fù)查只有部分淺表病灶存在，自覺飲食體力如常人，數(shù)年之苦，終于痊愈。 3法天士甘寒濡養(yǎng)胃陰 東垣之后，脾胃學(xué)說業(yè)已形成，至清代開始認(rèn)識(shí)到了胃病治療證有缺陷，即如華岫云在批注葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃目》中指出的“詳于治脾而略于治胃”。對胃府研究確有殊功，糾正了“略胃”傾向者，莫過于清代溫病大師葉天士，其最大的貢獻(xiàn)在于提出了“滋養(yǎng)胃陰”的治法。葉天士首先繼承了李東垣治脾的思想，但他井不墨守成規(guī)，認(rèn)為“脾陽不虧，胃有燥火”就不能用治脾之藥籠統(tǒng)治胃，而必須滋胃陰，降胃氣，以潤通為補(bǔ)。臨床常用藥物如麥冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗漿等甘涼濡潤之品，使胃津復(fù)來，胃氣自然下行而病愈。他歸納的“納食主胃，運(yùn)化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和；太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰始安；脾喜剛燥，胃喜柔潤”則把脾胃分治的理論，敘述得條分縷析，正如華岫云評價(jià)“此種議論，實(shí)超出千古”。導(dǎo)師劉渡舟教授把東垣理論與葉氏學(xué)說定名為南北兩派，認(rèn)為北方之人，體格強(qiáng)壯，北方氣候，偏于寒冷，故北派治病，用藥辛香燥烈，溫藥取效；而南方之人，體質(zhì)柔弱，南方氣候，偏于溫?zé)?，故南派治病，用藥甘酸濡潤，涼藥見功。劉老在臨床上喜用經(jīng)方治療慢性胃炎，次則效法東垣調(diào)理脾胃升降，然若患燥熱之證，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌膚發(fā)熱，便不通爽，九竅不和者，則屬于胃陰不足，此則不宜芪、術(shù)、升、柴等藥，而當(dāng)用降胃之法。但所謂胃宜降則和，卻不宜辛開苦降或苦寒下奪以損胃氣，而宜甘平或甘涼濡潤之法以養(yǎng)胃陰，這樣津液來復(fù)，通降目的可達(dá)，此時(shí)則當(dāng)用天士養(yǎng)胃陰之法。劉老在治療慢性胃炎時(shí)，只要辨證屬于胃陰虛證，多以此方為基礎(chǔ)方，隨證加減應(yīng)用，常能取得較好療效。 病案舉例鐘xx，女，68歲?；悸晕秆锥嗄?，近來病情漸重，心下痞滿隱痛，納呆，口干咽燥，渴不欲飲，且飲水不解，大便數(shù)日一行，干如羊屎，舌紅少津而有裂紋，無苔，脈細(xì)數(shù)。綜觀脈證，一派陰虛之象，遂處以養(yǎng)胃之方：麥冬20克，玉竹30克，生扁豆15克，生甘草10克，沙參12克，桑葉6克，玫瑰花2克，白梅花2克。連服14劑，諸證始見好轉(zhuǎn)，舌上生苔，原方不變，續(xù)服3個(gè)月有余，病情方愈。劉老治療陰虛胃痛，常在大量滋陰藥物的基礎(chǔ)上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋陰藥膩胃。此二藥并有治療肝胃氣痛的作用，且“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯，而絕無辛溫剛燥之弊”（《本草正義》），對于慢性胃炎之陰虛者，實(shí)有一舉兩得之妙。 4創(chuàng)新意首倡“古今接軌” 對于慢性胃炎的治療，劉老除繼承古人經(jīng)驗(yàn)外，自己在50余年的臨床實(shí)踐中，也創(chuàng)造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接軌方”的運(yùn)用。所謂“古今接軌方”，是指經(jīng)方與后世方聯(lián)合應(yīng)用。劉老治療胃病，首重飲食因素，故接軌之方，常以平胃散為基礎(chǔ)方，合用不同的經(jīng)方，臨床輒獲佳效。與平胃散經(jīng)常接軌的古方有小柴胡湯和大黃黃連瀉心湯，與小柴胡湯合用叫做柴平煎，臨床用于肝郁濕盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方針對飲食、情志、濕熱三大病因，其中的參、草、棗能補(bǔ)益脾胃之虛，對于慢性胃炎，只要不是明顯的胃陰虛證，皆可應(yīng)用。因此，本方是劉老臨床治療慢性胃炎最常用的方劑之一。本方運(yùn)用的辨證要點(diǎn)是胃痛連脅，舌苔白膩，脈弦。 病案舉例沈xx，男，48歲，患慢性胃炎多年。其人體肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后胃痞，時(shí)嘔酸苦，胸脅苦滿。切其脈弦，視其舌苔白膩而厚。通過脈證分析，辨為肝郁胃濕，中焦氣機(jī)受阻所致。方用柴平煎：蒼術(shù)10克，厚樸16克，陳皮12克，半夏15克，生姜10克，炙甘草3克，黨參6克，黃芩10克，柴胡12克，大棗5枚。此方服至7劑，則病減大半。