太陽變證/隨證治之的舉例/熱證/葛根芩連湯證（里熱的下利伴

有表證的發(fā)熱）

   下面看熱證的第四個證候，

   《傷寒論》“三四、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之” - 這個大家可能就覺得《傷寒論》中怎么凈是誤汗、誤下、誤吐這些誤治啊，當(dāng)時的醫(yī)生水平就是那么低嗎？
?   應(yīng)當(dāng)說當(dāng)時的醫(yī)生的水平不如我們今天高，指大多數(shù)醫(yī)生，當(dāng)然張仲景的水平比我們一般的醫(yī)生要高，應(yīng)當(dāng)說那個時候的醫(yī)生常常是憑經(jīng)驗來判斷疾病，他在一個病證的辯證分類上，在一個病的病機(jī)分析上，他不如我們今天這么詳細(xì)，這是一個科學(xué)自然發(fā)展的規(guī)律，所以發(fā)生誤會的，造成誤治的機(jī)會確實很多，所以張仲景就把這些病例原原本本的記載下來了。

   當(dāng)然另一個方面，也不能排除張仲景把外感病和雜病或者把外感病和外感病的并發(fā)癥、合并癥要想聯(lián)系起來寫成文章的話，他怎么把一個外感病轉(zhuǎn)成那些合并癥和并發(fā)癥呢，所以就采取了曾經(jīng)經(jīng)過誤治的手段，使病機(jī)發(fā)生了轉(zhuǎn)折，因此才使得臨床證候發(fā)生了變化，所以我們理解這個問題的時候，應(yīng)當(dāng)靈活的理解，也應(yīng)當(dāng)看到古代的醫(yī)生誤治發(fā)生的高一些，這也可能是客觀的現(xiàn)實。

“利遂不止” - 太陽病，桂枝證用了苦寒的瀉下法之后“利遂不止”，按照一般的推測，用了苦寒瀉下藥這個下利應(yīng)當(dāng)是虛寒性的下利，可是當(dāng)這個人素體陰虛而陽盛的時候，實際上邪氣入里了也有可能從陽化熱。

   這個下利是虛寒性的還是實熱性的呢？

“脈促” - 脈促就是脈快，這是熱盛的表現(xiàn)，當(dāng)然這個脈促主熱，主陽盛，一定是有力，脈快而有力，和我們在前面所學(xué)的“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”的那個脈促脈促而無力，提示胸陽不振，胸陽奮力抗邪而出現(xiàn)一種虛性的代償性的脈快是不一樣的。

   這個脈促應(yīng)當(dāng)是脈快而有力的脈象，由此提示這種下利是熱性的。這個熱就是素體的因素，因為陰虛而陽亢，誤下以后，外邪入里，從陽化熱，然后熱邪下迫腸道，出現(xiàn)了熱性的下利。

   既然是熱性的下利，恐怕有里急，有大便粘穢，大便臭穢，火性急，爆注下迫所以有里急。

“表未解也” - 仲景同時強(qiáng)調(diào)還有表證，所以“脈促者，表未解也”我們一般在解釋的時候，不把它解釋成脈促是表邪未解的表現(xiàn)，不這么解釋。

   《傷寒論》中常常有某者，某也。實際上不是那么完全對應(yīng)的，

以后我們講到陽明病篇的時候還會談這個問題。

   比方說，在第12條所談到的“陽浮者，熱自發(fā)”陽浮是衛(wèi)陽浮盛于外，于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱，“陰弱者，汗自出”實際上不是說因為陰弱才出汗，而是因為汗出才導(dǎo)致了陰弱，所以有時候它“...者，..也”并不是下一句來解釋上一句的。

   在這一條里“表未解也”也不是脈促就說明表未解，這個脈促只是提示了有熱，可以把這兩句看成一個并列的癥狀，脈促是有熱的一個癥狀表現(xiàn)，表未解是有表邪的病機(jī)的解釋，這兩條應(yīng)當(dāng)看成是并列的。

   下面一組癥狀，

“喘而汗出” - 這是這個證候的兼證，由于里熱，具體的說是腸熱迫肺就可以見到喘，因為肺和大腸相表里，腸熱迫肺，就可以見到喘，里熱逼迫津液外越就可以見到汗出。

   對喘而汗出來說，在葛根芩連湯證中，它不是主證，主證是熱性

的下利并兼有表證的發(fā)熱，喘而汗出只是一個兼證，所以我們一般不把葛根芩連湯當(dāng)作治喘的方子，所以在治喘的方子里頭也不把葛根芩連湯證拿來作鑒別。

   這是表里同病，但是這個里證不是要瀉下的大實證，更不是虛證了，所以在這種情況下可以表里同治。

   葛根芩連湯這張方子，用葛根來解表邪，用黃芩、黃連來清里熱，治熱利，加一個甘草保護(hù)中焦胃氣，調(diào)和諸藥，是解表清里治熱利的表里同治的一張方子。

   在臨床應(yīng)用的機(jī)會也很多，象急性腸炎，急性痢疾的初起階段，還有點(diǎn)表證，有怕冷，有發(fā)燒，下面有熱利，有里急，常用葛根芩連湯。

   葛根芩連湯證是里熱的下利伴有表證的發(fā)熱，后世醫(yī)家把它叫做協(xié)熱利，協(xié)是協(xié)同的協(xié)，所謂協(xié)熱利是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。

   我們以后會講到一個，桂枝人參湯的適應(yīng)證，桂枝人參湯是理中湯加桂枝，因為理中湯的別名叫人參湯，所以理中湯加桂枝在《傷寒論》中叫桂枝人參湯證，桂枝人參湯證的適應(yīng)證是里虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱，仲景直接把它叫做協(xié)熱利，就是下利兼有表證的發(fā)熱的就叫做協(xié)熱利。

   就協(xié)熱利來說，

葛根芩連湯的適應(yīng)證，它是里熱下利兼有表證的發(fā)熱；

桂枝人參湯證，是里虛寒下利兼有表證的發(fā)熱。

   后世醫(yī)家把這兩種協(xié)熱利，經(jīng)常放在一起進(jìn)行鑒別比較，我們等到學(xué)了桂枝人參湯以后，我們還會返回來和葛根芩連湯證相鑒別。

時間到了，今天的課就到這里，下課。?

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