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慢性胃炎是在多種致病因素作用下而引起的胃黏膜反復(fù)慢性炎癥。臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性上腹或中上腹部疼痛，伴胃脘嘈雜，胃腹痞滿、惡心、噯氣、食欲不振等癥狀，且病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，給臨床治療帶來一定的困難。 半夏瀉心湯加味：姜半夏、黃連、黃芩、旋覆花(包煎)各12g，黨參、玄胡、川楝子、海螵蛸、代赭石各15g，干姜5g，吳茱萸6g，煅瓦楞子20g,大棗5枚，炙甘草10g，參三七粉6g(沖服)，以上藥加水1000ml，浸泡30min后煎取500ml(水沸后文火煎藥30min)，再加水500ml，煎取250ml。兩煎混合，每次溫服250ml，每日3次，飯前30min口服，并同時(shí)沖服參三七粉2g。連續(xù)服用15天，基本辨證論治，15天為1個(gè)療程。 患者，男，47歲，2005年3月25日初診?；颊咦允?個(gè)月前因飲食不慎而出現(xiàn)上腹部滿悶不舒，時(shí)有疼痛，腹脹以食后為甚，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所治療1周后，腹脹疼痛雖有減輕，但飲食稍有不慎，胃脘脫即感悶脹疼痛、灼熱。近1周來，又出現(xiàn)嘈雜吞酸、噯氣，時(shí)有呃逆，遂來本院就診。診見：精神萎靡，懶言乏力，胃脘痞悶不舒且隱痛，嘈雜吞酸、時(shí)有呃逆，舌質(zhì)淡，苔白膩中間微黃，脈弦細(xì)。X線鋇餐檢查提示胃黏膜紊亂，十二指腸瘀滯。胃鏡檢查提示胃竇部充血水腫有滲出，膽汁反流。診為胃脘痛(膽汁反流性胃炎)。囑按上方服用1周后，疼痛滿悶消失，嘈雜吞酸及呃逆等癥狀明顯減輕。續(xù)服上方1周，癥狀全部消失，X線及胃鏡檢查未出現(xiàn)異常改變，2005年5月隨診，未見復(fù)發(fā)，病情告愈。 慢性胃炎是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率在各種胃病中居首位，西醫(yī)目前尚無特效藥物治療，中藥治療效果顯著。本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)胃脘痛和痞癥的范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生，多因于外邪內(nèi)陷，或內(nèi)傷飲食情志，或臟腑功能失調(diào)，終致胃氣不和，氣機(jī)郁滯、胃失濡養(yǎng)。其病部位在胃，常涉及肝脾兩臟。病機(jī)病理以虛實(shí)夾雜，寒熱交織居多，且“久病入絡(luò)”易形成胃絡(luò)瘀阻，故治療用藥寒熱并投，補(bǔ)瀉兼施，理氣和胃，消痞散結(jié)，筆者根據(jù)這一思路而選用半夏瀉心湯為主合旋覆代赭石湯、左金丸、金鈴子散加減組方。方中半夏瀉心湯辛開苦降，可平調(diào)寒熱，補(bǔ)虛瀉實(shí)，散結(jié)除痞，旨使中焦氣機(jī)升降有序，輔旋覆代赭石湯降逆止嘔、益氣和胃;左金丸清肝瀉木，降逆止嘔;金鈴子散、參三七粉肝胃兩調(diào)，化瘀通絡(luò)，行氣止痛，加入海螵蛸，煅瓦楞子，意在制酸止嘈。諸藥合用與病機(jī)合宜，故長(zhǎng)期觀察，收效滿意。在治療過程中，筆者尚體會(huì)到，對(duì)慢性胃炎患者要特別重視情志與飲食方面的調(diào)節(jié)，切忌憂思惱怒、暴飲暴食或饑飽無常，飲食以少食多餐，清淡易消化為原則，投治時(shí)間宜早，服藥時(shí)間宜長(zhǎng)，這些措施可減輕胃痛和減少胃痛發(fā)作，從而達(dá)到預(yù)防本病發(fā)生而使療效提高的目的。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性胃炎其實(shí)質(zhì)是胃黏膜上皮反復(fù)損害后，由于黏膜特異的再生能力，以致黏膜慢性改變，最終導(dǎo)致不可逆的胃腺體的萎縮，甚至消失。此時(shí)胃小凹處上皮常發(fā)生增生。中度以上的不典型增生被認(rèn)為是癌前病變，所以早期認(rèn)識(shí)治療慢性胃炎，對(duì)于防止胃黏膜萎縮，甚至胃癌均有重要臨床意義。 王某某，男，72歲。2000年1月19日初診。呃逆5個(gè)月，遇冷加重1個(gè)月。曾用針灸，口服中藥及西藥解痙攣藥治療，效果不顯?；颊呷赃缆暡煌＃荒苓M(jìn)半流質(zhì)食物，夜不寢，服安定也只能稍睡片刻，伴神疲，眩暈，胃脘痞滿連胸脅，大便溏而不爽，鼻黏膜暗紅，鼻甲腫大，咽喉后壁“污紅”，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑細(xì)。有嗜酒、吸煙史。心率整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺未聞及雜音，腹軟，未捫及包塊，肝脾未觸及。上消化道鋇餐透視結(jié)果：胃竇炎。中醫(yī)診斷：呃逆。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，遏阻氣機(jī)，升降乖戾，逆而為呃。治療：1.戒煙酒；2.半夏瀉心湯加減，辛開苦降，鎮(zhèn)肝宣肺止呃。處方：半夏、黨參、代赭石、丹參、石菖蒲、茯苓各15克，干姜、黃芩、黃連、枇杷葉、竹茹、厚樸、枳實(shí)、遠(yuǎn)志各10克，甘草6克。4劑，日1劑，水煎2次頻頻服。 1月22日二診：一劑藥后呃逆好轉(zhuǎn)，4劑服完呃止，余癥好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔白膩，前方去旋覆花、代赭石、竹茹，加生姜、大棗繼服6劑。 1月30日三診：自覺癥狀基本消失，舌暗紅苔薄白膩，予香砂養(yǎng)胃丸、復(fù)方丹參片和黃連素善后。 呃逆主要由飲食不節(jié)、情志失和或久病重病之因，引起寒氣凝結(jié)或氣郁痰阻及氣血虧虛等。膈居肺胃之間，肺胃失于宣降，胃氣上沖動(dòng)膈出喉為呃。該患者年過七旬，精氣虧虛，陽氣不充，又兼呃逆遇冷更重，容易誤為寒氣凝結(jié)。但是四診合參，系臟腑俱虛，嗜酒吸煙，蘊(yùn)濕化熱，灼津成痰，壅遏陽氣，幹旋相悖而諸癥現(xiàn)矣。證屬寒熱互結(jié)，虛實(shí)夾雜，升降失調(diào)，故用辛苦降法以治本，合鎮(zhèn)肝宣肺以緩急取效。 李某，男，27歲。2011年7月25日來診。因“雙下肢浮腫2月余”入院，既往外院明確診斷“腎病綜合征（腎小球微小病變）”，已予激素及免疫抑制劑規(guī)律治療等，效果不顯，現(xiàn)癥見：雙下肢浮腫，以踝關(guān)節(jié)以下為甚，腰酸乏力，偶有咳嗽，無痰，腹脹納呆，尿少色黃，尿量約每天400mL，解黃色稀溏便，日行3～5次，夜寐欠佳，夜寐時(shí)，口吐清水痰涎頗多，約每夜300mL。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬寒熱互結(jié)，中焦氣機(jī)升降失司，痞脹不通。治以寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)，健脾滲濕。予半夏瀉心湯加減，處方：法半夏10克，黃連3克，黃芩10克，干姜6克，甘草10克，生姜10克，黨參15克，砂仁（打）6克，丹皮10克，茯苓15克，益智仁10克，瞿麥15克，紫蘇葉15克，蟬蛻10克。3劑，濃煎至50mL，日1劑。 藥畢，隔日夜寐時(shí)咳吐清涎已不明顯，大便較前改善，便溏次數(shù)減少。 按：《金匱要略》說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”《傷寒論》說：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！鄙蠂I、中痞、下便溏，病變?cè)谡麄€(gè)胃腸道?；颊呔貌p傷中陽，少陽邪熱乘虛內(nèi)陷，以致寒熱錯(cuò)雜，而成心下痞。嘔吐是本方證的主要特征，該患者則見夜間吐清涎甚多。正所謂“上焦有寒，其口多涎”，濕熱迫于下焦，則見解黃色稀溏便，小便量少色黃。半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，調(diào)和腸胃，辛開苦降，干姜溫中陽以運(yùn)脾，半夏合生姜取其和胃降逆，宣散水氣之功而消痞滿，芩連苦寒以降濁；加用入脾胃經(jīng)之砂仁，其善芳化中焦之濕濁、溫理脾胃之滯氣，配合紫蘇葉之芳香氣烈，共奏行氣寬中，和胃止嘔之功；丹皮清泄虛熱；茯苓利水滲濕；瞿麥苦寒降泄清火導(dǎo)熱下行而利尿；益智仁善溫脾胃而兼收澀之性，為溫脾止瀉攝唾之常用藥；蟬蛻疏風(fēng)宣肺利尿。諸藥合用，共奏寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)，健脾滲濕之功，故收效甚捷。 五瀉心湯出自仲景《傷寒論·太陽篇》，用以治療太陽病誤下變證的五種痞證。痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀，不僅可見于傷寒誤下邪陷，亦可見于內(nèi)科雜病、溫?zé)岵〉取Ｖ倬拔鍨a心湯，首創(chuàng)辛開苦降、寒溫并用的治療大法。五瀉心湯既有病因病機(jī)側(cè)重點(diǎn)的不同，又有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之異，但脾胃氣機(jī)升降失調(diào)是其共同特點(diǎn)，故調(diào)理脾胃氣機(jī)升降是治療痞證的關(guān)鍵所在。 半夏瀉心湯 出自宋本《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”此為柴胡證誤下后脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。半夏瀉心湯為小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜。