作者/廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

來源/醫(yī)學(xué)界兒科頻道

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國2017全年有27名醫(yī)生在工作中猝死，每個月都有醫(yī)生猝死的新聞報道，這其中最重要的原因是過勞。醫(yī)生的工作時間長、工作強度大、休息時間少、工資待遇低、嚴峻的執(zhí)業(yè)環(huán)境成為行業(yè)常態(tài)，非上班時間還要在家里挑燈夜戰(zhàn)寫論文，以三級醫(yī)院的醫(yī)院骨干力量為著。

過勞嚴重擠壓醫(yī)生的休息時間，這已經(jīng)成為威脅醫(yī)生健康的重要原因，廣受詬病。但現(xiàn)有醫(yī)學(xué)體制下，我們并無法改變現(xiàn)狀，上述工作窘境短時間內(nèi)不會得到改善。在此，兒科蠟筆小新強烈建議醫(yī)生在繁忙的工作之余，合理安排休息時間，好好愛惜自己的身體。正如所言，工作上你隨時可能被替代，但家庭角色中你無可替代。

既然無力改變目前的工作環(huán)境，我們可以改變自己。此外，我們還需要了解，哪些人容易發(fā)生猝死？猝死有何高危因素？

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，很多領(lǐng)域已有突破性進展，相比之下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對猝死的認識仍相對滯后。

一項猝死人群回顧性研究結(jié)果表明，僅有1/3的猝死罹難者生前被醫(yī)學(xué)確定為猝死高危者，這些病包括冠心病、惡性心律失常、心功能下降等；還有1/3猝死患者生前也就醫(yī)，檢測出一定異常，但這些異常對猝死的預(yù)警屬于低預(yù)測性；另外1/3的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫(yī)，猝死是其首發(fā)臨床事件。這項研究充分表明，無論是理論還是實踐，對猝死認識都非常有限，對猝死的防治仍然面臨巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在一般人群中篩選與識別猝死高危個體的能力有限，這使得猝死成為嚴峻的公眾健康問題。

理論上講，幾乎所有系統(tǒng)均可引起猝死的可能。根據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計表明，成人猝死以心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)病其次，消化、泌尿生殖和內(nèi)分泌系統(tǒng)較少；新生兒和嬰幼兒猝死則是以呼吸系統(tǒng)疾病為主。

阜外醫(yī)院十一五計劃期間所做研究提示我國每年心源性猝死的總數(shù)超過50 萬人。然而，需要指出的是，由于研究時間、經(jīng)費和取樣人群等因素，此數(shù)字應(yīng)該顯著低于真實的猝死率。

猝死最常見的原因是心血管系統(tǒng)疾病，大量研究表明，80%左右的猝死為心源性。目前，臨床已有20多項篩選猝死高危者的檢測技術(shù)和指標(biāo)，但在猝死危險分層中的實際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露，平時沒有異常表現(xiàn)，而臨時出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果。假設(shè)這些誘因都避免了，患者能否一生都躲過猝死這一劫難仍是謎團。

有研究表明，多數(shù)心源性猝死都與猝死黑三角有關(guān)，由心臟基質(zhì)病變、心電基質(zhì)與體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性構(gòu)成了心源性猝死黑三角。這三大因素，可獨立引起死亡，也能相互組合、相互影響引發(fā)猝死。

圖一：心源性猝死黑三角

（1）在心臟基質(zhì)性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾?。?/span>冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發(fā)生率將比一般人群增加5~10倍，屬于猝死高危者。

（2）心電基質(zhì)包括心室除極與復(fù)極異常，這些都是室速、室顫發(fā)生的基質(zhì)。心室除極異常包括QRS波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而復(fù)極異常包括QTc延長、Tp-Te間期延長、T波電交替、病理性J波等。這些心電基質(zhì)可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，也可能發(fā)生在遺傳性心電疾病者。

（3）內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定，主要指自主神經(jīng)的不穩(wěn)定，多為交感神經(jīng)的過度興奮，迷走神經(jīng)功能的低下，而電解質(zhì)紊亂最多見的是低鉀血癥。

在過去30 年中，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和社會生活模式的巨變，我國以冠心病為代表的心血管疾病發(fā)病率出現(xiàn)了爆發(fā)式的增長。以冠心病為主的缺血性心臟病在全球范圍都是導(dǎo)致心源性猝死的頭號病種，占SCD患者的80%。

第二大類為肥厚性心肌病、擴張性心肌病、致心律失常性右室心肌病，占SCD患者的10~15%。第三類具有猝死高危因素的群體為先天性心臟結(jié)構(gòu)異常和遺傳性離子通道病。前者包括冠脈異常及各種發(fā)紺/非發(fā)紺性先天性心臟??；后者包括Burugada綜合征、長/短QT綜合征、J波綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動過速等。

自主神經(jīng)失衡在惡性室性心律失常的發(fā)生發(fā)展中伴有重要的角色，而社會與經(jīng)濟發(fā)展帶來的生活模式改變和心理壓力的增加是心臟病乃至心原性猝死的重要誘因。對于平素健康的醫(yī)生，工作時間大、工作強度大、夜班熬夜工作、缺乏休息時間、長時間精神緊張都是自主神經(jīng)失衡的重要原因，而后者是猝死發(fā)生是高危因素。

不可否認的是，猝死不可能是單純的醫(yī)學(xué)原因引起的，大多數(shù)猝死的發(fā)生，一定也有某種因素在起著誘發(fā)的作用。對于醫(yī)務(wù)人員來說，除了注意自身的基礎(chǔ)疾病外，還應(yīng)了解這些猝死的誘因，并有針對性地預(yù)防。這些誘因包括（針對有潛在高危因素的人群而言）：

猝死的干預(yù)策略，一是強調(diào)預(yù)防，尤其針對猝死高危人群的預(yù)防，二是及早救治，時間就是生命。既往資料表明，心臟性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心臟自動除顫器(ICD)、公眾體外自動除顫器(AED)、β受體阻滯劑以及猝死現(xiàn)場及時的心肺復(fù)蘇等四大項。

【參考文獻】

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