作者：江蘇大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院 劉亦然

前言：心血管疾病是常見的對人類健康構(gòu)成極大危害的疾病，而急性心肌梗死(acute myocardialinfarction，AMI)又是致使心臟病人猝死的最為主要的原因。雖然最近的十多年來隨著醫(yī)療水平的提高以及最新的心肌損傷標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)本病的病死率下降了將近30%，但是本病發(fā)病1小時(shí)內(nèi)的死亡率仍占死亡人數(shù)的50%，因此本病的早期診斷和治療就成了降低患者死亡率的關(guān)鍵所在。

目前，臨床上診斷AMI一般依靠臨床病史，心電圖的動(dòng)態(tài)演變（發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的異常高大且兩支不對稱的T波）以及心肌標(biāo)志物血漿濃度的動(dòng)態(tài)改變[1]。但是既往有心肌梗死病史者及高齡患者常不表現(xiàn)為典型的ST段的抬高，從而不利于這些類型患者的早期診斷，使其更容易發(fā)生猝死，由此可見血清心肌損傷標(biāo)志物對于診斷心肌梗死有極其重要價(jià)值。而急性心梗的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要就是臨床常說的心肌酶譜和心肌標(biāo)志物，因此作為檢驗(yàn)工作者，心肌酶譜和心肌標(biāo)志物就是我們在急診檢驗(yàn)中經(jīng)常都會(huì)遇到的檢測項(xiàng)目(且常為急查項(xiàng)目，要求快速準(zhǔn)確地出結(jié)果)，這就要求我們對心肌酶譜和心肌標(biāo)志物有一個(gè)全面而準(zhǔn)確的認(rèn)識。那么我們今天就來扒一扒我們熟悉而陌生的老朋友--心肌標(biāo)志物！

其實(shí)對于心肌標(biāo)志物和心肌酶譜所包含的具體項(xiàng)目，不同的文獻(xiàn)有不同的闡述[2]。本文中筆者以臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行說明，并對兩者的來源，時(shí)效及優(yōu)劣勢進(jìn)行分析對比，希望通過本文能使大家對心肌標(biāo)志物和心肌酶譜有一個(gè)全面而準(zhǔn)確的認(rèn)識。

（一）心肌酶譜（5項(xiàng)）

1.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）:又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）

①來源：廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會(huì)使測定結(jié)果升高）。

②時(shí)效： 在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)升高，24-48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。

③劣勢：由于存在廣泛，故不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3％ ）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。

2.肌酸激酶CK及肌酸激酶同工酶（CKMB）

①CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％ -25％ 。

②時(shí)效：CK-MB在AMI發(fā)病后3—8小時(shí)血清中CK、CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，2—3日恢復(fù)正常。

③優(yōu)勢：用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。 CK升高的程度與梗死的面積成正比。CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)，而且CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。

④劣勢：肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高，故CK-MB雖可用于AMI早期診斷，但相較于CTnT特異性仍較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別，對心肌微小損傷不敏感。且早期診斷陽性率不高, AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性。

3.乳酸脫氫酶（LDH）

①來源：LDH是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中，其同工酶有五種。

②時(shí)效：在診斷急性心肌梗塞時(shí)，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測。

③優(yōu)勢：急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 ≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。

④劣勢：同樣因其廣泛分布于各個(gè)組織中，故特異性不高。

4.a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）

①來源：主要存在于人的心肌、腎和紅細(xì)胞中。a-羥丁酸脫氫酶不是一個(gè)特異的酶，它是含有H亞單位和的LD1和LD2的總稱。a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。

②時(shí)效及劣勢：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測周期較長，特異性低，血中升高持續(xù)時(shí)間長，并且溶栓時(shí)多伴有溶血，不能用于再灌注。

（二）心肌標(biāo)志物（3 1項(xiàng)）

1.肌紅蛋白

①來源：Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％ 。 Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。