本方以半夏為君，配干姜辛開溫散，降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒降瀉，人參、大棗、甘草健脾和胃，辛開苦降，共起降逆開結(jié)，和中瀉熱消痞之功。 生姜瀉心湯 出自宋本《傷寒論》154條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！北痉郊窗胂臑a心湯減干姜之量(由三兩減到一兩)加生姜四兩而成，主治胃虛水飲食滯之痞證。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止嘔；干姜溫中化水；黃芩、黃連泄熱消痞；人參、大棗、甘草補(bǔ)中益氣，共奏和胃散水消痞之功。 甘草瀉心湯 出自宋本《傷寒論》158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。”甘草瀉心湯即半夏瀉心湯重加炙甘草(由三兩增至四兩)而成，主治再次誤下，脾胃重虛之痞。 大黃黃連瀉心湯 出自宋本《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！北痉街髦侮P(guān)脈浮之熱痞證。其脈浮非表證，乃邪熱壅聚中焦之候。藥用大黃瀉營(yíng)分之熱，黃芩、黃連瀉氣分之熱，共奏清熱消痞之功。 附子瀉心湯 出自宋本《傷寒論》155條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！痹摲街髦纹Χ鴱?fù)惡寒汗出之陽虛痞證，方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱消痞，附子辛熱溫經(jīng)回陽，諸藥共奏扶陽泄熱消痞之功。 由此看來，半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)夾濕之痞；大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯治邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞。五方同中有異，只要謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，選用得當(dāng)，均有良好療效。 半夏瀉心湯出于《傷寒論》。原文：“但滿而不痛，此為痞，半夏瀉心湯主之?！庇衷疲骸皣I而腸鳴，心下痞者用半夏瀉心湯。”方由人參，半夏，干姜，生姜，黃芩，黃連，甘草，大棗組成，筆者用其治療嘔吐，效果良好。 葉某，男，83歲。暮食晨吐1周，當(dāng)?shù)刂委煙o效，后診斷為胃癌，行胃癌切除術(shù)后嘔吐更頻繁，觀其精神憔悴，骨瘦如柴，說話低沉無力，舌紅干，苔薄膩，脈虛沉細(xì)數(shù)，此乃氣陰虛竭、陰陽欲脫，生命危在旦夕，而胃氣還是上逆不降，故急擬加減半夏瀉心湯先止嘔吐，以挫其胃氣上逆之勢(shì)。 處方：曬參10克，生姜3片，姜半夏10克，黃連6克，甘草10克，大棗5枚，茯苓10克，蘇梗10克，陳皮5克，淡竹茹10克，旋覆花10克，代赭石30克。 服完第1劑時(shí)，當(dāng)夜就立竿見影，嘔吐減輕；服完5劑后，頑固性嘔吐完全治愈。繼則調(diào)理脾胃，先后服藥100劑，隨訪兩年，沒有發(fā)生過類似的嘔吐。 方中生姜為嘔家圣藥，生姜炒黃連治嘔吐前人已有經(jīng)驗(yàn)。黃連清中焦之熱，生姜性溫可解半夏之毒，功能各有不同。嘔吐乃胃氣上逆有升無降，再加旋覆花、代赭石、茯苓、陳皮、淡竹茹、蘇梗以降逆。本方有補(bǔ)有瀉，寒溫并用，辛開苦降，調(diào)中和胃。本方治療嘔吐，無論哪種胃病，包括胃癌及妊娠嘔吐，均有明顯效果。 組成：半夏12克 黃芩12克 川連5克 干姜3克 黨參15克 白芍15克 甘草5克 制軍10克 鐵樹葉15克 蛇舌草30克 象貝12克 枳殼12克 炒谷麥芽各30克 功能：辛開苦泄 舒暢氣機(jī) 調(diào)和胃腸 主治：幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃炎，慢性萎縮性胃炎與胃癌前病變，膽汁返流性胃炎，反流性食管炎，肝膽疾病，功能性消化不良，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，慢性結(jié)腸炎，上消化道出血． 主癥特點(diǎn)：脘腹脹痛，苔黃，脈弦． 用法：水煎取汁300mL，分早晚餐后半小時(shí)服，三個(gè)月為一療程． 方解：半夏瀉心湯源自《傷寒論》，主在治療心下＂痞＂滿．筆者在原方的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了抗菌和胃之品，在臨床上可不必局限于＂痞＂,見胃脘脹悶，嘈雜，隱痛，大便或秘或溏而不暢，苔黃膩等都可用新半夏瀉心湯，關(guān)鍵是辨準(zhǔn)病機(jī)．方中半夏、干姜辛開散結(jié)；黃連、黃芩瀉熱降逆，與半夏干姜之辛溫共奏辛升苦降之效；黨參、白芍、甘草健脾益氣，使脾氣得升，運(yùn)化得?。昏F樹葉、蛇舌草殺幽門螺桿菌，提高細(xì)胞免疫功能；象貝、枳殼、炒谷麥芽養(yǎng)胃護(hù)胃。研究表明，半夏瀉心湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用，能顯著促進(jìn)胃排空和提高血漿胃動(dòng)素水平，促進(jìn)粘膜再生修復(fù)，促進(jìn)萎縮腺體再生，逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及異型增生，該方能抑制潰瘍部壞死，促進(jìn)潰瘍?cè)钊庋拷M織再生，促進(jìn)潰瘍愈合，特別是對(duì)幽門螺桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用，加減治療功能性消化不良取得良效，對(duì)非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、胃下垂、上消化道出血以及腫瘤化療后的輔助治療等都取得滿意療效。 典型病例：任**,女48歲,胃脘脹痛反復(fù)５年伴消瘦乏力，2002年10月胃鏡診斷：淺表－萎縮性胃炎，病理診斷：（胃竇）粘膜腺重度慢性萎縮性胃炎，重度腸化．HP(+++)．來診時(shí)見面色萎黃，形體偏瘦，每于餐后即覺胃脘部脹悶隱痛伴噯氣，胃口差，大便干燥，二日一行．苔薄黃根稍膩質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)．舌下脈絡(luò)色暗．服藥三個(gè)月后，自覺癥狀消失，體重增加４公斤．于２００５年４月胃鏡復(fù)查：慢性淺表性胃炎，病理診斷：（胃竇）粘膜腺慢性淺表性胃炎,HP(－）． 備注：首次服藥，個(gè)別患者可出現(xiàn)腸鳴腹痛大便略增，一般數(shù)天即可消失，不必停藥。 夏某某，女，55歲，2009年10月18日初診，胃脹痛2年，復(fù)發(fā)一周。 初診：患者于2年前胃脹痛，被診斷為胃潰瘍，曾服用西藥后緩解，此后反復(fù)發(fā)作，后又服用附子理中丸等成藥和湯劑，效果不佳。 二診：胃脹痛，偶有嘈雜泛酸，饑飽皆不適，喜溫，腰困，小腹脹，咽干，頭昏悶，鼻干，眠欠佳，便不調(diào)（不實(shí)），舌淡暗苔白，脈細(xì)弦緩。有高血壓病史2～3年，數(shù)年前行子宮全切除術(shù)。辨證為寒熱錯(cuò)雜痞證，屬半夏瀉心湯方證。 處方：姜半夏9g，干姜6g，黃芩12g，黃連3g，黨參6g，陳皮9g，烏藥9g，炙甘草3g。水煎服，日1劑，早晚分服。 二診（2009年10月24日）諸癥皆大減，稍進(jìn)食油膩輕微疼痛，而后高建忠告之可繼續(xù)服用7劑，注意飲食清淡，7劑服完告之，諸癥皆消。 按：臨床上對(duì)于消化性潰瘍，不應(yīng)單純側(cè)重于局部病變，應(yīng)特別著眼于整體病情，應(yīng)按仲景的“隨證治之”的原則。脾胃為人體升降之樞，氣機(jī)升降失常，邪氣阻滯，氣機(jī)不利，升降失度而病矣，臟腑功能失調(diào)也即氣機(jī)升降失度，臨證重在調(diào)其升降，復(fù)其功能為治本之法。且臨床上病單純的寒，單純的熱，都好治，然寒熱錯(cuò)雜之邪，也有寒也有熱則不好治，治寒還有熱，治熱還有寒，如果不學(xué)瀉心湯的方義，沒有理論指導(dǎo)，在臨床上治這種病就難治，也有點(diǎn)效但總不徹底。 半夏瀉心湯源自《傷寒雜病論》，其寒熱并用，補(bǔ)瀉皆使，配伍十分巧妙，半夏瀉心湯在《傷寒論》、《金匱要略》中各出現(xiàn)一次，《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡證具，而以他藥下之······但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?hr> 《金匱要略》中論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯的主證，一個(gè)是嘔，心下痞；一個(gè)是大便不調(diào)，臨床上也可不見腹瀉，脾氣不升，會(huì)出現(xiàn)大便不調(diào)；胃氣不降就有點(diǎn)嘔吐，同時(shí)心下痞。黃芩、黃連降胃氣上逆；干姜、半夏辛藥，能夠散脾氣之寒，再加上甘溫藥，黨參、甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和脾胃，補(bǔ)中氣，古人概括為“辛開苦降甘調(diào)之法”；陳皮走脾兼顧胃，善疏理氣機(jī)，調(diào)暢中焦而使之升降有序，烏藥辛溫，辛行散，性溫祛寒，入脾而寬中，行氣散寒止痛。 半夏瀉心湯是治療消化系統(tǒng)疾病的一首經(jīng)典高效方。原文主治寒熱錯(cuò)雜的痞證，即“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。其中“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“ 腸鳴”是本方方證識(shí)別的關(guān)鍵。筆者運(yùn)用本方治療口腔潰瘍、急慢性胃炎、慢性胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎等均取得較好的療效。 