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神經(jīng)源性膀胱并非是單種疾病的名稱(chēng)，而是一類(lèi)由神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道功能失常，由此而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥的疾病的總稱(chēng)。其涉及多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括中樞性疾病、外周性神經(jīng)病變、手術(shù)和外傷等造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以及一些累及神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病等。膀胱、尿道功能的改變對(duì)人體的影響千差萬(wàn)別，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和及時(shí)正確的處理，可以有效避免腎功能損壞等不良并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療原則 1、“平衡膀胱”的概念及神經(jīng)源膀胱治療目的 在對(duì)神經(jīng)源膀胱處理過(guò)程中，保護(hù)上尿路功能是治療的重點(diǎn)，其中建立及維持對(duì)上尿路無(wú)損害威脅的“平衡膀胱”(balanced bladder)是治療的最主要目標(biāo)。在很多情況下，神經(jīng)源性膀胱患者不能恢復(fù)正常的排尿功能，但必須在治療的基礎(chǔ)上建立“平衡膀胱”，后者基本含義是指通過(guò)調(diào)整達(dá)到一種膀胱尿道在功能上的新的平衡，其基本的要求為膀胱能低壓儲(chǔ)尿并有較大的膀胱容量，能在不用尿管下排空膀胱，無(wú)尿失禁，上尿路功能不受損害。與恢復(fù)膀胱尿道功能不同，“平衡膀胱”并不一定是恢復(fù)生理上的平衡，而指是強(qiáng)調(diào)在功能上的平衡，如降低尿道阻力以適應(yīng)逼尿肌收縮無(wú)力，獲得膀胱排空;用人工尿道括約肌替代關(guān)閉不全或功能亢進(jìn)的尿道括約肌等。 2、尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果作為選擇治療方案依據(jù) 盡管神經(jīng)源膀胱的臨床表現(xiàn)都是排尿功能障礙，但因神經(jīng)損傷的部位及病程的差異，膀胱尿道解剖及功能的病理變化迥異。所以在處理神經(jīng)源膀胱的過(guò)程中，我們不能完全以神經(jīng)損傷的病史、查體及影像學(xué)檢查作為治療依據(jù)。尿流動(dòng)力檢查是對(duì)膀胱尿道功能變化的檢查，如同時(shí)增加同步影像檢查還可以發(fā)現(xiàn)膀胱尿道的解剖異常，如膀胱輸尿管返流、膀胱憩室及內(nèi)括約肌功能失調(diào)等。尿流動(dòng)力檢查結(jié)果亦是神經(jīng)源膀胱分類(lèi)的重要依據(jù)，神經(jīng)源性膀胱的處理時(shí)必須依照尿動(dòng)力檢查的發(fā)現(xiàn)，而不是僅僅參考神經(jīng)系統(tǒng)的病史及檢查。 3、積極治療原發(fā)病，定期隨訪(fǎng) 對(duì)原發(fā)性神經(jīng)病變可治愈和可恢復(fù)者，可在保證膀胱處于一種相對(duì)安全“平衡膀胱”狀態(tài)下，對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，繼而促進(jìn)膀胱尿道功能恢復(fù)。 因?yàn)閷?dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)性疾病往往是動(dòng)態(tài)變化的，變化方向也是非恒定的，有些疾病可以好轉(zhuǎn)，甚至自行治愈，更多的神經(jīng)性病變向惡化方向發(fā)展。這種走勢(shì)決定了神經(jīng)源性膀胱的狀態(tài)也是動(dòng)態(tài)變化的，因此需要對(duì)每一個(gè)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行嚴(yán)格的追蹤隨訪(fǎng)，以根據(jù)患者的當(dāng)時(shí)情況決定是否需要相應(yīng)更改治療方案，或了解是否有新出現(xiàn)的需要治療的并發(fā)癥。 4、預(yù)防和治療并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量 保護(hù)逼尿肌功能，積極預(yù)防和治療腎積水和膀胱輸尿管返流等上尿路并發(fā)癥，治療常見(jiàn)的尿路感染、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥，采用合理的排尿或集尿等輔助裝置，維持正常的個(gè)人生活和社會(huì)生活，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療方法 神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療是十分重要的治療手段，具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)效和副作用少等優(yōu)點(diǎn)，各類(lèi)保守治療的手段和理念應(yīng)終生貫穿于神經(jīng)源性膀胱患者的各個(gè)處置階段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 1、行為療法 行為療法(Behavioral Therapy)即通過(guò)患者的主觀(guān)意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，以便減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體功能的損害。