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葉天士為清代著名醫(yī)家，擅長治療溫病，是 “溫病四大家”之首。葉天士對肝之調(diào)理和用藥頗 有見解，其方現(xiàn)代臨床應(yīng)用效果甚佳，探討如下。 1 葉天士調(diào)治肝病的學(xué)術(shù)特點 葉天士認為肝體陰而用陽 。 “體陰” ，一指肝 為藏血之臟，血屬陰; 二指肝臟位居于下，故屬 陰 。 “用陽” ，一指肝性喜條達內(nèi)寄相火，主升、 主動; 二指肝陽易亢，肝風(fēng)易動，從而導(dǎo)致各種 陽性癥狀，故用陽 ［1 ］ 。鑒于肝臟體陰而用陽的生 理特點，葉天士治肝病常區(qū)分體用。肝體不及者 宜柔之、養(yǎng)之、補之、益之; 肝用太過者宜平之、 清之、潛之、鎮(zhèn)之、抑之。臨證運用須根據(jù)具體 病情，或治體為主，或治用為先，或體用同治 ［2 ］ 。 2 調(diào)肝方法 2. 1 基于 “用陽”的調(diào)肝法 2. 1. 1 條達肝氣: 蓋肝主疏泄，喜條達而惡抑郁， 對情志、氣機、臟腑的氣血功能都起著疏導(dǎo)、條 暢的作用，若情志抑郁，肝失疏泄，則變生諸證。 所以要想調(diào)理肝臟使其具有正常的生理功能，必 須先條暢其氣機。 觀 《臨證指南醫(yī)案》 ，會發(fā)現(xiàn) “郁不離肝”的 思想，認為六郁之始為氣郁，氣郁之始為肝膽木 郁，與趙獻可的觀點頗為相似。邵新甫在 《臨證 指南醫(yī)案》按語 : “肝者將軍之官，相火內(nèi)寄，得 真水以涵濡; 真氣以制伏，木火遂生生之機，若 情志不舒則生郁，謀慮過度則自竭，斯罷極之本， 從中變火，攻沖激烈，升之不息為風(fēng)陽，抑而不 透為郁氣。脘脅脹悶，眩暈猝厥，嘔逆淋閉，狂 躁見紅，由是來矣。古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火 之殊，其實同出一源。 ” ［3 ］ 此語精辟地總結(jié)了葉氏 論肝郁之病機。 葉天士條達肝氣的方法有疏肝理氣法和疏肝 通絡(luò)法。疏肝理氣法主治肝氣自郁于本經(jīng)，病在 氣分，尚未及血分。常用方劑有金鈴子散、四逆 散、逍遙散等; 常用藥物有青皮、香附、烏藥、 川芎、川楝子、延胡索等。肝氣郁結(jié)者用此法不 效時，其人不僅肝氣郁結(jié)，更有絡(luò)脈瘀阻，治療 除疏肝理氣外，宜兼通血絡(luò)，即用疏肝通絡(luò)法治 之，葉氏在變通運用仲景旋覆花湯基礎(chǔ)上，創(chuàng)立 了 “辛潤通絡(luò)法” 。如 《臨證指南醫(yī)案·脅痛》沈 案: “ ……漸及脅肋脘痛……久病已入血絡(luò)……白 旋覆花 新絳 青蔥管 桃仁 當(dāng)歸須 柏子仁” 。 2. 1. 2 清泄肝火: 肝為剛臟，肝之氣郁易導(dǎo)致肝 郁化火，臨床表現(xiàn)出脅痛、口苦、眼干、頭暈、 噯氣吞酸等癥狀，所以在治療上疏肝行氣的同時 也要注意清泄肝火。葉天士在清泄肝火方面常用 柔肝解郁之法，其首先提出 “肝為剛臟，非柔潤 不能調(diào)和” ，即疏肝泄火的同時注意養(yǎng)血柔肝，其 中常用藥物有白芍、生地、牡丹皮、阿膠之類; 此外在清泄肝火時，葉天士善于配伍桑葉、菊花、 夏枯草、連翹等輕清之品，在清肝泄火的同時， 兼顧疏散肝氣，使得肝氣條達，肝火輕宣而解。 其中，桑葉、牡丹皮這一藥對，是葉天士甚是喜 用之藥，其認為桑葉可清氣分之熱，牡丹皮可清 血分之熱; 桑葉配牡丹皮共奏氣血兩清之功。 葉天士在清泄肝火方面，為防生風(fēng)之弊，會 用羚羊角、鉤藤類，如 : “黃氏，肝膽風(fēng)火上郁， 頭面清空之筋掣不和。治以清散。羚羊角 犀角 山 梔 連翹 瓜蔞皮 荷葉梗 薄荷梗 青菊葉” 。若怒動膽 火，葉氏用夏枯草、山梔、桑葉、牡丹皮，如: “葛 嗔怒喧嚷，氣火逆飛，致血痹咽痛，食物厭 惡，耳前后繞肩閃刺。議解少陽。夏枯草 牡丹皮桑葉 鉤藤 山梔 地骨皮” ［4 ］ 。 2. 1. 3 平肝熄風(fēng): 平肝熄風(fēng)包括平抑肝陽和熄風(fēng) 止痙兩方面。