②時(shí)效：血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物之一，發(fā)病1-4小時(shí)開始升高，6-7小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常。

③優(yōu)勢：Mb的陰性預(yù)測價(jià)值為100％ ，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI，而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標(biāo)，但同時(shí)也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb>2000ug/L為預(yù)后不良的指征。

④缺點(diǎn)：其升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。

2.心肌肌鈣蛋白

①來源：CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個(gè)亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成，CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有，分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時(shí)，游離型CTn迅速透過細(xì)胞膜釋放入血，出現(xiàn)一個(gè)偏低的峰，所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時(shí)，心肌細(xì)胞壞死，肌絲降解，引起結(jié)合型CTn釋放，出現(xiàn)第2個(gè)峰且在血中持續(xù)時(shí)間長 。

②時(shí)效：心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時(shí)就能在血清中測出，12-48小時(shí)達(dá)高峰。

③優(yōu)勢：由于為心肌細(xì)胞所特有，故特異性高，臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷；有較長的窗口期，TnT長達(dá)7天，TnI長達(dá)10天，甚至14天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷；肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗塞。

④缺點(diǎn)：由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。

3.CK-MB

因?yàn)槠潇`敏度和特異性相對較高，故臨床常將CK-MB也作為一種心肌標(biāo)志物，且一度作為臨床診斷心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著肌鈣蛋白等靈敏度和特異性均高的心肌標(biāo)志物的逐漸普及已慢慢被取代，具體見上文。

4.心型脂肪酸結(jié)合蛋白

作為一種新型的心肌標(biāo)志物，有些醫(yī)院已經(jīng)在開展該項(xiàng)目的檢測，但尚未全面普及。

①來源：心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白 （H‐FABP）是一種存在于心肌細(xì)胞中的一種低相對分子質(zhì)量的可溶性蛋白 ，在心肌細(xì)胞胞漿中含量豐富，具有組織特異度，是近年才逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用的心肌損傷的早期標(biāo)志物[3]。

②時(shí)效：H-FABP在AMI發(fā)生后1-3小時(shí)后急劇升高，6-8小時(shí)就可以達(dá)到峰值，而且血漿水平在24-30小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。

③優(yōu)勢：相較與目前被廣泛接受的將游離血漿肌紅蛋白水平升高作為早期心肌損傷的標(biāo)志，HFABP被證明比血漿肌紅蛋白HFABP更加具有心臟特異性，而又比肌鈣蛋白在血中升高更快，因?yàn)镠FABP特殊的生物學(xué)特性決定其在當(dāng)心肌細(xì)胞受到急性損害時(shí)，便會(huì)快速通過破壞的細(xì)胞膜游離至血漿中，可進(jìn)一步推測心肌梗死范圍，還可在急性心肌梗死的溶栓治療中作為判定溶栓后冠狀動(dòng)脈再通與否的重要指標(biāo)，甚至可在諸如心臟搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)等危險(xiǎn)度較高的心臟外科手術(shù)中作為保護(hù)心肌的指標(biāo)，故具有良好的應(yīng)用前景。

5.④缺點(diǎn)：目前該標(biāo)志物在臨床認(rèn)知度不高，且受限于目前檢測方法，其重復(fù)性尚有待提高。

表1 各心肌標(biāo)志物時(shí)效對比

總之，無論是傳統(tǒng)的心肌酶譜，還是目前作為金標(biāo)準(zhǔn)的高特異性、高敏感性的心肌肌鈣蛋白以及新型的心型脂肪酸結(jié)合蛋白，各有其優(yōu)劣勢且導(dǎo)致其異常的因素是多方面的，出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)應(yīng)提醒臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。而且，建議心肌肌鈣蛋白和心肌酶譜同時(shí)檢測[4]，因?yàn)閱我坏男募∶富蛐募〉鞍子幸欢ǖ木窒扌?同時(shí)檢測更有助于疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后以及病情進(jìn)展的分析。

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