［摘要］理解《傷寒論》麻杏甘石湯證有兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1）“不可更行桂枝湯” ：此“桂枝湯”當(dāng)指桂枝加厚樸杏子湯，因后者與麻杏甘石湯證均有“汗出而喘”的表現(xiàn)，故須作以鑒別；2）“無大熱” ：此“大熱”非指發(fā)熱一癥，而是一個專用詞，特指“陽明之熱” ，六經(jīng)熱證中，只有陽明熱才能稱為“大熱”?！盁o大熱者”，說明麻杏甘石湯證雖已離太陽之表，但仍未入陽明之里，實為太陽之里、陽明之表的“半表 半里”證。以此厘定本方證病位主要在肺，邪熱壅肺為其核心病機(jī)。本方主要功效為清瀉肺熱，其方藥配伍特點是麻黃配石膏，石膏清肺之熱，麻黃散肺之邪，二者相伍，一散一清，因勢利導(dǎo)，令肺中邪熱盡從肌表而泄。 

［關(guān)鍵詞］麻杏甘石湯證；傷寒論；經(jīng)典理論；經(jīng)方運用

《傷寒論》麻杏甘石湯證再認(rèn)識 /作者：陳明

麻杏甘石湯證，在《傷寒論》中凡兩見，第63條曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯” 。第162條曰 ：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 ”兩條原文基本相同，故后世醫(yī)家多合并闡述。本方證條文雖短，但內(nèi)涵豐富，茲對此證作如下探討。

1 識證 《傷寒論》麻杏甘石湯證兩條原文基本一致， 只是發(fā)病途徑不同。太陽病發(fā)汗不當(dāng)或誤用下法，邪氣入里化熱，導(dǎo)致本證，表現(xiàn)為“汗出而喘， 無大熱” 。“汗出而喘”乃為本證之核心證候，為邪氣入里，化熱壅肺所致。熱壅于肺為麻杏甘石湯 證之主要病機(jī)，熱壅于肺，肺氣不得宣降則喘；熱迫津液外泄，則汗出。

 導(dǎo)致本證不易理解主要有兩個問題。

1）“不 可更行桂枝湯 ”?！鞍l(fā)汗后，不可更行桂枝湯”，為何不云“不可更行麻黃湯” ？乃是因其主癥為“汗出而喘” ，與《傷寒論》中桂枝加厚樸杏子湯證所見完全相同，所以應(yīng)予鑒別。正如高學(xué)山《傷寒 尚論辨似·太陽經(jīng)中篇》云 ：“夫汗出似自汗，無大熱似表尚未解，加之以喘，恐認(rèn)為桂枝加厚樸杏 仁湯，故以此湯正之” 。然桂枝加厚樸杏子湯證為營衛(wèi)不和，肺氣上逆，故用桂枝湯調(diào)其營衛(wèi)以止汗，加厚樸、杏仁以治喘，證為“表虛作喘” 。而麻杏甘石湯證為肺熱壅盛，肺氣上逆，故用麻黃配石膏為主清散肺熱。正因為二者主證表現(xiàn)相同，所 以張仲景提出以示區(qū)別，故“不可更行桂枝湯”，實際指“不可更行桂枝加厚樸杏子湯” 。證之臨床，麻杏甘石湯和桂枝加厚樸杏子湯均可治療“汗出而喘”，然桂枝加厚樸杏子湯證之汗出而喘，同時還常伴惡寒或惡風(fēng)，且患者沒有內(nèi)熱之征；而麻杏甘石湯證除汗出而喘外，當(dāng)伴有心煩、小便短赤、口干口渴、舌紅苔黃、脈數(shù)等。臨床不難區(qū)別。