肝氣、肝火、肝風(fēng) 3 個常見證候， 彼此關(guān)系密切，肝氣郁滯可導(dǎo)致肝郁化火，最終 導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，當(dāng)然腎陰不足、水不涵木也是另 一重要病機。葉天士認為肝風(fēng)為 “身中陽氣之動 變”并創(chuàng)立了 “陽化內(nèi)風(fēng)”說; 并將眩暈、頭脹 耳鳴、心悸失眠、口眼歪斜、肢體麻木、偏癱、 肢體萎廢、暈厥等隸屬于肝風(fēng)范疇。葉氏認為 “肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽，相火內(nèi)寄，主動主 升。而肝全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金肅 降以平之，中宮土氣以培之，則剛勁之質(zhì)遂得以 柔和條達” 。 在治法上，葉天士創(chuàng)立 “緩肝之急以熄風(fēng)， 滋腎之液以驅(qū)熱”的大法; 方藥上，葉氏注重 “介以潛之，酸以收之，味厚以填之” 。善用龜板、 鱉甲、熟地、阿膠等味厚之品填補下元; 用五味 子、烏梅等酸斂之品收斂肝陽亢盛之氣; 用牡蠣 等介類潛陽，葉氏平肝潛陽喜用牡蠣，牡蠣不僅 可以平肝潛陽，因其體沉味咸，故還可以入腎以 滋腎水。如 《臨證指南醫(yī)案》中 “周怒動肝風(fēng)， 筋脹脅板，喉痹。阿膠 天冬 柏 子 仁 牡 蠣 小 麥” ［5 ］ ，此外葉氏還用白蒺藜、羚羊角、天麻、菖 蒲、鉤藤之類平肝熄風(fēng)。因肝風(fēng)多夾痰火，故葉 氏在平熄肝風(fēng)的同時頗重痰火的清泄，常用半夏 白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲等，常用藥物有半夏、 白術(shù)、竹茹、茯苓、陳皮、膽南星、菖蒲、羚羊 角、犀角、牛黃、石膏、山梔等。 2. 2 基于 “體陰”的調(diào)肝法 “肝為剛臟” ，肝的特性決定了肝陰易虛，肝 陽易亢。而 “肝腎同源” ，腎臟惡燥，肝腎非柔潤 不能調(diào)和也，柔潤之劑 “不致傷血，具有熄風(fēng)功 能。 ”所以在治法上，葉天士不僅重視滋養(yǎng)肝陰， 同時注意滋養(yǎng)腎中真陰，喜用 “壯水之主，以制 陽光”之法。在用藥上，總是以至靜用藥，養(yǎng)肝 陰常用生地、白芍，補肝虛常用當(dāng)歸、枸杞子， 真陰虛常用熟地、何首烏、阿膠、龜板、石斛、 女貞子、旱蓮草。 如 《臨證指南醫(yī)案》中 “某 內(nèi)風(fēng)，乃身中陽 氣之動變，甘酸之屬宜之。生地 阿膠 牡蠣 炙草 萸 肉碳” 。但因肝腎同源，故滋肝陰的同時葉氏也不 忘滋其腎水以涵木，其常用石斛、旱蓮草、女貞 子，重者用鱉甲、龜板等血肉有情之品。又如 “陸四二 肝風(fēng)陽氣乘陽明之虛上冒，牙肉腫痛。議 和陽熄風(fēng)。生地 阿膠 牡蠣 天冬 茯神 川斛 旱蓮草 女貞子 ” ，“丁四三 因縈思擾動五志之陽，陽化內(nèi) 風(fēng)，變幻不已。夫陽動莫制，皆臟陰少藏，自覺 上實下虛。法當(dāng)介以潛之，酸以收之，味厚以填 之。偏寒偏熱，烏能治情志中病 熟地 萸肉 五味子 磁石 茯神 青鹽 鱉甲膠 龜板膠 即溶膠為丸 。 ” 3 對臨床的指導(dǎo)意義 葉天士重視 “肝體陰”之調(diào)理，認為 “女子 以肝為先天” 。 《婦人大全良方·產(chǎn)門難》也云: “肝之血必旺，自然灌溉胞胎，合腎水而并協(xié)養(yǎng)胎 力。 ”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家秦伯未更明確指出: 肝為女子 之先天，指女子生殖系統(tǒng)，其病為不孕、小產(chǎn)， 肯定了肝主生殖的功能。臨床從肝論治滑胎、胎動 不安乃至不孕癥的報道，充分體現(xiàn)了這一理論的 指導(dǎo)意義 ［6 ］ 。 葉氏還強調(diào)肝性喜條達，內(nèi)寄相火，主升、 主動; 肝陽易亢，肝風(fēng)易動。