一、概述：

       凡從結(jié)腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為結(jié)腸息肉。其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見。息肉主要分為炎癥性和腺瘤性兩種。

      炎癥性息肉在炎癥治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不會自行消失，有惡變傾向。檢出息肉和確定其病變性質(zhì)的最有效措施是定期進行全結(jié)腸鏡（包括病理）檢查并在腸鏡下進行干預(yù)治療。

二、發(fā)病原因

　　1.飲食性因素 長期進食高脂肪、高蛋白、低纖維性飲食者結(jié)直腸息肉的發(fā)生率明顯增高。

　　2.膽汁代謝紊亂 胃十二指腸潰瘍行胃空腸吻合以及膽囊切除術(shù)后患者，膽汁的流向和排出時間發(fā)生改變，大腸內(nèi)膽汁酸的含量增加。

　　3.遺傳因素在結(jié)直腸癌患者中，約有10%的患者具有家族患癌病史。同樣，家族成員中有人患有腺瘤性息肉時，其他成員發(fā)生結(jié)直腸息肉的可能性明顯升高，尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。

　　4.腸道炎性疾病 結(jié)腸黏膜的慢性炎癥病變是導(dǎo)致炎癥性息肉發(fā)生的主要原因，最多見于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病以及阿米巴痢疾、腸道血吸蟲和腸結(jié)核等，也見于結(jié)腸手術(shù)后吻合口部位。

　　5.基因異常 家族性息肉的發(fā)生可能與第5對染色體長臂內(nèi)一種被稱為APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能喪失和缺如有關(guān)。正常情況下，該等位基因需要同時發(fā)揮作用以抑制腫瘤的生長，當(dāng)該基因出現(xiàn)缺如或發(fā)生突變時，對腫瘤的抑制作用消失，從而發(fā)生結(jié)直腸腺瘤性息肉病和癌變。

三、臨床癥狀　

1.典型癥狀

間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發(fā)炎癥感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，長蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門。

2.其他癥狀

少數(shù)患者可有腹部悶脹不適，隱痛癥狀。

3.診斷依據(jù)

①便血或黏液膿血便史。

②肛診或腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉。

③鋇灌腸見多少不一充盈缺損。

④ 病理檢查可確診。

四、結(jié)腸息肉分類及癌變幾率

1.淋巴性息肉：

   淋巴性息肉又稱為良性淋巴瘤，多見于20~40歲的成人，亦可發(fā)生于兒童，男性較女性多見，病灶多位于直腸，尤其是下段直腸。多數(shù)為單發(fā)，亦可多發(fā)，大小不等，直徑可自數(shù)毫米至3~4厘米。表面光滑或分葉狀或有表淺潰瘍形成。多數(shù)無蒂，有蒂時亦短粗。組織學(xué)上表現(xiàn)為分化良好的淋巴濾泡組織，局限于粘膜下層內(nèi)，表面覆蓋正常粘膜。可以看到生發(fā)中心，往往較為擴大，有核分裂像，但周圍淋巴細(xì)胞中無核分裂像，增殖的濾泡與周圍組織分界清楚。淋巴息肉不發(fā)生癌變。較少見的是良性淋巴性息肉病。表現(xiàn)為數(shù)量很多的淋巴性息肉。呈5~6厘米的小球形息肉，多發(fā)病于兒童。組織學(xué)變化于淋巴性息肉同。

2.炎癥性息肉：

炎癥性息肉又稱為假性息肉，時由于腸粘膜長期受慢性炎癥刺激引起的息肉樣肉芽腫。這種息肉多見于潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病、阿米巴痢疾及腸結(jié)核等病的病變腸道中。常為多發(fā)性，息肉直徑多在1厘米以下，病程較長者，體積可增大。外形多較窄、長、蒂闊而遠(yuǎn)端不規(guī)則。有時呈橋狀，兩端附著與粘膜，中段游離。組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性肉芽組織，上皮成分亦可呈間葉樣變，尚不能肯定。

3.增生性息肉：

    增生性息肉是最常見的類型，又稱為化生性息肉。息肉多分布于遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸，直徑很少超過1厘米，其外形為黏膜表面的一個小滴狀凸起，表面光滑，基底較寬，多發(fā)性亦常見，組織學(xué)上次種息肉是由增大而規(guī)則的腺體形成，腺體上皮細(xì)胞增多造成皮皺縮呈鋸齒形，細(xì)胞核排列規(guī)則，其大小及染色質(zhì)含量變化很小，核分裂相少見。其重要特點是腸腺隱窩的中、下段都有成熟的細(xì)胞出現(xiàn)。增生性息肉不發(fā)生惡變。