2）“無大熱” 。這也是后世注家最為仁智互見之處。如尤在涇認(rèn)為，本證為“肺自蘊熱而表無 大熱”［2］ ；程應(yīng)旄認(rèn)為，本證為“表里均無大 熱”［3］；柯琴認(rèn)為“此則內(nèi)外皆熱而不惡寒”［4］； 而黃元御認(rèn)為是“表寒里熱”［5］ 。聶惠民認(rèn)為，肺 熱實證，一般身熱較重，甚則壯熱不退，但有時因 肺熱內(nèi)壅，反而“無大熱” ，這與桂枝湯的“翕翕發(fā)熱”頗為相近［6］ ，因此，這一問題令當(dāng)今學(xué)者頗為費解。如李小波等［7］ ；認(rèn)為，麻黃發(fā)汗，故用于太陽表實；石膏清熱，故用于陽明經(jīng)證，今汗出而用麻黃，無大熱而用石膏，似乎令人費解賈波等 ［8］ 認(rèn)為，麻杏石甘湯有無解表作用，能否兼治表證，關(guān)鍵取決于麻黃與石膏的用量比例。之所以造成這種認(rèn)識上的不同，關(guān)鍵是古今皆將“大熱”理解為發(fā)熱一癥。的確，提起“大熱” ，人們很容易理解為高熱，故有些注家認(rèn)為，麻杏甘石湯證沒有高熱，這是非常不符合臨床實際的。麻杏甘石湯臨床上治療外感發(fā)燒、肺炎等，療效非凡，而且這些發(fā)熱多是高熱，現(xiàn)代動物實驗研究已充分證明了 麻杏甘石湯的這一功效［9］ 。既然如此，為何條文中說“無大熱”呢？其理解的關(guān)鍵是，這里所說 的“大熱”不是指一個癥狀 ?！按鬅帷痹凇秱摗分杏袃煞N意義：一是確指高熱；二是講“大 熱”是個專用詞，不可將兩字分開，是專指陽明之熱，陽明之熱即稱“大熱” 。所謂“無大熱者”，是說沒有陽明的四大熱證，也就是說本證雖然是表證入里化熱，但還沒有到陽明熱的階段，此時可用麻杏甘石湯治之，所以麻杏甘石湯證并不是真正的里證，應(yīng)為半表半里階段，其病位主要在肺，這是本證的核心點。 

認(rèn)識《傷寒論》方證要善于運用動態(tài)思維，前后聯(lián)系，融會貫通，當(dāng)有立體感?？此埔恍┗ハ嗒毩⒌姆阶C之間卻存在著千絲萬縷的內(nèi)在聯(lián)系，比如麻黃湯證，為外感之始，風(fēng)寒侵襲體表，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、無汗，這是表證階段；如果此階段沒有及時正確的治療，可能就會由于表邪的郁閉，令邪氣內(nèi)郁而生熱，且內(nèi)熱可逐漸加重。如表寒重內(nèi)熱較輕時，表現(xiàn)為“不汗出而煩躁”者，即為大青龍湯證。所以大青龍湯為麻黃湯倍用麻黃加少量石膏“如雞子大” ，以開泄腠理，驅(qū)散外邪，兼清里熱；而隨著病情發(fā)展，外寒入里化熱漸甚，里熱逐漸加重，壅滯于肺 ，“汗出而喘”，即形成麻杏甘石湯證。然此時雖現(xiàn)里熱，但仍未入陽明之里而見陽明大熱之象，故云“無大熱” ，所以其治仍以麻黃配石膏，令邪熱從肌表而泄。再看三方用藥劑量之變化，麻黃湯中麻黃用三兩，意以令風(fēng)寒之邪從表速解；大青龍湯證由于外寒郁閉較重，而內(nèi)熱尚輕，故方中麻黃用六兩，石膏如雞子大（相當(dāng)于三兩），麻黃與石膏的比例為2∶1；而麻杏甘石湯證由于外寒逐漸入里化熱，里熱逐漸加重，所以雖仍以麻黃配石膏，然其用量比例卻發(fā)生了變化，為石膏半斤、麻黃四兩，石膏比麻黃用量高出一倍，麻黃與石膏的比例為1∶2。因為此時內(nèi)熱已起，若再大量使用麻黃，即使散出些許蠅頭小邪，然因其溫燥之性必對肺熱不利。而如果將石膏用量壓過麻黃，則不僅制約麻黃溫燥，且助石膏散 邪平喘，止逆為順，一舉兩得?；谏鲜鋈阶C之表現(xiàn)和治療用藥，可以體會外邪發(fā)病入里變化之過程，亦是諸多六淫之邪侵襲人體發(fā)病的一般規(guī)律。按此發(fā)病規(guī)律，可以推測疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，比如麻杏甘石湯證階段如果沒有處理到位，邪氣仍會進(jìn)一步入里，侵犯陽明而成白虎湯證。此時表邪全無，盡為里證，故治療亦不需解表，麻黃非但不可再用，而且必用大量石膏，所以白虎湯中石膏用一斤，同時又配六兩知母，以清陽明大熱。

