一、菌株來源

研究所用細菌來自復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬重慶兒童醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院、濟南市兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、西安市兒童醫(yī)院、河南開封市兒童醫(yī)院（東院）10所三級甲等兒童教學(xué)醫(yī)院，覆蓋我國西南、西北、華中、華南、華東地區(qū)6省及2個直轄市。細菌標(biāo)本種類涵蓋呼吸道標(biāo)本、血液、腦脊液等無菌體液、尿液、腸道、膿液、滲出液及各類插管末端標(biāo)本，患者年齡分布為出生后1 h至14周歲。

現(xiàn)況調(diào)查，監(jiān)測時間為2016年1月1日至2017年12月31日。納入耐藥統(tǒng)計分析菌株標(biāo)準：咽喉部分離株僅監(jiān)測β-溶血鏈球菌，下呼吸道標(biāo)本僅監(jiān)測致病菌及呈優(yōu)勢生長的條件致病菌，糞便標(biāo)本僅監(jiān)測腸道致病菌，尿液標(biāo)本分離株僅監(jiān)測菌落計數(shù)≥10⁴菌落形成單位（cfu）/ml，并且細菌種類≤2種。排除標(biāo)準：重復(fù)菌株及非無菌部位分離到的皮膚正常菌群。

二、細菌培養(yǎng)及鑒定

細菌培養(yǎng)參照臨床實驗室操作規(guī)程進行，細菌鑒定采用自動化細菌鑒定及藥敏分析儀（vitek compact，法國）,部分醫(yī)院采用MALDI-TOF/MS（布魯克公司）進行細菌鑒定，質(zhì)控菌株采用ATCC25922、ATCC25923。

三、抗菌藥物敏感性實驗

采用自動化細菌鑒定及藥敏分析儀（Vitek Compact，法國），并采用KB法（OXOID公司）及E-test（OXOID公司）做補充。藥物敏感性試驗判斷標(biāo)準采用美國臨床實驗室標(biāo)準化委員會（CLSI）2016判斷標(biāo)準，質(zhì)控菌株采用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853，自動化儀器法每月做藥物敏感性實驗質(zhì)控，KB法及E-test每周。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

不同組間細菌耐藥率統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6統(tǒng)計分析軟件。耐藥情況以耐藥株（%）表示。

一、納入耐藥監(jiān)測分離株及其標(biāo)本分布

2016年共收集56 214株細菌，其中革蘭陽性菌占41.5%（23 328株），革蘭陰性菌占58.5%（32 886株）。來自呼吸道、無菌體液、尿液、膿液、糞便分離株分別占55.9%（31 424株）、11.9%（6 689株）、9.6%（5 397株）、7.8%（4 385株）、1.5%（843株）。菌株數(shù)大于1 000株以上分離株依次為大腸埃希菌7 995株（14.2%）、金黃色葡萄球菌6 468株（11.5%）、肺炎鏈球菌6 225株（11.1%）、流感嗜血桿菌5 435株（9.7%）、肺炎克雷伯菌4 523株（8.0%）、凝固酶陰性葡萄球菌3 975株（7.1%）、卡他莫拉菌3 284株（5.8%）、腸球菌2 434株（4.3%）、β-溶血性鏈球菌2 322株（4.1%）、鮑曼不動桿菌2 120株（3.8%）、銅綠假單胞菌2 021株（3.6%）、沙門菌屬1 515株（2.7%）、陰溝腸桿菌1 202株（2.1%）。

二、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸細菌耐藥性

新生兒組及非新生兒組分離株對美羅培南耐藥率分別為2.0%、2.3%（大腸埃希菌），27.4%、15.4%（肺炎克雷伯菌），8.1%、4.8%（陰溝腸細菌），未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥株，3種分離株對監(jiān)測抗菌藥物耐藥率見表1。

三、金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性

新生兒組及非新生兒組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比例分別為46.2%、33.3%，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）比例分別為78.6%及88.9%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥葡萄球菌。對其他抗菌藥物耐藥率見表2。

四、肺炎鏈球菌耐藥性

耐藥監(jiān)測非腦脊液分離株6 192株，新生兒組34株，非新生兒組6 158株，兩組對青霉素不敏感比例分別為17.6%（6/34）、18.2%(1 121/6 158)，對紅霉素耐藥率為94.1%（32/34）、97.9%（6 029/6 158），克林霉素82.4%（28/34）、96.0%（5 912/6 158），復(fù)方甲基異噁唑79.4%（27/34）、74.4%（4 582/6 158），左氧氟沙星2.9%（1/34）、0.2%（12/6 158）。