針對肝臟此特點， 后代張錫純創(chuàng)制了鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，此方重用鎮(zhèn)肝以 治標(biāo)，滋陰柔肝以治本，并配伍疏肝之品，標(biāo)本 兼顧，是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法代表方，將滋養(yǎng)肝陰、條達 肝氣、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)巧妙地結(jié)合起來，充分體現(xiàn)了葉 天士調(diào)理 “肝用陽”的學(xué)術(shù)思想 ［7 ］ 。 4 小結(jié) 葉氏門人邵新甫在 《臨證指南醫(yī)案·肝火》 中謂 : “蓋因情志不舒則生郁……斯罷極之本，從 中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽，抑而不透 為郁氣……古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊，其實 是同一源。 ” ［8 ］ 故實不能割裂而看之。肝 “主疏泄， 調(diào)暢氣機” ，又 “肝主藏血” ，氣血本不可分，故 在看待肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝陰的問題上，也應(yīng) 綜合而論，靈活對待，切不可片面而言。同時， 在治療肝臟疾患時，不能忽略其他臟器對其的影 響和作用。人作為一個整體，肝、心、脾、肺、 腎五臟關(guān)系十分密切，如 “乙癸同源” ，腎與肝的 關(guān)系十分密切; 再如 “金克木” ，臨床也有因肺臟 疾患而涉及肝臟的 ; “火為木之子” ，當(dāng)肝火亢盛 的時候，不要只一味清泄肝火 ， “實則瀉其子” ， 也可以從瀉心火方面加以考慮; 另外，脾和肝的 關(guān)系亦甚為密切 ，《金匱要略》言 “見肝之病，知 肝傳脾，當(dāng)先實脾” ，故臨床應(yīng)時刻顧護脾胃之 氣，以免肝氣克伐脾土?？傊?，臨床辨證應(yīng)脈證 合參，辨證施治。 參考文獻 ［ 1］ 李賽， 張國霞． 淺議“肝體陰而用陽” ［J］ ． 河南中醫(yī)， 2014， 34( 7) : 1217- 1218． ［ 2］ 劉志龍， 陳大舜． 葉天士治肝特色淺探［ J］ ． 湖南中醫(yī) 學(xué)院學(xué)報， 1990， 10( 3) : 126- 127． ［ 3］ 周德生， 陳新宇． 臨證指南醫(yī)論釋義［M］ ． 太原: 山西 科學(xué)技術(shù)出版社， 2011: 130． ［ 4］ 張文遠． 葉天士用經(jīng)方［M］ ． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2011: 175． ［ 5］ 黃英志． 葉天士醫(yī)學(xué)全書［ M］ ． 北京: 中國中醫(yī)藥出版 社， 2006: 22． ［ 6］ 張素香．“女子以肝為先天” 理論及臨床意義［ J］ ． 山東 中醫(yī)雜志， 2010， 29( 2) : 80- 81， 95． ［ 7］ 蔣國忠． “水不涵木” 的本義探討及臨床意義研究 ［ D］ ． 北京: 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 2010． ［ 8］ 葉天士． 臨證指南醫(yī)案［M］ ． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2006: 267． 作者簡介: 劉文靜，女，28 歲，碩士研究生。 研究方向: 中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病。 |
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