本方在《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中原文主治小柴胡湯證誤下?lián)p傷中陽之后出現(xiàn)“但滿而不痛”的痞證，病位由脅下轉(zhuǎn)為心下，故方中不用柴胡，而用黃連，此即小柴胡湯去柴胡、生姜，加干姜、黃連。一般認(rèn)為脾胃虛弱、寒熱互結(jié)心下是本方證的病機(jī)，但這種病機(jī)概括高度抽象，即使定位定性在具體臟腑，即膽熱胃寒、肝旺脾虛、脾失升清、胃失降濁，也還不能讓初學(xué)者充分把握本方方證，因此必須細(xì)化到具體癥狀體征的識(shí)別上。根據(jù)筆者臨證體悟，“寒”的病機(jī)主要表現(xiàn)在患者不能飲冷食涼，食后則不舒，或痞脹或下利，即如《類聚方廣義》所言“……及飲食湯藥下腹，每漉漉有聲而轉(zhuǎn)泄者，可選用以下三方（筆者注：即本方、甘草瀉心湯和生姜瀉心湯）”；“熱”的病機(jī)主要體現(xiàn)在患者不能進(jìn)食辛辣，食后則胃中有燒灼感、嘈雜感，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩等；“中虛”的病機(jī)主要體現(xiàn)在因長(zhǎng)期胃中不適、脾胃運(yùn)化乏源而出現(xiàn)的食欲不振、乏力、脈弱等。 從藥證上分析，本方證當(dāng)有構(gòu)成本方七味藥的藥證支持。半夏可以散水毒，“主治痰飲、嘔吐也，旁治心痛、逆滿、咽中痛、咳悸、腹中雷鳴”（吉益東洞《藥征》，下同），因此容易刷牙惡心，或者食后惡心呃逆（即“嘔”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止嘔，“主治結(jié)滯水毒也，旁治嘔吐、嗽、下利、厥冷、煩躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能飲冷，食后或嘔吐，或胃中脹滿，大便偏稀屬寒者（即“腸鳴”），是使用干姜的指征；黃連可以瀉熱除痞健胃，黃煌《張仲景50味藥證》謂其主治“心中煩，兼治心下痞、下利”，因此“心下痞、心煩、下利”是使用黃連的指征；黃芩清熱除痞，“主治心下痞也，旁治胸脅滿、嘔吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黃芩的指征；人參可以振奮胃腸機(jī)能，“主治心下痞堅(jiān)、痞硬、支結(jié)也，旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸”，因此嘔吐、瀉下之后的體液丟失，心下痞硬是使用人參的指征；大棗配甘草主治動(dòng)悸、臟躁，配生姜主治嘔吐、咳逆，因此攣急疼痛不適感覺是使用大棗的指征；胃中不適導(dǎo)致的煩躁是使用甘草的指征。 值得注意的是，經(jīng)方藥物配伍及藥量配比十分嚴(yán)謹(jǐn)，方藥與癥狀體征之間嚴(yán)格契合對(duì)應(yīng)，有是證則用是方，無是證則去是藥，癥狀一旦變化，方藥也隨之改變。若患者主訴心下痞而兼見平素大便干結(jié)，則患者很有可能就不是半夏瀉心湯方證，因?yàn)榉街懈山?、黃連有導(dǎo)致大便變干的功效。 另外，筆者在臨床上反復(fù)體會(huì)本方藥物劑量特點(diǎn)，屢屢發(fā)現(xiàn)方中干姜與黃連的配伍比例一旦有偏差，則病情必定加重。因此，兩者的配伍比例是本方能否取效的關(guān)鍵。由此可見，劑量是臨證處方的一個(gè)重要因素，不容大意錯(cuò)過。一種劑量對(duì)應(yīng)一種藥證（方證），這就是方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵中的“量證”特征，類似于藥理學(xué)中的量效關(guān)系。 案一：丁某，男，46歲。2008年2月11日前來就診。 主訴：胃脘脹滿隱痛反復(fù)發(fā)作4年余?；颊?年前出現(xiàn)胃脘部脹滿隱痛不適，2005年3月曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，作胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”，并行根除Hp三聯(lián)療法和抑酸治療，但癥狀仍有反復(fù)?？滔拢鹤杂X胃脘脹滿不適，時(shí)有隱痛，進(jìn)食辛辣及冷食后諸癥加重，飯后即自覺胃中隱痛，但能忍受，一直在服奧美拉唑；晨起刷牙惡心，睡眠尚可，大便容易偏稀，氣味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌邊尖紅，苔薄膩，黃白相間，脈沉。中醫(yī)診斷：痞證、胃痛；西醫(yī)診斷：慢性胃潰瘍。囑咐患者停服奧美拉唑，擬半夏瀉心湯原方。處方：制半夏10g，黃連6g，干姜6g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草10g，小紅棗5枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次溫服。 二診（2008年2月15日）：患者神情喜悅，服藥期間未服西藥，藥后即自覺諸癥明顯減輕，脹痛再未作，但是新增大便時(shí)有后重感，質(zhì)地變稀溏，氣味不重。查：舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡白，苔轉(zhuǎn)薄白，脈沉。處方：原方黃連減至3g，干姜增至9g，三服。 三診（2008年2月17日）：患者服藥兩劑即來訴說藥后燒心大作，停藥后略有緩解，不得不自行加服奧克抑酸。查：舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔轉(zhuǎn)薄黃膩，脈沉弦。處方：原方黃連改為8g，干姜改為4g，三服。 藥后諸癥再次消失，后囑咐患者復(fù)發(fā)時(shí)即連服本方三劑。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，無任何主觀不適。 按：回顧患者的治療過程可知，本案是一例典型的半夏瀉心湯證。初診方證合拍，效如桴鼓。但是二診因?yàn)橐姷交颊呱噘|(zhì)轉(zhuǎn)淡白，復(fù)有大便變稀，后重感，認(rèn)為根據(jù)張仲景的用藥范例，下利屬于寒者是干姜證，故減黃連劑量，重用干姜止利。藥后病情加重，熱象復(fù)顯，說明方證不對(duì)應(yīng)，再次調(diào)整干姜與黃連的比例而收效。后來筆者悟到，此人初診時(shí)，熱象明顯，黃連藥量理應(yīng)多于干姜。再次印證了把握劑量與方證對(duì)應(yīng)關(guān)系的重要性。認(rèn)準(zhǔn)方證，當(dāng)果敢施治，且用之得當(dāng)，中藥止酸療效不亞于奧美拉唑。 案二：唐某，男，35歲。2009年1月21日就診。 主訴：惡心、腹脹半年。患者半年前因飲酒過量后出現(xiàn)惡心、腹脹，于當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HbsAg）陽性，乙肝e抗體（Anti-Hbe）陽性，乙肝核心杭體（Anti-HBc）陽性，確診為“乙型肝炎”，四處訪求中西醫(yī)診治罔效，現(xiàn)服用甘利欣、水飛薊賓膠囊等保肝、降轉(zhuǎn)氨酶西藥。患者既往體質(zhì)較差，性格內(nèi)向，心情偏于抑郁。刻下癥見：口干，口苦，胃口差，惡心，不欲飲食；腹脹，按之稍舒，進(jìn)食及飲酒后加重，進(jìn)食油膩及情緒激動(dòng)后腹瀉。查：面色晦黯，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；中醫(yī)診斷：腹脹，證屬肝郁乘脾，脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。擬半夏瀉心湯原方，處方：制半夏10g，黃連6g，干姜6g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草10g，小紅棗5枚。三服，水煎服，一次煎透，分兩次溫服。三服藥后患者自訴諸癥均減，胃口開，腹脹消失，大便正常，再守原方調(diào)理而安。目前患者病情穩(wěn)定，仍在隨訪之中。 按：本案也是一典型的半夏瀉心湯證，在上為惡心，在中為腹脹，在下則有腹瀉，究其病機(jī)則為寒熱互結(jié)，中焦氣機(jī)升降失司，痞脹不通。本案不僅選方契合病機(jī)，其用藥也絲絲入扣，如矢中的。另外，慢性肝炎的腹脹除最常見的本方方證之外，尚有厚樸生姜半夏甘草人參湯證、大柴胡湯證、小陷胸湯證、附子理中湯證、六君子湯證等，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)詳加審查仔細(xì)鑒別。 半夏瀉心湯源自《傷寒雜病論》，其寒熱并用，補(bǔ)瀉兼使，配伍十分巧妙。半夏瀉心湯在《傷寒論》、《金匱要略》中各出現(xiàn)一次?！秱摗?49條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略》中論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！本C合分析，半夏瀉心湯的主要癥狀可以有在上之嘔吐，于中之痞滿，在下之腸鳴或泄瀉。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？本是“嘔而發(fā)熱”的小柴胡湯證，此時(shí)當(dāng)以小柴胡湯和解之，醫(yī)生卻誤用了下法，下后病機(jī)出現(xiàn)了兩個(gè)方面的轉(zhuǎn)歸：一是傷及太陰脾土的陽氣；二是使半表半里的熱證傳于在里的陽明胃腑。 臨床用藥，不但要針對(duì)病機(jī)，還要兼顧臟腑的生理特點(diǎn)。胃屬陽明燥土，喜潤(rùn)而惡燥；脾為太陰陰土，喜燥而惡濕，但二者同病，選藥就破費(fèi)周折：以涼潤(rùn)藥清胃熱，則脾不喜而難運(yùn)；以溫燥藥暖脾土，則胃惡之而不納。此時(shí)選藥，應(yīng)當(dāng)是溫脾陽而不傷胃津，清胃熱而不助脾濕。