5月26日，國家衛(wèi)健委再次發(fā)出《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，限制抗生素的使用再次升級(jí)——

CRP、SAA、PCT黃金搭擋是貫徹 “限抗令”的重要技術(shù)保障

數(shù)據(jù)顯示，抗生素用藥比例占據(jù)了兒童用藥總體市場的88%。通知要求，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全流程限制抗菌藥使用，重點(diǎn)加強(qiáng)兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等。

長期以來，不少醫(yī)生和患兒家屬的就醫(yī)觀念上還停留在“三素一湯”，即抗生素、激素、維生素和靜脈輸液。專家建議，要加快更新醫(yī)生和家長的用藥知識(shí)，改變理念，更加合理使用抗生素。

貫徹落實(shí)“限抗令”的關(guān)鍵問題是首先要正確區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染，抗生素對(duì)細(xì)菌有效而對(duì)病毒無效，由上海奧普生物率先提出的CS組合（CRP+SAA聯(lián)檢）可鑒別細(xì)菌病毒感染；PCT試驗(yàn)既可敏感的檢測重癥細(xì)菌感染又能提示是否需要用抗生素以及停用抗生素的指標(biāo)，因此CRP、SAA、PCT試驗(yàn)常被人們譽(yù)為識(shí)別感染類疾病診斷的“新三大利器”，是貫徹落實(shí)“限抗令”的重要技術(shù)保障。下面對(duì)三大試驗(yàn)的臨床應(yīng)用分別作介紹：

C-反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP），當(dāng)人體受微生物等多種因子侵襲后，體內(nèi)很快產(chǎn)生一種不正常的急性期反應(yīng)蛋白，這種蛋白能與肺炎鏈球菌C－多糖體起反應(yīng)。1930年Tillett和Francis首次闡述命名為CRP。

CRP一個(gè)80多年的老試驗(yàn)，近年臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛可謂老樹開新花。臨床上常用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷，指導(dǎo)醫(yī)師有針對(duì)性應(yīng)用抗生素，對(duì)防止濫用抗生素，預(yù)防耐藥細(xì)菌的發(fā)生有重要意義。此外在疾病過程中可作療效觀察、病情評(píng)估、預(yù)后判斷、監(jiān)測疾病的活動(dòng)情況和嚴(yán)重度，病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)歸變化均是重要指標(biāo)。

隨著CRP檢測技術(shù)的發(fā)展近年又有高敏CRP(hsCRP) ，其實(shí)它和普通常規(guī)CRP理化性質(zhì)完全相同,是同一種物質(zhì)，只是檢測方法學(xué)的敏感性更高。近年相繼采用超敏的技術(shù)大大提高了分析的靈敏度（檢測的最低限有的為0.15~0.50mg/L）。用這些超敏感方法所測定的CRP稱為超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）。而普通常規(guī)CRP檢測的最低限為5-8mg/L。

hsCRP臨床主要用于對(duì)心血管事件的的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和新生兒感染性疾病的輔助診斷。這是因?yàn)樾律鷥旱母闻K和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全,CRP的基礎(chǔ)水平通常很低（<1-2mg ）。而新生兒的細(xì)菌感染往往發(fā)展很快，沒有足夠時(shí)間產(chǎn)生大量crp，所以評(píng)判細(xì)菌感染的crp值和成人不同,="">2mg/L即有參考意義。如用常規(guī)CRP5-8mg/L最低報(bào)告的敏感度不能反應(yīng)出已有細(xì)菌感染的微小變化。(CRP值在0.15-5-8mg/L范圍內(nèi)均報(bào)告＜5-8mg/L而不能區(qū)分)而hsCRP可滿足新生兒細(xì)菌感染診斷的需求。

近年已經(jīng)明確炎癥機(jī)制在冠心?。–HD）的發(fā)病和并發(fā)癥中起重要作用，作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，hsCRP在心血管事件發(fā)生的預(yù)示和治療后預(yù)后判斷等方面有重要價(jià)值。hsCRP水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程相關(guān)?，F(xiàn)在已將hsCRP作為冠心病人心血管事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。

美國波士頓心臟病專家里德克博士對(duì)28263例表觀健康老年婦女，進(jìn)行了三年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRP是最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，其顯著程度是膽固醇的二倍。越來越多的證據(jù)表明：隱藏在體內(nèi)的炎癥是引起心臟病的常見原因。里德克說：引發(fā)心臟病，炎癥比膽固醇更重要，因?yàn)镃RP高的人患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)性比膽固醇含量高的人高一倍。如果炎癥和膽固醇同時(shí)增高，患心臟病和中風(fēng)的危險(xiǎn)性比正常人高9倍。這項(xiàng)傳統(tǒng)理論的創(chuàng)新，國外已把CRP列為體檢的一項(xiàng)重要指標(biāo)。這些觀點(diǎn)的提出，是對(duì)傳統(tǒng)血脂升高是主導(dǎo)冠心病密切相關(guān)理論的挑戰(zhàn)，使人們?cè)陉P(guān)注血脂水平的同時(shí)，也應(yīng)時(shí)刻注意你的CRP的水平。