行為療法包括盆底鍛煉、生物反饋和膀胱訓(xùn)練等。 盆底鍛煉(Pelvic Floor Exercises，PFEs)，又稱(chēng)“Kegel鍛煉”，指患者有意識(shí)地對(duì)以提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮以便加強(qiáng)控尿能力，可作為基本鍛煉方法或作為其他治療的輔助鍛煉方法。采用生物反饋(Biofeedback)的方法，即采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)來(lái)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，以使患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性，可以加強(qiáng)盆底鍛煉的效果。 2、排尿功能的管理 對(duì)于嚴(yán)重排尿功能障礙的神經(jīng)源性膀胱患者，如脊髓損傷、盆腔手術(shù)后的尿失禁或尿潴留患者，需要采取合理的手段，幫助患者在有一個(gè)“平衡膀胱”的前提下，排空膀胱，并盡量減少尿失禁的發(fā)生，給患者提供一個(gè)較好的生活質(zhì)量。 (1)手法輔助排尿 最常用的手法是Valsalva 法(腹部緊張)和Crede 法(手法按壓下腹部) 。這兩種方法在臨床上使用多年，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示雖然許多患者通過(guò)腹部按壓能促進(jìn)膀胱排尿，但大部不能排空。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)這些手法雖能使膀胱內(nèi)壓力增高，但尿流率很小，有殘余尿。膀胱排空困難是由于內(nèi)、外括約肌的收縮和開(kāi)放不能所致。特別對(duì)于盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機(jī)械性梗阻，排尿期的圖像顯示盆底水平的尿道膜部在自上向下推動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的扭曲、變形、狹窄。這種狹窄不能被逆行尿道造影檢測(cè)出來(lái)，插導(dǎo)尿管不能感受，內(nèi)窺鏡也不能發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)期的Valsalva或Crede手法排尿還可能導(dǎo)致后尿道的壓力增高，尿液向前列腺和精囊的流入誘發(fā)前列腺炎或附睪炎以及其他并發(fā)癥。這些非生理性的高壓力亦能造成上尿路的返流，應(yīng)慎重掌握指征。 膀胱按壓只可用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低的患者。需強(qiáng)調(diào)的是括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)禁忌做膀胱按壓。此外，膀胱-輸尿管-腎臟返流、男性附件返流、各種疝和痔、有癥狀的尿路感染以及尿道異常也均屬于禁忌。對(duì)于膀胱頸及近端尿道α受體興奮性增高的患者，可考慮服用α受體阻滯劑，或行膀胱頸內(nèi)口切開(kāi)術(shù)，以減低尿道阻力，減少殘余尿量。 (2)反射性觸發(fā)排尿 膀胱反射觸發(fā)包括患者和陪護(hù)人員用各種手法刺激外感受器誘發(fā)逼尿肌收縮。定期觸發(fā)排空的目的是恢復(fù)對(duì)反射性膀胱的控制，即患者需要排尿時(shí)就能觸發(fā)膀胱收縮。這種治療方法多用于骶髓以上部位脊髓損傷患者，但臨床效果并不十分理想。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的，膀胱收縮是不隨意、間斷的，90％以上的患者同時(shí)出現(xiàn)膀胱逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，后者阻止了尿的排出或使尿流中斷。而且反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必須通過(guò)每天數(shù)次的觸發(fā)才能誘發(fā)出，具有潛在的危險(xiǎn)性，有報(bào)道稱(chēng)可出現(xiàn)膀胱形態(tài)改變、功能減退、腎盂積水和腎功能破壞。 因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過(guò)程中都應(yīng)做尿動(dòng)力學(xué)及其他相關(guān)檢查。必須符合下列條件者才能進(jìn)行這種訓(xùn)練： ①患者膀胱容量和順應(yīng)性能維持4個(gè)小時(shí)不導(dǎo)尿; ?、谀蛞虹R檢≤10WBC/HPF; ?、蹮o(wú)發(fā)熱; ?、軣o(wú)持續(xù)菌尿出現(xiàn)。該方法最適合于括約肌或膀胱頸切開(kāi)術(shù)后的骶髓上脊髓損傷患者，以維持和改善自發(fā)反射性排尿。若患者伴有下列情況：逼尿肌收縮不良(收縮太弱、太強(qiáng)，收縮時(shí)間過(guò)短、過(guò)長(zhǎng))、引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿、膀胱-輸尿管-腎盂返流、男性患者流向精囊和輸精管返流、不可控制的自發(fā)性反射障礙或復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在，則不宜采用觸發(fā)性排尿法。 3、電、磁刺激治療 電刺激在治療神經(jīng)源性膀胱方面，也有一定的療效。它主要是通過(guò)刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，從而對(duì)效應(yīng)器產(chǎn)生直接作用，或?qū)ι窠?jīng)通路的活動(dòng)產(chǎn)生影響，最終改變膀胱尿道的功能狀態(tài)，改善儲(chǔ)尿或排尿功能。 |
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