所以溫脾土選用了人參、干姜、炙甘草、大棗四味藥，和理中丸不同的是此方用大棗而不用白術(shù)。大棗，甘平溫潤(rùn)，能益氣養(yǎng)血潤(rùn)燥，較之白術(shù)補(bǔ)益之力更緩而無傷津之弊。清胃熱選了黃芩、黃連，二藥均苦寒性偏燥，可順脾土喜燥之性。方名為半夏瀉心湯，半夏自然是重要的一味藥了，半夏雖性降而味辛，辛者能升、能散，實(shí)是降中寓升，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其有：“主寒熱心下堅(jiān)，下氣……腸鳴，止汗”的功效。其可調(diào)中焦氣機(jī)，消心下痞滿，降逆氣上泛，使脾升胃降的生理功能恢復(fù)而病除。 熱盛者重用黃連、黃芩；寒盛者重用干姜；納差甚者加焦三仙；兼肝郁氣滯者加柴胡、延胡索；脾氣虛甚者加茯苓、白術(shù)；胃脘灼痛、泛酸嘈雜者加烏賊骨、鍛瓦楞子：惡心、嘔吐甚者加竹茹、砂仁、藿香；兼陰虛者加麥冬、石斛。 半夏瀉心湯探討 《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，普遍意義上都認(rèn)為半夏瀉心湯所治療的病證是痰氣痞或飲氣痞，筆者現(xiàn)談一下自己的不同認(rèn)識(shí)，盼指正： 首先，《傷寒論》第7條有云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！卑l(fā)于陽、發(fā)于陰的內(nèi)涵是依據(jù)發(fā)熱與否來判斷外邪與正氣力量的對(duì)比，如果正氣充盛，正邪交爭(zhēng)劇烈，則發(fā)熱惡寒，如果正氣不足，無力抗邪則無熱惡寒，因此《傷寒論》第131條“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”中之“病發(fā)于陽”與“病發(fā)于陰”之陰陽并不是病位的高低，而是說結(jié)胸與痞證的形成都是源于誤治之后表邪之內(nèi)陷，大陷胸丸方用大黃、葶藶子、芒硝、杏仁，其所主病證的病機(jī)為痰熱互結(jié)，為表熱內(nèi)陷與有形之痰水相結(jié)，因此由“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的前后對(duì)比可推測(cè)痞證的基本病機(jī)應(yīng)當(dāng)是無形之表熱內(nèi)陷壅聚中焦，中焦氣機(jī)不利而有滿悶之感。由第135條“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”和第149條“但滿而不痛，此為痞”之痛與不痛的對(duì)比，亦可參知痞證的基本病機(jī)。因此，第149條半夏瀉心湯所治療的痞證與第154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”之痞證是一樣的，都是無形熱邪壅聚心下而形成的痞證，而不應(yīng)當(dāng)是痰氣互結(jié)之痞或飲氣互結(jié)之痞，痰或飲僅應(yīng)當(dāng)作痞證的兼夾證來對(duì)待。 其次，由第155條“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”、第157條“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”、第158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”可見這幾個(gè)瀉心湯之所以冠以附子、生姜、甘草，便是因?yàn)楦阶?、生姜、炙甘草正是用來治療痞證這個(gè)基本病證之外的其他兼夾之證，附子瀉心湯是痞證兼表陽虛，生姜瀉心湯是痞證兼水氣，甘草瀉心湯是痞證兼脾胃虛弱，由此可推知仲景設(shè)立半夏瀉心湯是為了治療痞證兼痰飲，《金匱要略》“嘔吐噦下利病脈證治第十七”亦有關(guān)于半夏瀉心湯的條文“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，痞證見心下痞，痰飲見嘔而腸鳴，亦可說明這個(gè)問題。痰氣痞與痞證兼痰飲的內(nèi)涵是不一樣的，兩者不能混淆。 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是以口腔黏膜反復(fù)潰爛、遷延難愈為主要臨床表現(xiàn)的常見口腔疾病。多見于中老年人。輕者局部脹痛，重者局部灼熱疼痛，進(jìn)食尤其是食用固體食物時(shí)疼痛加重。一般無明顯的全身癥狀，而追蹤其病史，往往有身體疲勞、睡眠不足、情志不暢、飲食不節(jié)、大便不調(diào)等表現(xiàn)。在中醫(yī)文獻(xiàn)中概稱為“口瘡”、“口疳”或“口破”。 半夏瀉心湯加味：半夏10g，黃芩10g，黃連6g，黨參12g，炙甘草10g，炮姜10g，桑白皮30g，黃芪20g，茵陳30g，桔梗10g，柴胡10g，升麻6g，連翹30g。加水400ml，煎開取汁200ml，再加水300ml，煎開取汁100ml，合2煎，分3次服，每日1劑。 隨癥加減：胃脘嘈雜、惡心者，加竹茹10g;大便干結(jié)者，加枳實(shí)10g，檳榔10g;大便稀溏或食冷即瀉者，加焦山楂12g;病程較長(zhǎng)或疼痛較甚者，加當(dāng)歸12g，僵蠶12g，白芷10g。 患者，女，40歲。2004年5月10日就診?；颊呖谇粷€、疼痛反復(fù)發(fā)作1年，復(fù)發(fā)并加重1月而應(yīng)診。1年來，患者口腔潰爛、疼痛，反復(fù)發(fā)作，此起彼伏，曾在各處用中、西醫(yī)方法治療，時(shí)輕時(shí)重，效果不佳。近1個(gè)月來，因工作勞累、緊張復(fù)又發(fā)生口腔潰爛、疼痛，服用中西藥物，未效?？淘\：口腔右側(cè)黃豆大潰瘍兩處，周圍微紅不腫，自覺灼熱疼痛，伴口干、嘈雜、大便稀溏;舌微紅苔薄黃，脈沉緩稍數(shù)。診為脾胃氣虛，寒熱互結(jié)，火熱上沖之口瘡。治宜平調(diào)寒熱、益氣清胃、降火解毒。處方：半夏10g，黃芩10g，黃連6g，黨參12g，炙甘草10g，炮姜10g，桑白皮30g，黃芪20g，茵陳30g，桔梗10g，柴胡10g，升麻6g，連翹30g，白芷12g，焦山楂15g，竹茹10g。水煎，分2次服。服上藥4劑，口腔潰爛縮小，疼痛減輕。再服6劑，諸癥痊愈。1年后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。 中醫(yī)辨證求因，“諸痛癢瘡，皆屬于心”(《素問.至真要大論》)，而火又有實(shí)火、虛火之分。實(shí)火多因飲食不節(jié)，積滯不化，蘊(yùn)而化火;或七情失調(diào)，氣機(jī)阻滯，郁而化火;或是外感邪熱失于發(fā)散或清解，邪無出路所致。虛火則不外脾胃虛寒，火不安位，或陰虛火旺，水不制火。臨床上，青少年及嬰幼兒平素身體壯實(shí)，病程較短，多屬實(shí)火;中老年患者平素即有疲乏、失眠、大便不調(diào)等臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，而且病程較長(zhǎng)，數(shù)年、十?dāng)?shù)年甚至數(shù)十年不愈，多屬虛火。因此復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，當(dāng)屬虛火口瘡。正如《景岳全書》所云：“口瘡，連年不愈者，此虛火也?！睆?fù)發(fā)性口腔潰瘍就多屬脾虛胃實(shí)，腸寒胃熱，虛火上浮，熏灼口舌，日久肌膜受傷潰爛而發(fā)病。薛己《口齒類要》就指出：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒，……各經(jīng)傳變所致。” 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的常見癥候，常常很難區(qū)分出屬寒屬熱，或是屬虛屬實(shí)。實(shí)證日久反復(fù)，邪勢(shì)必?fù)p傷正氣;正氣虛衰也可致實(shí)，如脾虛失運(yùn)、停食停飲即是常見的病理機(jī)轉(zhuǎn)。故通過調(diào)理脾胃入手，平調(diào)寒熱，補(bǔ)中益氣，清降虛火。半夏瀉心湯(去甘壅之大棗，以溫中散寒、健脾止瀉之炮姜易干姜)寒熱平調(diào)，和胃降逆。復(fù)加黃芪，與黨參、甘草合用，共奏補(bǔ)中益氣之功，是治本之道;同時(shí)芪、參、草又能調(diào)節(jié)免疫功能，是針對(duì)口腔潰瘍多由免疫機(jī)能低下引起的觀點(diǎn)而設(shè)。加桑白皮、茵陳清熱祛濕，以治病標(biāo)，桑白皮性寒味甘，清熱而不傷陰;茵陳苦寒清芬，寒能清熱，苦能祛濕，芬芳透達(dá)可清解郁熱，兩者配伍得當(dāng),既清胃祛濕，又散解上焦心肺郁火，同時(shí)祛邪亦不傷正，的確是治療口腔潰瘍必用的對(duì)藥。加桔梗，一則載藥上行，二則與甘草合用成桔梗湯，具清熱、解毒、止痛之效。加連翹，既能清解胃熱，又能清熱解毒，涼血止痛，是針對(duì)邪熱毒瘡而設(shè)。加柴胡、升麻，載藥上行，以達(dá)病所。如此，抓住了基本證型，又標(biāo)本兼治，全方共奏平調(diào)寒熱、補(bǔ)中益氣、清熱祛濕、涼血解毒之功效，故復(fù)發(fā)性口腔潰瘍服之有效。 半夏瀉心湯 釋義 半夏瀉心湯方出張仲景之《傷寒論》。其藥物組成：半夏、干姜、大棗、炙甘草、黃芩、黃連、人參。功能和胃降逆消痞。主治：寒熱互結(jié)，心下痞痛，嘔逆腸鳴腹痛。 半夏瀉心湯為《傷寒論》五瀉心湯之一，《傷寒論》以之治心下滿不痛之痞證。 《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿，而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之;但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯有如下臨證特點(diǎn)。 《金匱要略·嘔吐病門》謂：“嘔而腸鳴心下痞者，本方主之?！贝朔街髦纹⑽覆缓停凳局ψC。