囑其“少葷多素，遇事不怒”，繼續(xù)服藥，將息而瘳。 平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌治療慢性胃炎脾胃濕熱證型者有立桿見影之效，方用平胃散和胃化濕，大黃黃連瀉熱消痞，二方合用，濕化熱清則痞消病愈。某人患胃病，脘中痞悶，泛酸涌苦，胃中嘈雜，燒心作痛，舌紅而苔白膩，脈濡數(shù)，多方治療不愈，特邀劉渡舟教授會(huì)診，切脈視舌，辨為濕濁生熱之證。乃用平胃散加黃連10克，大黃2克，服至7劑則酸水不泛，嘈雜與燒心皆愈。 半夏瀉心湯方證特征 中國中醫(yī)藥報(bào) 2009年12月23日 □ 熊興江 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 半夏瀉心湯是治療消化系統(tǒng)疾病的一首經(jīng)典高效方。原文主治寒熱錯(cuò)雜的痞證，即“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。其中“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“ 腸鳴”是本方方證識(shí)別的關(guān)鍵。筆者運(yùn)用本方治療口腔潰瘍、急慢性胃炎、慢性胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎等均取得較好的療效。 本方在《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中原文主治小柴胡湯證誤下?lián)p傷中陽之后出現(xiàn)“但滿而不痛”的痞證，病位由脅下轉(zhuǎn)為心下，故方中不用柴胡，而用黃連，此即小柴胡湯去柴胡、生姜，加干姜、黃連。一般認(rèn)為脾胃虛弱、寒熱互結(jié)心下是本方證的病機(jī)，但這種病機(jī)概括高度抽象，即使定位定性在具體臟腑，即膽熱胃寒、肝旺脾虛、脾失升清、胃失降濁，也還不能讓初學(xué)者充分把握本方方證，因此必須細(xì)化到具體癥狀體征的識(shí)別上。根據(jù)筆者臨證體悟，“寒”的病機(jī)主要表現(xiàn)在患者不能飲冷食涼，食后則不舒，或痞脹或下利，即如《類聚方廣義》所言“……及飲食湯藥下腹，每漉漉有聲而轉(zhuǎn)泄者，可選用以下三方（筆者注：即本方、甘草瀉心湯和生姜瀉心湯）”；“熱”的病機(jī)主要體現(xiàn)在患者不能進(jìn)食辛辣，食后則胃中有燒灼感、嘈雜感，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩等；“中虛”的病機(jī)主要體現(xiàn)在因長期胃中不適、脾胃運(yùn)化乏源而出現(xiàn)的食欲不振、乏力、脈弱等。 從藥證上分析，本方證當(dāng)有構(gòu)成本方七味藥的藥證支持。半夏可以散水毒，“主治痰飲、嘔吐也，旁治心痛、逆滿、咽中痛、咳悸、腹中雷鳴”（吉益東洞《藥征》，下同），因此容易刷牙惡心，或者食后惡心呃逆（即“嘔”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止嘔，“主治結(jié)滯水毒也，旁治嘔吐、嗽、下利、厥冷、煩躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能飲冷，食后或嘔吐，或胃中脹滿，大便偏稀屬寒者（即“腸鳴”），是使用干姜的指征；黃連可以瀉熱除痞健胃，黃煌《張仲景50味藥證》謂其主治“心中煩，兼治心下痞、下利”，因此“心下痞、心煩、下利”是使用黃連的指征；黃芩清熱除痞，“主治心下痞也，旁治胸脅滿、嘔吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黃芩的指征；人參可以振奮胃腸機(jī)能，“主治心下痞堅(jiān)、痞硬、支結(jié)也，旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸”，因此嘔吐、瀉下之后的體液丟失，心下痞硬是使用人參的指征；大棗配甘草主治動(dòng)悸、臟躁，配生姜主治嘔吐、咳逆，因此攣急疼痛不適感覺是使用大棗的指征；胃中不適導(dǎo)致的煩躁是使用甘草的指征。 值得注意的是，經(jīng)方藥物配伍及藥量配比十分嚴(yán)謹(jǐn)，方藥與癥狀體征之間嚴(yán)格契合對應(yīng)，有是證則用是方，無是證則去是藥，癥狀一旦變化，方藥也隨之改變。若患者主訴心下痞而兼見平素大便干結(jié)，則患者很有可能就不是半夏瀉心湯方證，因?yàn)榉街懈山?、黃連有導(dǎo)致大便變干的功效。 另外，筆者在臨床上反復(fù)體會(huì)本方藥物劑量特點(diǎn)，屢屢發(fā)現(xiàn)方中干姜與黃連的配伍比例一旦有偏差，則病情必定加重。因此，兩者的配伍比例是本方能否取效的關(guān)鍵。由此可見，劑量是臨證處方的一個(gè)重要因素，不容大意錯(cuò)過。一種劑量對應(yīng)一種藥證（方證），這就是方證對應(yīng)內(nèi)涵中的“量證”特征，類似于藥理學(xué)中的量效關(guān)系。 