腦脊液分離株29株（均為非新生兒分離株），對青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方甲基異噁唑、左氧氟沙星耐藥率分別為86.2%（25/29）、96.6%（28/29）、93.1%（27/29）、62.0%（18/29）、0（0/29）。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥肺炎鏈球菌。

五、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌耐藥性

耐藥監(jiān)測流感嗜血桿菌5 421株，其中新生兒組139株，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶比例33.8%（47株）；非新生兒組5 282株，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶比例44.4%（2 345株）。新生兒及非新生兒分離株對氨芐青霉素、頭孢呋辛、氨芐青霉素/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方甲基異噁唑、氯霉素耐藥率分別為50.4%（70/139）、52.9%（2 794/5 282），33.1%（46/139）、30.8%（1 627/5 282），26.6%（37/139）、24.0%（1 268/5 282），11.5%（16/139）、15.9%（840/5 282），54.0%（75/139）、71.2%（3 761/5 282），4.3%（6/139）、4.4%（232/5 282）。兩組流感嗜血桿菌分離株對頭孢噻肟、左氧氟沙星、阿奇霉素的不敏感率分別為0（0/139）、6.5%（343/5 282）,0（0/139）、0.6%（317/5 282）,12.2%（17/139）、30.8%（1 627/5 282）。

耐藥監(jiān)測卡他莫拉菌3 275株，其中新生兒組102株、非新生兒組3 173株，兩組的卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶比例分別為97.1%（99/102）及96.4%（3 059/3173）。

六、屎腸球菌、糞腸球菌耐藥性

耐藥監(jiān)測屎腸球菌1 307株，其中新生兒組324株、非新生兒組983株。糞腸球菌857株，其中新生兒組207株，非新生兒組650株。新生兒、非新生兒組屎腸球菌分離株對氨芐青霉素耐藥率分別為92.6%（300/324）、64.1%（630/983），左氧氟沙星84.9%（275/324）、78.3%（770/983），高濃度慶大霉素21.3%（69/324）、29.0%（285/983）。新生兒及非新生兒糞腸球菌分離株對氨芐青霉素、左氧氟沙星、高濃度慶大霉素、磷霉素的耐藥率分別為2.9%（6/207）、3.2%（21/650）,7.7%（16/207）、6.8%（44/650）,15.0%（31/207）、23.7%（154/650）,1.0%（2/207）、1.1%（7/650）。

未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥腸球菌。

七、A群、B群β-溶血性鏈球菌耐藥性

2 100株A群β-溶血性鏈球菌均來源于非新生兒組，216株B群β-溶血性鏈球菌中新生兒組分離株97株，非新生兒組分離株119株。77.3%（1 790株）的A群及B群β-溶血性鏈球菌來源于上呼吸道，9.6%（222株）來源于生殖道，5.0%（116株）來源于血液及腦脊液，4.0%（93株）來源于膿液。A群β-溶血性鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率分別為95.6%（2 008/2 100）、92.5%（1 943/2 100），新生兒及非新生兒組B群β-溶血性鏈球菌分離株對紅霉素及克林霉素、左氧氟沙星耐藥率分別為58.8%（57/97）、69.7%（83/119），52.6%（51/97）、60.5%（72/119），16.5%（16/97）、21.0%（25/119）。

未發(fā)現(xiàn)對青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星（A群β-溶血性鏈球菌）、利奈唑胺、萬古霉素耐藥β-溶血性鏈球菌。

八、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥性

新生兒及非新生兒組銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌分離株對美羅培南耐藥率分別為19.5%、13.7%及49.7%、53.4%（表3）。二種細菌對其他監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率見表3。