緣因脾喜燥而惡濕，胃喜潤(rùn)而惡燥，脾主升清而胃主降濁，脾濕則清陽不升，胃熱則濁陰不降，濕熱交阻清濁混淆，則痞滿脹逆諸癥生矣!方中黃連、黃芩苦寒以清胃熱，干姜溫脾以除濕，半夏燥濕降逆而和胃，人參、甘草、大棗補(bǔ)中健脾。諸藥合用則清熱、除濕、降逆，故脾氣得以健運(yùn)，胃氣得以和諧，清升濁降，痞滿自祛。 《傷寒論》中五瀉心湯可分為兩組。一組是以大黃黃連瀉心湯為基礎(chǔ)的，主治熱邪雍遏于胃，故以大黃、黃連苦寒清熱為主。兼表陽虛者則加附子名為附子瀉心湯;另一組即是以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)的，主治中虛寒熱錯(cuò)雜、濕熱、清濁混淆，為痞為逆之證。減干姜之用量加生姜宣散水氣，以治干噫食臭，脅下有水氣，名為生姜瀉心湯?！秱摗返?57條云：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”加重甘草主治由于反復(fù)攻下，氣虛痞利具甚，名甘草瀉心湯。重用甘草意在和胃補(bǔ)脾、消痞止痢?！秱摗?58條云：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！毙祆`胎云：“以上三瀉心湯之藥大半皆本于柴胡湯，其所治之癥多與柴胡證相同，而加治虛治痞之藥耳?！惫尸F(xiàn)代多認(rèn)為半夏瀉心湯乃小柴胡湯之復(fù)方也。王孟英有“昌陽瀉心湯”，乃是將本方去參草姜棗，只取芩連半夏三昧，而加菖蒲、蘇葉、枇杷葉、竹茹、蘆根，以治暑濕穢濁之邪為痞者。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中認(rèn)為，諸瀉心湯皆治心胃之間、寒熱不調(diào)、屬里證者。若黃芩易桂枝，去瀉心之名，而為黃連湯，乃治表邪尚有一分未盡也。喻氏用此法治關(guān)格，權(quán)衡進(jìn)退或用桂，或不用桂，或改肉桂，名為進(jìn)退黃連湯。 《傷寒直指》對(duì)半夏瀉心湯的解釋筆者認(rèn)為很中肯，不妨錄之：辛入肺而散氣，半夏之辛以散結(jié)氣，苦入心而泄熱，黃芩、黃連之苦以瀉結(jié)熱，脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘以緩之。氣結(jié)而不散，壅而不通，為結(jié)胸，陷胸湯為直達(dá)之劑。塞而不通，否而不分為痞，瀉心湯為分解之劑。痞與結(jié)胸，有高下焉。結(jié)胸者，邪結(jié)胸中，故曰陷胸湯。痞者邪留心下，故曰瀉心湯。瀉心者以苦為主，苦先入心，以苦泄之，是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也。散痞者必以辛為助，是以半夏之辛溫，干姜之辛熱為佐。陰陽不交曰痞，上下不通曰滿。欲通上下交陰陽者，必和其中，中者脾胃也。脾不足者，甘以補(bǔ)之，故人參、大棗、甘草為使，中氣得和，上下通，陰陽分，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣。崔皋：……以既傷之中氣而邪乘之，則不能升清降濁，否塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。瀉心者，瀉心下之邪也。半夏之辛，以散痞氣，芩、連之苦，以瀉痞熱;已下之后脾氣必虛，人參、甘草、大棗以補(bǔ)脾氣之虛。“保命”篇曰：治痞用瀉心湯主之，各有冷熱之不同，要在辨而治之。如熱入而為痞者，大黃黃連瀉心湯之類是也。或寒多而熱少者，半夏瀉心湯之類是也。要之非瀉心火之熱，乃瀉心下之痞滿也。 半夏瀉心湯乃一方兩途，具有雙向調(diào)節(jié)之作用。半夏瀉心湯是以寒熱并用之法立方，治寒熱錯(cuò)雜痞，以黃芩、黃連苦寒泄熱，以干姜、半夏辛熱散寒。寒熱并用，辛開苦降，清熱不傷正，散寒不助熱。 痞證臨床見之最多，不僅由傷寒誤下所致，氣郁、氣虛、食積、痰阻、濕熱、燥火等均可致痞滿。然病者自述其癥狀而不言之“痞”，而述之說：“心滿”、“妨悶不舒”、“胸中氣塞”、“中脘郁滯”等。內(nèi)科雜病中虛實(shí)錯(cuò)雜，升降乖戾者，常有痞證出現(xiàn)。尤常見于消化道疾患，凡胃、十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、腸炎、食管炎、膽囊炎、非特異性結(jié)腸炎、胰腺炎、肝炎等一系列消化系統(tǒng)病癥，凡屬濕與熱交阻，脾胃不和，所見胃脘脹痛，痞滿脹，吞酸，反胃嘔吐等加減應(yīng)用皆具卓效。如大便秘結(jié)或大便粘滯不爽可加少量大黃以通腑瀉濁，則濕熱除而愈，尤其對(duì)吞酸、灼熱、嘔惡、嘈雜，其效甚佳。在臨床中要注意舌象的辨證，多見舌質(zhì)紅，苔白膩或苔黃，口中多有粘滯感，此即屬濕熱，結(jié)合癥狀自然無誤。 半夏瀉心湯治手術(shù)腹痛 男，26歲，2003年8月20日就診，訴4年前因急性腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做“闌尾切除手術(shù)”。術(shù)后一周順利出院即經(jīng)常間斷腹痛、腹瀉，稀便一日2～3次，無膿血。干活用力時(shí)臍下抽痛，身體消瘦，體力不支。經(jīng)多方求治少效，近一年腹瀉減輕，但進(jìn)涼食后腹痛加重，反復(fù)多方醫(yī)治未愈。查體：消瘦體質(zhì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，腹軟，臍下偏右壓痛可疑，無反跳痛。他處所做腹部超聲無異常，腹部X線攝片未見異常，血常規(guī)無異常。辨為：氣機(jī)升降失調(diào)，寒熱互結(jié)。宜：和胃降逆，開結(jié)散痞。處方半夏瀉心湯加味。藥：半夏10 g，黃芩10 g，干姜6 g，黨參12 g，炙甘草6 g，黃連6 g，木香6 g，玄胡10 g，川楝子10 g，白芍10 g，枳殼10 g。三劑，一日一劑水煎分服。2003年8月25日二診訴：藥后腹痛大減輕，只有切口下有時(shí)疼痛，但是較以前輕。繼續(xù)給予前方加丹參15 g，赤芍10 g，三棱10 g，六劑，一日一劑水煎服。后電話告知數(shù)年頑愈。 男，28歲，2004年4月15日就診，訴一年前在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院因急性闌尾炎做手術(shù)治療，手術(shù)過程中因故不能繼續(xù)進(jìn)行又上轉(zhuǎn)縣醫(yī)院完成手術(shù)，期間拖延時(shí)間約2 h。術(shù)后即時(shí)有腹痛，腹瀉稀便日1～3次，腹脹不舒，無膿血，每次于做體力活時(shí)腹痛加重，嚴(yán)重影響日常勞動(dòng)和生活，經(jīng)多方醫(yī)治少效來我處就診。別處做腹部超聲示：腹部切口與腸系膜輕微黏連。查體：消瘦體質(zhì)，臍下偏右壓痛可疑，無反跳痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨為：氣機(jī)升降失調(diào)，寒熱互結(jié)。治宜：和胃降逆，開結(jié)散痞。方予半夏瀉心湯加味。藥：半夏10 g，黃芩10 g，干姜6 g，黨參12 g，炙甘草6 g，黃連6 g，木香6 g，玄胡10 g，川楝子10 g，白芍10 g，枳殼10 g。三劑，一日一劑水煎分服。2004年4月23日二診訴：藥后腹痛大減輕，只有切口下有時(shí)疼痛，但是較以前輕。繼續(xù)給予前方加丹參15 g，赤芍10 g，三棱10 g，三劑，一日一劑水煎服，以善其后。 方解半夏、干姜辛溫，散寒、化飲；黃芩、黃連泄熱、燥濕；辛苦合用，有降逆、止嘔、消痞的作用。黨參、甘草、大棗益氣和中，使寒熱并調(diào)，腸胃得和，升降復(fù)常，玄胡、川楝子疏肝泄熱，理氣止痛，木香、三棱、枳殼行氣破氣止痛，白芍柔肝養(yǎng)陰止痛，丹參、赤芍養(yǎng)血活血止痛，氣行則血行，血行則瘀血去，則疼痛除。手術(shù)后腹痛中醫(yī)認(rèn)為：手術(shù)是外源性創(chuàng)傷，易造成氣血虧虛，氣滯血瘀，氣機(jī)不暢則腹痛，常用補(bǔ)益氣血，兼活血化瘀的方藥治之，但是有的病例，療效不好。例2他處超聲示腸系膜與腹壁切口輕微黏連。例1腹部超聲檢查無異常，腹部X線攝片未見異常，血常規(guī)無異常，他醫(yī)也用過溫中止痛、補(bǔ)益氣血、活血化瘀止痛藥，療效欠佳，為避免重蹈覆轍，再三思之，投予寒溫并用的半夏瀉心湯加減治之收到良效。 慢性結(jié)腸炎歷屬于中醫(yī)學(xué)的泄瀉、腹痛等病范疇，臨床多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、完谷不化、或如水樣、或粘滯，伴有腸鳴、腹痛，甚者脾腎俱虛，五更而泄。病位在腸，累及脾、胃、肝、腎等臟腑，日久則消瘦、倦怠。此證為臨床常見脾胃病之一，發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，危害極大。 本病證首載于《內(nèi)經(jīng)》，并稱本證為：飱泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“清氣在下，則生飱泄，……濕盛則濡泄”?！端貑枴づe痛論》指出：“寒邪客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。” 《金匱要略》又提出“下利”之病名，其包括泄瀉和痢疾，并在治法、方藥上有所闡述。至宋代以后，便正式有了“泄瀉”之病名，提出內(nèi)外因皆可致泄瀉。《丹臺(tái)玉案·泄瀉門》：“泄者，如水之泄也，勢(shì)猶舒緩；瀉者，勢(shì)似直下，微有不同，而其病則一，故總名之曰泄瀉?！薄毒霸廊珪ば篂a》說：“泄瀉……或?yàn)轱嬍乘鶄?，或?yàn)闀r(shí)氣所犯，……因食生冷寒滯者。”《張聿青醫(yī)案·泄瀉》：“上者噯噫，下者便泄，厥氣不和，克制脾土?！闭f明本病證之發(fā)生，主要是正氣內(nèi)虛，感受外邪，飲食不節(jié)、七情不和，損傷脾胃所致也。 在治療上，漢·張仲景在《金匱要略》中立《嘔吐噦下利病脈證并治第十七》，其將痢疾與泄瀉并稱之為“下利”，分為虛寒、實(shí)滯、氣利三種類型。