王XX，男，52歲。主因反復(fù)胸悶、氣短6年，加重伴喘憋10天于2013年8月8日收入院。

患者6年前在我院血液科行急性髓細胞白血病化療，使用亞砷酸和米托蒽醌。化療期間出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間難以平臥，咳嗽、少量白痰，無胸痛、發(fā)熱、盜汗，超聲顯示胸腔積液，UCG示左室舒張徑65mm，左室射血分數(shù)29%，左室室壁運動普遍減弱，考慮為藥源性心肌損害。此后長期服用強心、利尿、擴冠、控制心室率、抗心室重構(gòu)治療藥物，患者病情反復(fù)發(fā)作，10天前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，喘憋，夜間不能平臥，8天前就診于我院急診，予利尿、抗感染、化痰平喘、保肝及對癥支持治療后入院。入院后患者于8月16日夜間劇烈咳嗽，之后訴胸悶、喘憋，端坐呼吸，呼吸淺快，聽診雙肺呼吸音粗、無明顯濕啰音，心率在100次/分左右，測血壓為90/76mmHg，考慮為慢性心力衰竭急性加重，之后患者病情危重，喘息憋悶，夜間不能平臥，雙下肢水腫。遂于2013年8月28日請史老師會診：

患者神疲懶言，氣短乏力，喘息不能平臥，幾不可動，動則喘憋尤甚，雙下肢浮腫，咳痰白黏。舌暗，苔白，脈沉無力?；颊邥\前數(shù)日每日發(fā)作左心衰，

治以升陷祛瘀，溫腎利水，方用升陷祛瘀湯合真武湯加味：

黑附片（15g）生白術(shù)（60g）白芍（15g）茯苓（30g）

生黃芪（50g）桔梗（10g）山茱萸（30g）莪術(shù)（30g）

柴胡（10g）升麻（10g）三棱（20g）知母（20g）炙甘草（10g）干姜（10g）桂枝（10g）益母草（60g）紅參（15g）

5付

患者服藥后病情緩解，胸悶喘憋減輕，夜間可間斷平臥。心率80次/分，血壓105/80mmHg。雙下肢水腫減輕，飲食亦有恢復(fù)，也近距離行走。旬余即出院。

按：

化療藥物可增加腫瘤患者的心血管并發(fā)癥風(fēng)險，在有心臟疾病史的患者更加顯著。目前已經(jīng)報道的心臟并發(fā)癥有：（1）心律失常；（2）心肌壞死；（3）冠脈痙攣或阻塞導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死。多數(shù)化療藥物皆有心臟毒性，而蒽環(huán)類藥物(anthracyclines，ANTs)的心臟毒性最常見。ANTs是一組包括多柔比星，柔紅霉素，伊達比星，表柔比星，米托蒽醌等在內(nèi)的細胞毒性藥物，主要以靜脈注射形式給藥，它們主要在肝臟代謝。ANTs對各期細胞均有作用，尤其對S期的早期細胞最為敏感，其藥理學(xué)機制是嵌入DNA堿基對之間、使DNA鏈裂解，同時也干擾DNA和RNA多聚酶活性，阻礙DNA和RNA的合成。隨著化療方案的改進和支持性護理的優(yōu)化，心肌病和心力衰竭作為長期治療的并發(fā)癥已被愈來愈多的人所認識。

中醫(yī)理論，氣血水而為一體，氣虛推動無力則血無以生化推動，氣虛則血停，血瘀則脈阻，本患者病重日久，氣虛日甚而成氣陷，氣陷則血瘀，血不利則為水。因此是典型的本虛標(biāo)實之證，單純補氣則瘀血在內(nèi)無以化，單純活血則氣陷無以繼續(xù)推動血液，故必然升陷祛瘀合用之?；颊咝哪I陽虛，陽虛不能制水則水犯四肢胸脅，必得溫腎陽利水之真武湯。加之患者氣陽虛甚，故加人參以大補元氣。諸方合用則升已陷之氣，壯已衰之陽，化已瘀之血，利已泛之水，標(biāo)本兼治，虛實并調(diào)。

史老師評語：本案以干姜易生姜，加炙甘草，取甘草干姜湯意。證見喘咳，痰少色白，或泡沫。均為肺痿之證?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺痿之病。從何得之。師曰?；驈暮钩??；驈膰I吐?；驈南市”憷麛?shù)?；驈谋汶y。又被快藥下利。重亡津液。故得之。”本患者白血病化療，除心臟毒性之外，陰津虧虛之象已顯。而致陰損及陽，水停血瘀，加桂枝有取苓桂術(shù)甘湯意，疑難重癥，多取合方，以其病機復(fù)雜故也。

（柳翼整理）