九、沙門菌屬耐藥性

1 515株沙門菌中6株來源于新生兒組。1 392株沙門菌來源于腸道，123株來源于血液、腦脊液、骨髓等無菌體液。腸道及非腸道來源分離株對氨芐青霉素耐藥率分別為78.0%（1 086/1 392）、62.6%（77/123）；氨芐青霉素/舒巴坦耐藥率分別為38.9%（541/1 392）、27.6%（34/123）；氯霉素為33.1%（461/1 392）、11.4%（14/123）；頭孢曲松28.1%（391/1 392）、11.4%（14/123）；環(huán)丙沙星13.3%（185/1 392）、8.1%（10/123）；左氧氟沙星4.7%（65/1 392）、4.9%（6/123）；阿奇霉素6.2%（86/1 392）、9.8%（12/123）；復(fù)方甲基異噁唑26.2%（365/1 392）、14.6%（18/123）。

2016年度全國10家兒童醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)提示大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌是我國兒童臨床優(yōu)勢分離株，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌所占比例明顯高于以成人為主的監(jiān)測數(shù)據(jù)^[1]。分離株主要來源于呼吸道，血液及腦脊液等無菌體液標(biāo)本不到15%，提示呼吸道感染是我國兒童常見病，通過血培養(yǎng)對肺部感染致病菌進行檢測仍需加強。

腸桿菌科細菌中，肺炎克雷伯菌對監(jiān)測抗菌藥物的耐藥性普遍高于大腸埃希菌及陰溝腸細菌，其中新生兒來源的肺炎克雷伯菌對美羅培南耐藥率27.4%，明顯高于美國2012—2014年29所兒童醫(yī)院研究數(shù)據(jù)^[2]。新生兒肺炎克雷伯菌分離株對美羅培南耐藥率明顯高于非新生兒組，提示在新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）中存在對美羅培南耐藥的肺炎克雷伯菌克隆株播散^[3,4]。

兒童患者銅綠假單胞菌分離株對抗菌藥物普遍敏感，但對美羅培南耐藥率已與成人分離株接近^[5]，應(yīng)引起重視。銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染主要致病菌，研究發(fā)現(xiàn)40%以上的侵襲性銅綠假單胞菌醫(yī)院感染是由于醫(yī)院環(huán)境的水源性引起^[6]，因此做好水源性銅綠假單胞菌感染控制尤為重要。鮑曼不動桿菌兒童分離株耐藥率普遍高于銅綠假單胞菌，對多種抗菌藥物耐藥率超過或接近超過30%，但總體耐藥率仍低于成人分離株^[5]。

新生兒MRSA比例為46.2%，與美國兒童膿液來源MRSA比例接近^[7]。非新生兒MRSA比例33.3%，接近成人MRSA比例^[8]。肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌（A群）、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是兒童常見社區(qū)呼吸道感染致病菌。其中肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌對青霉素仍高度敏感，對紅霉素、克林霉素仍高度耐藥，提示對肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌引起的感染（非中樞性感染）治療應(yīng)首選青霉素類藥物，紅霉素及克林霉素已不適合作為經(jīng)驗性用藥。腦脊液分離肺炎鏈球菌對青霉素高度耐藥，治療應(yīng)首選萬古霉素或利奈唑胺。

流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌β-內(nèi)酰胺酶陽性比例已分別超過30%及90%，對阿奇霉素、三代頭孢及左氧氟沙星仍保持高度敏感，針對該類致病菌引起的感染應(yīng)根據(jù)抗菌藥物敏感性試驗來選擇。

沙門菌占兒童腸道致病菌首位，本次也監(jiān)測到非腸道來源沙門菌。二種來源沙門菌對氨芐青霉素已超過或接近70%，已不適合作為腸道沙門菌感染的經(jīng)驗性用藥。沙門菌對阿奇霉素、左氧氟沙星及非腸道來源沙門菌對頭孢曲松仍較敏感。

糞腸球菌及屎腸球菌是尿路感染主要致病菌，對頭孢類及美羅培南存在天然耐藥性。二種腸球菌耐藥性對監(jiān)測抗菌藥物耐藥性存在明顯差異，屎腸球菌對監(jiān)測抗菌藥物耐藥性均超過60%，糞腸球菌顯示較低的耐藥率^[9]。

本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，新生兒組對美羅培南耐藥肺炎克雷伯菌及MRSA比例均高于非新生兒組，提示應(yīng)加強新生兒患者耐藥菌醫(yī)院感染的防控?？紤]到慶大霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的不良反應(yīng)，兒童患者較少使用，本次監(jiān)測顯示大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對三種抗菌藥物已有不同程度耐藥，部分耐藥率已超過30%。