云：“下利清谷不可攻其表，汗出必脹滿”、“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”、“下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之?！敝赋隽藢?shí)滯下利用“通因通用”法，為泄瀉的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。 元代之《丹溪心法·泄瀉》篇說：“泄瀉有濕，火，氣虛，痰積，食積之分，濕用四苓散加蒼術(shù)。甚者，蒼、白二術(shù)同加，炒用燥濕兼滲泄。火用四苓散加木通、黃芩，伐火利小水……”。朱氏對(duì)泄瀉的論述，可謂語簡(jiǎn)意明，論治有法有方。 明代·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出治泄九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，是治療學(xué)的一大發(fā)展，其實(shí)用價(jià)值，為后世臨床所證實(shí)。 清代·葉天士認(rèn)為，久患泄瀉“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)已動(dòng)”，創(chuàng)泄木安土之法，用甘以理胃，酸以制肝。方藥中每與人參、烏梅相伍，或甘草、白芍同用。既有前人之經(jīng)驗(yàn)，又給后人以啟迪。慢性結(jié)腸炎，脾虛濕盛是其主要病因病機(jī)。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入，損傷脾胃，運(yùn)化失常，即所謂 “濕盛則濡泄”。內(nèi)因則與脾胃關(guān)系最為密切，脾胃失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，而發(fā)泄瀉。且肝腎所致之泄瀉，亦是脾虛所為也。故此，余在臨床中以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方加減治療。 基礎(chǔ)方：半夏20g,干姜15g,黃芩20g,黃連15g,黨參20g,甘草15g,炒白術(shù)15g,茯苓15g,桔梗20g,木香15g,生苡米仁50g,陳皮15g,炒白芍30g,防風(fēng)15g。加減法：泄瀉夾有寒濕者，加藿香辛溫散寒、芳香化濕，半夏醒脾燥濕，得防風(fēng)之助，以增疏風(fēng)散寒之力。泄瀉夾有食滯腸胃者，加三仙，若脘腹脹滿，瀉而不爽者，可因勢(shì)利導(dǎo)，采用“通因通用”之法，加枳實(shí)、大黃。中氣不足者，可加黃芪、升麻、柴胡與方中合為補(bǔ)中益氣湯，腎陽虛衰者，減黃芩、黃連，加四神丸、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽；吳茱萸、肉豆蔻溫中散寒；五味子澀腸止泄，或加二仙湯（巴戟、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、丹皮、知母），去知母、丹皮。泄瀉無度者，可加烏梅、五味子，或合桃花湯以固澀止泄。 患者，男，42歲，機(jī)關(guān)干部，以腹痛腹瀉來診，查：其人體胖，患有糖尿病多年，應(yīng)用胰島素已有一年余，并有脂肪肝，因有長(zhǎng)期飲酒史，經(jīng)查患酒精性肝炎，且轉(zhuǎn)氨酶升高。其腹痛而脹滿，食少納呆，泄后痛減，日數(shù)便，尤以晨起為甚，大便粘滯不爽，肛門灼熱，小便黃赤，陰囊潮濕粘滯，體倦乏力，腰膝酸軟，舌赤苔厚膩，口有粘痰感，脈滑數(shù)。辨證為：脾濕胃熱、脾虛及腎、升降失常、虛實(shí)錯(cuò)雜之泄瀉。 處以半夏瀉心湯加減，方劑：半夏20g,干姜15g,黃芩20g,黃連15g,黨參20g,甘草15g,炒白術(shù)30g,茯苓15g, 桔梗20g,木香15g,生苡米仁50g,陳皮15g,炒白芍30g, 防風(fēng)15g,烏梅20g,大黃15g,車前子15g（包煎）。7劑水煎服，并屬戒食辛辣油膩之品。藥后復(fù)診，自述病大減，1日2～3便，且便暢無粘滯之感，藥證相和，遂鞏固治療，逾月而愈。 按：久瀉而雜有黏液者，每多正虛邪實(shí)。正虛者，或脾虛氣弱，或脾腎陽虛，邪實(shí)者，多為濕熱稽留。是故泄瀉者，乃實(shí)與虛、濕與熱、濕與寒、寒與熱等交錯(cuò)于胃腸所致，在治療上宜寒熱并進(jìn)，以苦寒燥濕清熱，辛熱溫補(bǔ)脾腎，使寒熱升降調(diào)和，氣機(jī)順暢，久瀉可愈。病人腹瀉而腹痛甚者，方中亦有芍藥甘草湯，但芍藥必須重用。久泄者，可開鬼門以實(shí)大便，方中車前子即此義也，其利濕除熱，使邪出小水。 胃病乃脾胃同病也?！秲?nèi)經(jīng)》有關(guān)臟腑的論述皆分而論之，唯獨(dú)脾胃合而論之，如：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”因?yàn)槲钢魇芗{，水谷之海；脾主運(yùn)化，脾胃二者互為協(xié)同，方可腐蝕水谷，以供機(jī)體之營(yíng)養(yǎng)。脾氣宜升，胃氣宜降，脾胃同居中洲，是升降氣機(jī)之樞紐。葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾為陰臟，喜燥惡濕，體陰而用陽；胃為陽腑，喜潤(rùn)惡燥，體陽而用陰，二者互為表里，潤(rùn)燥相濟(jì)，陰陽互維，升降有序，則納運(yùn)健旺。脾胃生理上息息相關(guān)，互為依賴，升清降濁為順。在病理上，多因滯而病，一損俱損。胃氣不降，脾氣不升壅滯為痞，升降失調(diào)則上逆為呃。 另外，胃為陽腑，其病多熱；脾為陰臟，其病多寒，脾胃同病，寒熱錯(cuò)雜，實(shí)者陽明，虛者太陰，脾胃同病，虛實(shí)夾雜。升降失調(diào)、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜為脾胃病的主要病機(jī)。 脾胃疾病，余因其多乃“因滯而病”?！皽闭撸笟廑諟?、清濁不分也，可因燥而滯、因食積而滯、因郁而滯、因濕熱而滯、因虛而滯等。故此，在治療上以通為主。審證求因，辨證施用通法，臨床可有：理氣通降、化瘀通降、瀉熱通腑、寬中導(dǎo)滯、滋陰通降、辛開苦降、升清降濁、平肝降逆、健中行滯等方法。筆者在臨證時(shí)，針對(duì)胃脘疼痛、脹滿、惡心、嘔吐、食少、下利等，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方治療。 基礎(chǔ)方：半夏20g，干姜15g，黃芩15g，黃連15g，黨參20g，甘草15g，白術(shù)15～30g，茯苓15g，砂仁15g，木香15g，陳皮15g，丹參30g。 加減法：胃痛劇者，加白芍40g，元胡15g。腹脹滿、不思飲食或食少不化者，加焦三仙30g。燒心、吞酸者，加左金丸、烏貝散。初起大便不通，或大便粘滯不爽者，加大黃10g，瓜蔞仁15～20g。兩脅脹痛者，加柴胡15g，白芍15～40g，郁金15g。舌質(zhì)暗，有紫斑，胃脘刺痛，伴有出血者，加炙刺猬皮10g，九香蟲10g，白芍40g，同時(shí)沖服三七粉、白及粉各3g。（慢性胃炎伴胃出血之經(jīng)驗(yàn)方：炙刺猬皮、九香蟲、白芍、甘草、生蒲黃、五靈脂、香附、陳皮、三七粉、白及，此方吾父常用之）。中氣不足、胃氣下陷者，加黃芪30g，升麻15g，柴胡15g。 另外，亦有學(xué)者主張對(duì)中氣下陷之脾胃疾患，在應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯的同時(shí)，重用枳實(shí)、枳殼，因?yàn)楝F(xiàn)代藥理研究證明，枳實(shí)、枳殼對(duì)胃腸平滑肌有明顯之興奮作用，此亦乃補(bǔ)氣莫忘行氣之法也。另外，對(duì)增加胃腸動(dòng)力有效的藥物有萊菔子、水紅子， 亦有人對(duì)食脹不消之胃病，無論虛實(shí)在辨證的基礎(chǔ)上，加入莪術(shù)效果甚佳。而施今墨老先生治胃必用丹參，筆者深受啟發(fā)，在臨床中，常常應(yīng)用丹參30g，并加入檀香、砂仁，即《時(shí)方歌括》中之丹參飲也。而慢性胃炎在電鏡下常有出血和水腫的現(xiàn)象，這恰與現(xiàn)代藥理研究相吻合，丹參具有保護(hù)胃黏膜和抗胃潰瘍之作用。 患者，男，32歲，因胃痛嘈雜、滿悶、反酸而就診，經(jīng)胃鏡查為：胃黏膜脫垂、慢性淺表性胃炎、十二指腸球炎，中醫(yī)查見：食少胃脹 、呃逆吐酸、偶有腸鳴腹痛、大便粘滯不爽、舌質(zhì)紅、苔白膩微黃，脈象弦細(xì)而滑。辨證為：脾胃虛弱、納運(yùn)無力、升降失常、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之痞證。 方選半夏瀉心湯加減，處方如下：半夏20g，干姜15g，黃連15g，黃芩15g，黨參25g，甘草15g，白術(shù)30g，茯苓15g，砂仁15g，木香15g，陳皮15g，丹參30g，白芍30g，大黃10g，海螵蛸15g，7劑水煎服。藥盡效顯，前后調(diào)理月余而愈。囑其戒食辛辣之品，并服逍遙丸一周以善其后，半年后復(fù)診無復(fù)發(fā)。 按：脾胃學(xué)說，首創(chuàng)于東垣，然東垣長(zhǎng)于治脾，而短于治胃。至葉天士立有甘涼濡潤(rùn)與苦辛通降等法以治療胃疾，脾胃學(xué)說乃臻完善。 此患因濕生熱，化濁為痞。清陽不升，濁陰不降，故有脾胃運(yùn)化無力、升降失常、寒熱錯(cuò)雜之候。因“腑以通為補(bǔ)，胃氣以下行為順”也，所以此例以半夏瀉心湯為治。合有香砂六君子、異功散而成。 又按，昔賢有久痛入絡(luò)之說，且胃鏡下示有水腫和黏膜脫落之象。故辨證與辨病相結(jié)合，這也符合循證醫(yī)學(xué)之觀點(diǎn)，是以藥加丹參，以活血化瘀，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。且氣為血之帥，活血莫忘行氣，故用丹參時(shí)常以砂仁、木香、陳皮為伍，可芳香醒脾而理氣以助血行。 方中海螵蛸，性咸、澀、微溫。歸肝腎經(jīng)。