案一：丁某，男，46歲。2008年2月11日前來就診。 主訴：胃脘脹滿隱痛反復(fù)發(fā)作4年余。患者4年前出現(xiàn)胃脘部脹滿隱痛不適，2005年3月曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，作胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”，并行根除Hp三聯(lián)療法和抑酸治療，但癥狀仍有反復(fù)?？滔拢鹤杂X胃脘脹滿不適，時(shí)有隱痛，進(jìn)食辛辣及冷食后諸癥加重，飯后即自覺胃中隱痛，但能忍受，一直在服奧美拉唑；晨起刷牙惡心，睡眠尚可，大便容易偏稀，氣味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌邊尖紅，苔薄膩，黃白相間，脈沉。中醫(yī)診斷：痞證、胃痛；西醫(yī)診斷：慢性胃潰瘍。囑咐患者停服奧美拉唑，擬半夏瀉心湯原方。處方：制半夏10g，黃連6g，干姜6g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草10g，小紅棗5枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次溫服。 二診（2008年2月15日）：患者神情喜悅，服藥期間未服西藥，藥后即自覺諸癥明顯減輕，脹痛再未作，但是新增大便時(shí)有后重感，質(zhì)地變稀溏，氣味不重。查：舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡白，苔轉(zhuǎn)薄白，脈沉。處方：原方黃連減至3g，干姜增至9g，三服。 三診（2008年2月17日）：患者服藥兩劑即來訴說藥后燒心大作，停藥后略有緩解，不得不自行加服奧克抑酸。查：舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔轉(zhuǎn)薄黃膩，脈沉弦。處方：原方黃連改為8g，干姜改為4g，三服。 藥后諸癥再次消失，后囑咐患者復(fù)發(fā)時(shí)即連服本方三劑。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，無任何主觀不適。 按：回顧患者的治療過程可知，本案是一例典型的半夏瀉心湯證。初診方證合拍，效如桴鼓。但是二診因?yàn)橐姷交颊呱噘|(zhì)轉(zhuǎn)淡白，復(fù)有大便變稀，后重感，認(rèn)為根據(jù)張仲景的用藥范例，下利屬于寒者是干姜證，故減黃連劑量，重用干姜止利。藥后病情加重，熱象復(fù)顯，說明方證不對應(yīng)，再次調(diào)整干姜與黃連的比例而收效。后來筆者悟到，此人初診時(shí)，熱象明顯，黃連藥量理應(yīng)多于干姜。再次印證了把握劑量與方證對應(yīng)關(guān)系的重要性。認(rèn)準(zhǔn)方證，當(dāng)果敢施治，且用之得當(dāng)，中藥止酸療效不亞于奧美拉唑。 案二：唐某，男，35歲。2009年1月21日就診。 主訴：惡心、腹脹半年?；颊甙肽昵耙蝻嬀七^量后出現(xiàn)惡心、腹脹，于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HbsAg）陽性，乙肝e抗體（Anti-Hbe）陽性，乙肝核心杭體（Anti-HBc）陽性，確診為“乙型肝炎”，四處訪求中西醫(yī)診治罔效，現(xiàn)服用甘利欣、水飛薊賓膠囊等保肝、降轉(zhuǎn)氨酶西藥。患者既往體質(zhì)較差，性格內(nèi)向，心情偏于抑郁?？滔掳Y見：口干，口苦，胃口差，惡心，不欲飲食；腹脹，按之稍舒，進(jìn)食及飲酒后加重，進(jìn)食油膩及情緒激動(dòng)后腹瀉。查：面色晦黯，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；中醫(yī)診斷：腹脹，證屬肝郁乘脾，脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。擬半夏瀉心湯原方，處方：制半夏10g，黃連6g，干姜6g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草10g，小紅棗5枚。三服，水煎服，一次煎透，分兩次溫服。三服藥后患者自訴諸癥均減，胃口開，腹脹消失，大便正常，再守原方調(diào)理而安。目前患者病情穩(wěn)定，仍在隨訪之中。 按：本案也是一典型的半夏瀉心湯證，在上為惡心，在中為腹脹，在下則有腹瀉，究其病機(jī)則為寒熱互結(jié)，中焦氣機(jī)升降失司，痞脹不通。本案不僅選方契合病機(jī)，其用藥也絲絲入扣，如矢中的。另外，慢性肝炎的腹脹除最常見的本方方證之外，尚有厚樸生姜半夏甘草人參湯證、大柴胡湯證、小陷胸湯證、附子理中湯證、六君子湯證等，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)詳加審查仔細(xì)鑒別。 |
|
|