美國疾控中心（CDC）與美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）建議，可根據(jù)hs-CRP水平對(duì)患者進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分類：即<1mg 為相對(duì)低危險(xiǎn)，1.0~3.0mg/l為中度危險(xiǎn)，="">3.0mg/L為高度危險(xiǎn)，建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療，>10mg/L 表明可能存在其他感染（細(xì)菌或病毒感染）。并應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本重復(fù)檢測。

血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein SAA）是肝臟中合成的急性時(shí)相蛋白，健康人在10mg/L以下。臨床應(yīng)用范圍更廣;細(xì)菌病毒感染、心血管疾病、腫瘤、移植排異、結(jié)核、淀粉樣病變、類風(fēng)關(guān)等多種疾病時(shí)均增高，是輔助診斷的新試驗(yàn)。以感染性疾病為例，SAA檢測既可輔助診斷細(xì)菌病毒感染，又可動(dòng)態(tài)觀察病情和療效并能有效指導(dǎo)臨床用藥,因此被人們譽(yù)為病毒感染輔助診斷的王牌試驗(yàn)。雖然其主要的臨床意義與CRP相仿，但SAA、CRP的組合檢測更能體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)細(xì)菌和病毒感染的診斷和鑒別診斷又多了一份依據(jù)，更能體現(xiàn)單項(xiàng)指標(biāo)不能反映的臨床增值意義。組合檢測的特點(diǎn)和臨床意義簡述如下：

1，SAA比CRP更為靈敏，它在病毒和細(xì)菌感染后約8h后開始升高且超過參考范圍上限時(shí)間早于高于CRP，升高更早，恢復(fù)時(shí)下降更快，幅度更大。因此在輕微感染，微弱的炎癥刺激SAA較CRP更靈敏。

2，細(xì)菌和病毒感染鑒別診斷的意義：SAA在細(xì)菌和病毒感染的早期均可升高，而CRP對(duì)病毒感染時(shí)一般不增高的特點(diǎn)，因此兩者同時(shí)檢測可對(duì)早期細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的數(shù)據(jù)。例如因物理因素所致的發(fā)熱和病毒感染引起的感冒，兩個(gè)病例同測CRP，都可能是正常結(jié)果，因而不能鑒別診斷，但加測SAA指標(biāo)后，SAA增高者結(jié)合臨床癥狀提示病毒感染的趨向性又多了一份依據(jù)，兩者均增高細(xì)菌感染的可能性較大。二軍大長海醫(yī)院兒科蔣主任認(rèn)為：在手足口病流行季節(jié),患兒如CRP正常SAA明顯增高者，結(jié)合臨床可為手足口病的診斷提供了一份重要證據(jù)。特別是在嬰幼兒感染性疾病的早期，細(xì)菌和病毒感染確是很難鑒別，而SAA和CRP的聯(lián)合檢測比單獨(dú)測CRP更有獨(dú)特的意義，更有利于小兒感染性疾病的早期診斷?？蓽p少不必要的抗生素應(yīng)用,有利于病人的早日康復(fù)和預(yù)防耐藥細(xì)菌形成。動(dòng)態(tài)監(jiān)測SAA的濃度可以較好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗生素，SAA迅速下降至正常是疾病好轉(zhuǎn)和治療有效的標(biāo)志。

3，SAA對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的意義，SAA和hsCRP濃度的升高對(duì)預(yù)測健康人群未來發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性的可能性呈正相關(guān)，因此SAA可作為心血管事件危險(xiǎn)因素預(yù)測的評(píng)估指標(biāo)。原用單一hsCRP雖有較高敏感性但特異性不高，使冠心病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估預(yù)測的正確性受影響，SAA＋hsCRP雙重指標(biāo)應(yīng)用對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估和預(yù)測的正確性將成倍提高。

PCT試驗(yàn)的臨床應(yīng)用理論上最適用于嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥、敗血癥等的輔助診斷以及作為抗生素應(yīng)用指導(dǎo)的敏感指標(biāo)。此外導(dǎo)致PCT異常的常見疾病有：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、持續(xù)性心源性休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重的腎功能損害、腫瘤晚期以及新生兒出生的最初幾天等均可見PCT增高。PCT的臨床應(yīng)用簡單地歸納為二個(gè)方面：

一是全身性細(xì)菌感染的輔助診斷，根據(jù)PCT結(jié)果高低來判斷重癥感染可能性，如<0.5ng l一般不可能全身性細(xì)菌感染；0.5-2ng/ml很有可能是；2-10ng/ml全身性細(xì)菌感染的可能性較大；="">10ng/ml非常有可能就是重癥細(xì)菌感染。

二是抗生素的應(yīng)用指導(dǎo)以PCT結(jié)果作為抗生素推薦的原則，PCT<0．1 ng／ml強(qiáng)烈反對(duì)使用抗生素；0.25ng/ml不建議使用="" (取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于0．25="" ng/ml)；pct="">0．5ng／ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療；在急診，PCT>o．25 ng／ml也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療。作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)：如果PCT在治療開始的72 h內(nèi)每天較前一天下降30％以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案。

根據(jù)PCT水平確定抗生素療程：經(jīng)3～5 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估。如果PCT水平較初始值下降90％以上，建議停止抗生素治療。