幼年性息肉：這種息肉約90%發(fā)生于10歲以下兒童，以男孩為多見。外觀為圓形或卵圓形，表面光滑。90%生長于距肛門25厘米的范圍內(nèi)，直徑多數(shù)小于1厘米，絕大多數(shù)有蒂，約25%為多發(fā)性，組織學(xué)上表現(xiàn)為分化好而大小不規(guī)則的腺體，有的形成囊性擴張，中貯粘液，間質(zhì)增生，并有較多炎性細(xì)胞浸潤，有時表面有潰瘍形成。次類息肉一般不發(fā)生惡變。

4.腺瘤：

  結(jié)腸腺瘤是結(jié)腸的良性上皮腫瘤。根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)分成三種類型：即管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合型腺瘤。

(1)管狀腺瘤：是圓形或橢圓形的息肉，表面光滑或有分葉，大小不一，但大部分直徑在1厘米以下。80%有蒂。組織學(xué)表現(xiàn)為多數(shù)管狀腺腺體，未成熟細(xì)胞分布于腺體的所有水平?？捎胁煌潭鹊拈g葉樣變，有時亦有少量乳頭增生。其癌變率在1%~5%左右。

(2)絨毛狀腺瘤：較管狀腺瘤少見，絕大多數(shù)為單發(fā)。一般體積都較大，直徑大多在1厘米以上，大部分為廣基，約10~20%可以有蒂。表面呈暗紅色，粗糙或呈絨毛狀突起或小結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟易碎，觸之能活動，如觸及硬結(jié)或固定，則表示有癌變可能。分布以直腸最多，其次為乙狀結(jié)腸。組織學(xué)表現(xiàn)為上皮呈乳頭樣生長，中心為血管結(jié)締組織間質(zhì)，亦伴隨上皮一起增生，分之成乳頭樣生長，上皮細(xì)胞多間變明顯。其癌變率較管狀腺瘤大10倍以上。

(3)混合型腺瘤：是同時具有上述兩種結(jié)構(gòu)的腺瘤。其癌變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。 

　　A.腺瘤大小，數(shù)目及解剖分布的特點：腺瘤38%≤0.5cm，36%為0.6～1cm，≥1cm為26%;60%單發(fā)，40%為多發(fā)，隨年齡增長，多發(fā)性的增多。絨毛狀腺瘤60%>2cm，86%為輕度不典型增生，6%屬重度者。

　　B.腺瘤與癌變：腺瘤變癌的概念已被接受。從世界范圍看，當(dāng)移民至結(jié)直腸癌高發(fā)區(qū)，其腺瘤變癌的流行亦增多，癌變率與年齡及腺瘤大小呈正相關(guān)，且左半結(jié)腸明顯?！　　?/span>

小于1cm的1.3%惡變，1～2cm之間的腺瘤僅9.5%惡變，大于2cm腺瘤的46%惡變;

管狀腺瘤僅4.8%惡變，絨毛狀為40.7%;

輕度的典型增生5.9%惡變，中度及重度則分別為18%及34.5%。

乙狀結(jié)腸找到腺瘤者同期近段結(jié)腸腺癌發(fā)生率為31%。其中8%為進展性腺瘤或癌。

　　C.癌變時間：腺瘤發(fā)生癌變是一個長時期的慢性過程，至少5年，平均10～15年，這也和良性腺瘤生長很慢相符合。

　    D.腺瘤數(shù)目與癌變：單個腺瘤者29.7%，2～5枚者為51.7%～76.9%，6～48枚者為80%癌變。

　　國內(nèi)報道癌變腺瘤中源于多發(fā)性腺瘤者占71.4%。

　　臨床上所見到腺瘤大多為2cm以內(nèi)大小者，在考慮其處理時不需過多強調(diào)癌變問題。對有原位癌變的腺瘤，局部切除定期隨診即可，不必擴大手術(shù)?；加邢倭龅牟∪耍谐笕远ㄆ陔S訪，注意新腺瘤發(fā)生。

5.其他常見息肉：

(1)幼年性息肉及息肉?。?/span>

幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、潴留性息肉或幼年性腺瘤，常見于幼兒，但成人亦可見，大多在10歲以下，70%以上為單發(fā)，但亦可多發(fā)(一般為3或4個)，60%發(fā)生于距肛門直腸10cm以內(nèi)?！　?nbsp;

⑵幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)，

多發(fā)性息肉組織形態(tài)同單個幼年性息肉，但具有家族性。單個者多為良性，無惡變傾向。為多發(fā)性者，可發(fā)生于胃腸道各段，可達25～40個或更多。有限于胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限于結(jié)腸的家族性結(jié)腸幼年性息肉瘤。也有自胃至結(jié)腸的稱家族性廣泛幼年性胃腸息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，F(xiàn)GJP)，為常染色體顯性遺傳性疾病，并可合并胃腸外的畸形。雖然幼年性息肉形態(tài)為良性，但由于多發(fā)且可同時合并腺瘤因而惡性機會也大。其治療為摘除息肉，對該類家庭成員10歲后即應(yīng)開始終身定期篩檢。

(3)炎性息肉(inflammatory polyps)：

(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)：

為較小半圓形突出黏膜面形似露珠狀，無蒂.