有固精止帶、收斂止血、制酸止痛、收濕斂瘡之效。 《品匯精要》：“止精滑，去目翳”。 《玉楸藥解》：“止吐衄崩帶，醫(yī)翳障，療跌打湯火，淚眼雀目，重舌鵝口，喉痹，耳聹，縮癭消腫，拔疔消毒，斂瘡燥膿，化骾止鼾，收陰囊濕癢，出小便血淋”。 本品味咸而澀，能制酸止痛，為治療胃脘痛胃酸過多之佳品。常與元胡、白及、貝母、白芍、瓦楞子等同用。 現(xiàn)代藥理證明，海螵蛸具有抗消化性潰瘍、抗腫瘤、抗放射及接骨的作用。海螵蛸中所含的碳酸鈣能中和胃酸，改變胃內(nèi)容物pH值，降低胃蛋白酶活性，促進(jìn)潰瘍面愈合。另外，其所含殼角質(zhì)與胃中有機(jī)物和胃液作用后，可在潰瘍面上形成保護(hù)膜，使出血趨于凝固。此更說明中醫(yī)中藥的可貴，是符合循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的。 半夏瀉心湯出自《傷寒論》，是中醫(yī)治療胃腸疾病的一個(gè)經(jīng)典方劑。筆者臨床辨證使用該方，取得良好的療效，現(xiàn)舉驗(yàn)案介紹如下。 治淺表性胃炎：吳某，男，32歲?；颊哂趌年前因飲食失節(jié)而致胃痛，屢經(jīng)中西藥治療，病情反復(fù)難愈。胃鏡檢查，診為淺表性胃炎(胃體)?，F(xiàn)癥：胃脹痛，饑餓尤甚，時(shí)伴針刺樣疼痛，且口苦口干欲飲水，納差，腸鳴，大便時(shí)干時(shí)稀，困乏無力，舌苔黃膩，脈濡。詢病史患者素食熱食，厭涼物。證屬脾胃虛弱，濕熱蘊(yùn)阻，寒熱錯(cuò)雜之證，治宜益氣補(bǔ)中，清化濕熱，佐以活血化瘀，甘溫益中之品，以半夏瀉心湯加減。處方：半夏、黃芩、黃連、山梔、丹參、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、炙甘草各10克，干姜15克，大棗5枚。水煎分3次服，日1劑，10劑后胃脘痛已除，口苦、口干、腸鳴減輕，惟胃稍脹，食欲不振。上方去黃連、山梔。加枳殼、木香各10克，服10劑而愈。 點(diǎn)評(píng)：本病因飲食不節(jié)，嗜食肥甘，饑飽勞役。寒熱不適終致脾胃虛弱，運(yùn)化失司。內(nèi)濕由生，都久化熱而成濕熱中阻。升降失權(quán)；或兼中陽不足，寒熱錯(cuò)雜等證，故用此方調(diào)其寒熱，復(fù)其陰陽。治慢性膽囊炎：劉某，男，34歲?；颊咦允鲲嬀坪?，出現(xiàn)脘腹脹痛。納食不佳。右脅部疼痛，口苦，四肢困倦，舌質(zhì)紅，苔白膩微黃，脈弦數(shù)，經(jīng)B超檢查示為慢性膽囊炎。證屬肝膽蘊(yùn)熱，橫逆犯胃，給予半夏瀉心湯加味。處方：半夏12克，黨參、川楝子各10克，黃芩、黃連各8克，干姜9克，大棗5枚，黃芪、蒲公英各15克，甘草6克。水煎服5劑后，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服3劑而愈。點(diǎn)評(píng)：本例病機(jī)關(guān)鍵是膽失疏泄，胃失通降，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。脾胃是人體氣機(jī)升降出入之樞紐，故以半夏瀉心湯調(diào)和胃腸。使腹脹、脅痛、便結(jié)等癥隨之消除。 治心悸失眠：李某，男，24歲。患者心悸失眠1年余，多處求治無效，情緒急躁，心下滿悶不舒，食欲不振，精神疲乏，犬便溏稀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。證屬寒熱互結(jié)，擾及心神。治宜開結(jié)泄痞，調(diào)和陰陽。方用半夏瀉心湯。處方：半夏、黨參各12克，黃芩8克，黃連、干姜、甘草各6克，遠(yuǎn)志10克，大棗6枚，酸棗仁15克，夜交藤30克。水煎服3劑后，諸癥減輕，夜間入睡4小時(shí)以上，連服6劑痊愈。 點(diǎn)評(píng)：寒熱互結(jié)于胸，則擾及心神而成心悸不寐之證。如用補(bǔ)養(yǎng)心脾、滋陰清熱。重鎮(zhèn)安神等常法均不見效。故用降陽和陰，清熱瀉痞除煩，緩中補(bǔ)虛之法．甚為適宜。 半夏瀉心湯是《傷寒論》中一首治療寒熱錯(cuò)雜痞證的名方。筆者在臨床中應(yīng)用此方治療頑固性嘔吐收到了較好的療效，特介紹如下，以與同道共饗。 患者，女，68歲，主因嘔吐，不能進(jìn)食3天于2006年12月15日住院。患者素有慢性胃炎病史5年，體質(zhì)較弱。常因飲食不慎出現(xiàn)胃脘不適、惡心、嘔吐等癥。經(jīng)對(duì)癥用藥可緩解。本次發(fā)病為3天前先患感冒、發(fā)熱、惡寒、頭痛，經(jīng)服感冒藥及肌注退熱針（具體用藥不詳），諸癥消失，但隨后出現(xiàn)嘔吐，不能進(jìn)食、水，吐出物多黏液，胃脘脹悶不適，四肢乏力，口干，大便數(shù)日未行，經(jīng)在私人門診輸液治療無效（具體用藥不詳），嘔吐頻頻，食水入口即吐，遂住院要求中醫(yī)治療。查：精神不振，面色萎黃，胃脘部按之柔軟，無疼痛，舌質(zhì)淡稍胖，苔薄黃膩，脈弦細(xì)無力。四診合參，辨證為寒熱錯(cuò)雜，脾胃失和之嘔吐。治以清熱散寒，和中降逆之法，處方予半夏瀉心湯加減：制半夏10g，干姜6g，黃芩6g，黃連6g，黨參15g，竹茹6g，陳皮10g，蘆根15g，炙甘草6g，大棗4枚。2劑，水煎服，少量分次溫服。服完2劑后，病人嘔吐次數(shù)明顯減少，可進(jìn)少量流食，乏力、口干減輕。但仍覺胃脘脹悶，大便未行，遂上方去陳皮、蘆根，加厚樸6g，炒谷芽10g。經(jīng)服3劑，嘔吐止，納食增加，胃脘脹悶基本消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，大便已行。觀察2日未發(fā)，遂痊愈出院。囑其避風(fēng)寒，節(jié)飲食，忌過勞。 嘔吐為中醫(yī)臨床常見之癥，病因較多，有虛有實(shí)。實(shí)證可見外邪犯胃，飲食停滯，痰飲內(nèi)停，肝氣犯胃等；虛證則多脾胃虛弱，胃陰不足。本例患者，素體脾胃虛弱，脾陽不振，運(yùn)化失健，正氣內(nèi)虧。偶感外邪，邪熱入里犯胃，致使寒熱之邪錯(cuò)雜，中焦升降失職。胃氣上逆則嘔吐，因脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)，則嘔吐多痰涎黏液。中焦氣機(jī)痞塞不通則胃脘脹悶。脾主四肢，脾虛失運(yùn)且水谷不納，氣血乏源，則四肢乏力，面黃神萎。嘔吐傷津則口干。舌脈為脾虛、寒熱痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象。半夏瀉心湯在《傷寒論》及《金匱要略》中均有記載?！秱摗?49條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略》嘔吐噦下利病脈證治篇：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”原方為：半夏半升、黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚。本方以嘔吐、心下痞為主癥，或伴腸鳴，下利。病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)痞塞，升降失職。方中以半夏為主藥以降逆止嘔，黃芩、黃連苦寒以泄熱，半夏、干姜辛溫以散寒，佐人參、甘草、大棗甘溫以補(bǔ)脾胃之虛，而復(fù)其升降之職。諸藥配合，辛開苦降甘調(diào)，乃寒溫并用，虛實(shí)兼顧之法。筆者在臨床中體會(huì)到，慢性脾胃病中，單純寒證及單純熱證者較少，往往是脾寒胃熱夾雜，且久病虛實(shí)并見。故治療用藥單用溫?zé)嶂穭t助胃熱，單用苦寒之品則更傷脾陽，單純?yōu)a邪則傷脾胃之氣，單純補(bǔ)正則又壅邪，故治療非常棘手。而半夏瀉心湯藥味雖少，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，寒溫并用，虛實(shí)兼顧，可謂周到之方，調(diào)和之劑，正切合了此型嘔吐之病機(jī)。故而用之臨床穩(wěn)妥切當(dāng)，效如桴鼓。 半夏瀉心湯加味：半夏10g,干姜6g,黨參20g,黃芩9g,黃連5g,神曲10g,炙甘草6g,田七3g（搗碎沖服），仙鶴草20g,黃芪15g。日服1劑，水煎2次，分2次服。腹痛甚者加木香、白芍；里急后重甚者加木香、檳榔；腹瀉甚者加補(bǔ)骨脂、赤石脂；膿血便甚者加白頭翁、地榆。 患者，男，46歲。2004年3月18日初診?；颊吒篂a、腹痛、腸鳴、里急后重，時(shí)挾有黏液血便6年，病情時(shí)緩時(shí)急，曾多處求治，療效不顯。近半年來，腹瀉，挾有黏液膿血便，日行5～6次，腸鳴，左下腹痛，神疲乏力，面色萎黃，口干不欲飲，納食減少，舌質(zhì)淡紅、苔微黃膩，脈濡數(shù)。結(jié)腸鏡檢距肛門11～15cm處黏膜粗糙，可見潰瘍多處，大小不等，表面附有白膿苔，黏膜糜爛，觸之易出血。大便培養(yǎng)無病原菌生長(zhǎng)。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。證屬脾胃虧虛，寒熱錯(cuò)雜，血瘀腸絡(luò)。治宜健脾和中，辛開苦降，活血化瘀。遂擬基本方加白頭翁10g，木香10g。上方加減治療2個(gè)療程，諸證悉除，隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。 潰瘍性結(jié)腸炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“泄瀉”、“腹痛”、“痢疾”、“腸癖”等范疇。本病多由脾胃虛弱，中陽不足，復(fù)因飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷或邪犯胃腸，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕熱膠結(jié)，寒熱錯(cuò)雜，病情纏綿難愈，病久入絡(luò)，腸絡(luò)瘀阻，熱盛肉腐而成潰瘍。正如清·張璐曰：“下痢積年不瘥，必然正氣虛寒?！薄傲【没摬恢?，必有冷熱宿滯糾結(jié)于中?！惫时静∫云⑽笟馓摓楸?