(5)黏膜肥大贅生物(黏膜過度增生)：

在內(nèi)鏡檢查時可見黏膜小突起，即黏膜息肉，小于0.5cm。為正常黏膜被黏膜下組織頂起，占切除小息肉的18%，無臨床意義。

五、結(jié)直腸息肉病

   結(jié)直腸息肉病與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分。根據(jù)Morson的標(biāo)準(zhǔn)100個以上者屬息肉(腺瘤)病，包括新生物性與非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦發(fā)生惡變等腫瘤特征。

1.家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)：

為常染色體顯性遺傳性疾病，結(jié)直腸內(nèi)常布滿息肉狀腺瘤，如不及時治療，35歲以前約3/4癌變，至50歲以后幾乎全部發(fā)展為癌。由于嬰兒時期無息肉發(fā)現(xiàn)，故此病不屬于先天性疾病，但肯定與家族遺傳有關(guān)。男女均可遺傳，但無隔代遺傳發(fā)現(xiàn)，即只限于有此病者傳給下一代?！?/span>

2.Gardner綜合征：

由Gardner和Richard 1953年首先報告，Gardner綜合征是一種遺傳性疾病，比家族性息肉病更少見。它的臨床特征是除結(jié)直腸息肉病外，還可并發(fā)以下各情況：

　　①腺瘤：結(jié)直腸有多發(fā)腺瘤外，胃及小腸也可見到，腺瘤發(fā)生可較遲甚至30～40歲才出現(xiàn)。

　　②骨瘤?。?/span>良性骨瘤或外生性骨疣，多見于顱面骨骼，尤以上下頜骨。

　　③皮膚軟組織腫瘤：常為多發(fā)性，位于皮膚或皮下，如表皮樣囊腫、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤，尤以位于腹部手術(shù)瘢痕處，此外腹部手術(shù)時尚可見到腸系膜纖維瘤。

3.黑斑息肉病(Pentz-Jeghers綜合征)：

黑斑息肉病是一種少見的家族性疾病，又稱Peutz-Jeghers綜合征，1921年P(guān)eutz首先描述此癥，1943年Jeghets等又進行了系統(tǒng)總結(jié)因而得名。為錯構(gòu)瘤，可發(fā)生于胃腸道任何部位。雖認(rèn)為系非新生物性但可癌變。病理可見，息肉由正常的黏膜腺體組成，與管狀腺瘤相似，其間包括黏膜肌層呈樹枝狀伸入腺管之間，故可見到中軸間質(zhì)，有平滑肌纖維為其病理特征。　

　
4.Cronkhit Canada綜合征：

1955年由Cronkhit及Canada首次報道，為皮膚色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌側(cè)及手背，指甲萎縮，為幼年性息肉瘤合并外胚層的改變，前者具有典型的固有層增生、炎癥細(xì)胞充填于擴大而移位的腺腔，中等形態(tài)，尚無足夠證據(jù)說明其患消化道惡性腫瘤的可能性。

六、治療

1.手術(shù)治療

（1）單個息肉可行切除，加病檢同時進行。

（2）多發(fā)息肉或息肉較大有惡變征，可經(jīng)肛門肛窺腸鏡、結(jié)腸鏡進行病理活檢，以除外惡變。

（3）低位或長蒂脫出息肉可用肛窺，直乙鏡，套扎或經(jīng)肛門直接切除。

（4）廣基或多發(fā)息肉可經(jīng)腹、會陰、骶尾部行腸壁腸段部分切除。

（5）高位息肉可行纖維結(jié)腸鏡高頻電切。

（6）息肉有癌變應(yīng)按腫瘤行根治性切除術(shù)。

2.藥物治療

（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血藥或中藥口服或灌腸為主。

（2）較大量出血除用止血藥物和抗生素、輸液補充電解質(zhì)維生素外，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血等。

（3）出血量大于800ml或血壓不能維持，應(yīng)及時輸血并行剖腹手術(shù)治療。