，寒熱錯(cuò)雜為標(biāo)，虛實(shí)互見。治宜補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用，辛開苦降。方用半夏瀉心湯加味。方中黃芩、黃連苦寒降泄除其熱；干姜、半夏辛溫開結(jié)散其寒；黨參、炙甘草甘溫益氣補(bǔ)其虛；黃芪既助參、草健脾益氣，又能托毒排膿生??；仙鶴草收斂止血，澀腸止??；田七活血化瘀；神曲消食健胃。諸藥合用，共奏健脾和中，辛開苦降，活血化瘀之功，使脾升胃降，氣機(jī)調(diào)暢，分清別濁，則諸癥可除，隨證加減，效果益彰。 半夏瀉心湯出自張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》，該篇主要論述嘔吐噦下利三者的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、脈象變化及辨證論治?，F(xiàn)就其臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。 就嘔吐而言，其病因有虛寒、有實(shí)熱、有寒熱錯(cuò)雜、有水飲內(nèi)停，臨床表現(xiàn)各異?！督饏T》中言:“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”，指的是臨床以“嘔而腸鳴，心下痞”為主要表現(xiàn)者，當(dāng)用半夏瀉心湯治療。這里的“心下”是指心窩以下，即劍突以下胃脘部;“痞”指的是“心下但滿而不痛”的癥狀，需要注意的是，“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也”，而非痞證，也就是說心下脹滿，按之硬而疼痛的是結(jié)胸，按之軟而無痛的才是痞證，必須明確鑒別。關(guān)于痞證的成因，在傷寒論中有所論述，《傷寒論》中言:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……但滿而不痛者，此為痞”。根據(jù)六經(jīng)傳變規(guī)律，太陽病應(yīng)先傳入少陽，正如經(jīng)云:“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，肋下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱……”，說明了邪傳少陽的表現(xiàn)。今“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱”，故傷寒已傳入少陽。本應(yīng)用柴胡湯和解少陽治療，而醫(yī)者反而用瀉下治療，瀉下之藥寒涼，損傷脾胃之陽氣，因致虛寒，同時(shí)引起少陽邪熱趁機(jī)內(nèi)陷，寒熱互結(jié)于中焦，導(dǎo)致氣機(jī)痞塞、升降失調(diào)，故變生痞證。中焦為氣機(jī)之樞紐，氣機(jī)痞塞，故心下脹滿，胃氣上逆則嘔，脾失健運(yùn)則腸鳴泄瀉。治療應(yīng)寒熱平調(diào)、散結(jié)除痞。半夏瀉心湯由半夏、黃連、黃芩、干姜、甘草、人參、大棗共7味藥組成。其中，半夏辛溫為君藥，散結(jié)除痞，又降逆止嘔，臣以干姜之辛熱以溫中散寒，黃芩、黃連之苦寒以瀉熱開痞，以上4藥相伍，具有寒熱平調(diào)、辛開苦降之功。然而寒熱互結(jié)又源于中焦虛寒、升降失常，故方中又以人參、大棗甘溫益氣，以補(bǔ)脾虛，與半夏配合，有升有降，以復(fù)脾胃升降之常，佐以甘草補(bǔ)脾和中而調(diào)和諸藥。使寒熱得解，升降復(fù)常，則痞滿嘔利自愈。本方為調(diào)和寒熱、散結(jié)除痞之方，臨床各種原因所致中氣虛弱、寒熱互結(jié)、升降失常而致腸胃不和、心下痞滿、嘔吐瀉利者，均可用之。 患者，男，56歲，2004年曾因“慢性腎功能不全，腎衰竭”在我院急診科病房住院治療，患者形體偏瘦，面色萎黃，下肢輕度水腫，治療過程中出現(xiàn)倦怠乏力、失眠、潮熱、記憶力減退、心下痞滿、不思飲食、惡心欲吐、腸鳴腹瀉（1日3～4次），自覺呼出氣體有臭味，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。采用西醫(yī)對(duì)癥及支持治療，上述癥狀緩解不明顯，在此基礎(chǔ)上用中藥治療，方用半夏瀉心湯加減。藥用:半夏15g，黃連12g，黃芩15g，干姜15g，大棗30g，黨參10g，茯苓15g，炒白術(shù)30g，甘草10g。上數(shù)味藥水煎，開后15min取汁，每次100ml，1日3次，口服。服上方1劑后，患者心下脹滿、惡心欲嘔、腸鳴腹瀉癥狀明顯減輕，更服上方2劑后，患者食欲增加，心下脹滿、惡心欲嘔、腸鳴腹瀉等癥狀消失。后繼續(xù)在我科住院治療2周，病情好轉(zhuǎn)后出院。 案語:根據(jù)中醫(yī)理論，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，則不思飲食，心下痞滿;脾胃為氣血生化之源，脾氣虛弱，化源不足，則四肢肌肉失養(yǎng)，形體偏瘦、面色萎黃，血虛心神失養(yǎng)故失眠、記憶力減退;陰陽失調(diào)，陰不制陽，故時(shí)有潮熱;脾虛不能升清，清氣趨下，故見腹瀉。治宜健脾燥濕，平調(diào)寒熱、散結(jié)除痞。上述處方中半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，散結(jié)除痞，黨參益氣健脾，炒白術(shù)健脾燥濕，茯苓能加強(qiáng)健脾利濕之功，故能使脾氣健運(yùn)、氣機(jī)調(diào)暢、寒去熱除，故諸證消失。 患者，女，36歲，因“胃脘部不適”來我院門診就醫(yī)?；颊呱裰厩宄?，面色萎黃，自述胃脘部嘈雜、吞酸，心下脹滿，按之柔軟而不痛，食后腹脹甚，食冷食則不舒，時(shí)有呃逆，胸悶，睡眠多夢(mèng)，舌淡苔薄白，脈濡緩。中醫(yī)診斷為“心下痞”，辨證為寒熱錯(cuò)雜，治療采用半夏瀉心湯加減，平調(diào)寒熱，散結(jié)除痞。藥用:半夏15g，黃連12g，黃芩15g，干姜15g，大棗30g，黨參10g，茯苓15g，生姜15g，蘇葉15g，生麥芽30g，甘草10g。煎煮及服用方法同上一驗(yàn)案。服上方3劑后復(fù)診，述胃脘部嘈雜、吞酸、心下脹滿、食后腹脹、呃逆癥狀明顯減輕，繼服上方3劑，諸癥消失。 案語:根據(jù)中醫(yī)理論，患者心下脹滿，食后腹脹甚，為脾胃氣虛不能運(yùn)化的表現(xiàn)，進(jìn)一步因虛至寒，遇寒加重，故食冷食則不舒，中焦氣機(jī)不舒，郁而化熱，故見胃脘部嘈雜、吞酸，氣機(jī)升降失常故見呃逆，心下脹滿，按之柔軟而不痛，即中醫(yī)學(xué)所說的心下痞。綜上診斷為寒熱錯(cuò)雜之痞證，故可用半夏瀉心湯治療，加用茯苓、生姜、蘇葉溫中理氣，甘麥大棗湯安神，起到標(biāo)本兼治、藥到病除的作用。 半夏瀉心湯：半夏12g，黃芩10g，干姜10g，人參10g，黃連10g，大棗4枚，炙甘草10g合越鞠丸香附10g，川芎6g，蒼術(shù)6g，神曲6g，梔子6g。 辨證加減：氣虛明顯者加生黃芪10g；血虛明顯者加當(dāng)歸10g，白芍20g，杞子10g；陰虛者加參麥冬15g，南沙參15g，百合10g，石斛10g；氣滯者加柴胡5g，陳皮10g；上腹痛明顯者加川楝子15g，白芍20g；血瘀明顯者加丹參10g，桃仁10g，紅花10g；每日1劑分2次煎服。 慢性胃炎是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。我國(guó)2000年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見中采納了國(guó)際上新悉尼系統(tǒng)的分類方法，根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變?cè)谖傅姆植坎课?，結(jié)合可能病因，將慢性胃炎分為淺表性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型。慢性淺表性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變。胃黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性胃炎，幽門螺桿菌感染是這類慢性胃炎的主要病因。 本病臨床常見：上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”范疇。半夏瀉心湯出自《傷寒論》。此方主治心下痞，實(shí)即是胃部不適。原方所治之痞原系小柴胡湯誤下，外邪乘虛而入，以致寒熱互結(jié)而致心下痞。越鞠丸出自《丹溪心法》主治郁證、氣機(jī)不暢之心下痞。而慢性淺表性胃炎，也以心下痞滿為主要癥狀。故據(jù)《傷寒論》和《丹溪心法》之理。筆者認(rèn)為慢性淺表性胃炎的病機(jī)是外邪乘虛而入，以致寒熱之結(jié)，脾不升，胃不降，升降失常，氣機(jī)不暢而致腸胃不和之癥。故筆者以半夏瀉心湯合越鞠丸協(xié)同治療，取得較好的療效。方中半夏辛以除痞散結(jié)，降逆止嘔；干姜之辛熱，以溫中散寒；黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞；人參、大棗、炙甘草緩其中而益其腸胃之不足；川芎活血祛瘀以行血；香附行氣解郁以行氣；蒼術(shù)燥濕以運(yùn)脾；神曲消食導(dǎo)滯助消化；梔子清熱瀉火；以上協(xié)同作用則氣得平，火得消，上下升降，陰陽得和，其邪之留結(jié)者，散而已矣。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，方中黃連、黃芩具有抗幽門螺桿菌（Hp）的作用。 綜上所述，半夏湯合越鞠丸治療慢性淺表性胃炎，既遵循了中醫(yī)辨證論治的原則，又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性胃炎的治療原則相吻合，值得臨床推廣應(yīng)用。 |
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