2 識方 

麻杏甘石湯方及方后注 ：“麻黃四兩（去節(jié)），杏仁五十個（去皮尖），甘草二兩（炙），石膏半 斤（碎，綿裹）。右四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一 升。本云黃耳杯 ?！?/p>

《傷寒論》用于清解肺熱常用藥對有二：一是麻黃配石膏，清瀉肺中邪熱，主治肺熱而喘，代表方為麻杏甘石湯、麻黃升麻湯；二 是麻黃配連翹、赤小豆，清利肺中濕熱，本治濕熱發(fā)黃，現(xiàn)臨床多用于治肺熱皮膚癢疹較佳，代表方麻黃連翹赤小豆湯。 

麻杏甘石湯以麻黃配伍石膏為組方特點，麻黃治喘，凡邪氣阻塞之喘皆可使用。筆者認(rèn)為，即使虛喘，通過配伍補腎納氣之品亦可安全使用?；蛟唬郝辄S辛溫，應(yīng)予治療肺寒之喘，如麻黃湯是，而緣何用于肺熱之證？此恰為方劑配伍之道，誠然，寒喘當(dāng)用麻黃，須伍桂枝，以助麻黃發(fā)散風(fēng)寒，以麻黃湯為代表；而熱喘用麻黃，則須配伍石膏，麻黃、石膏相配，為治肺熱之經(jīng)典藥對，代表方就是麻杏甘石湯。用麻黃在于發(fā)散肺中邪氣，使石膏發(fā)揮更大之清熱效力。還有濕喘一證，咳喘吐痰白而黏，可用麻黃配杏仁、薏苡仁等 ，《金匱要略》有麻黃杏仁薏苡甘草湯，即是本證之代表方。更有腎不納氣之虛喘，亦可使用麻黃配伍，清末醫(yī)家張錫純即善用麻黃伍補腎藥物治療虛喘。當(dāng)然我們在臨床使用時還須慎重，麻黃畢竟為發(fā)散峻劑。 

麻黃平喘效佳，但畢竟為溫燥之品，肺熱用溫燥豈不是抱薪救火，以熱治熱？麻黃的確溫燥，但配伍石膏即可解決問題。麻杏甘石湯中麻黃用量是四兩，而石膏則用至半斤，石膏用量大于麻黃一倍，其溫燥之性不足慮矣。石膏大寒，善清肺熱、胃熱，以石膏寒涼之性抑制麻黃溫燥之弊，則令麻黃散邪平喘而不燥。加上“先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥”之煎服方法，則更穩(wěn)妥。 

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本方清肺熱選用石膏也很講究，清熱藥眾多，《傷寒論》中清肺熱藥亦為不少，如黃芩、梔子、黃連、桑白皮、連翹等，為何選用石膏？蓋因石膏為辛寒之品，清熱之中能夠發(fā)散。假若使用黃芩、黃連，因為苦寒之品有內(nèi)收之性，故雖清熱，但發(fā)散不足，尤于清肺熱中較為不利，因肺主皮毛、開竅于鼻，與外界直接相通，清肺熱宜向外發(fā)散，令邪氣從表而解，故本方選用石膏而不用芩、連之屬，確為允當(dāng)。至于方中杏仁和甘草，一是助麻黃 平喘，一是緩麻黃辛散、石膏寒涼之用，《傷寒論》中凡寒熱并用之方，多用甘草調(diào)和之。

3 識用 

運用本方當(dāng)抓住肺熱的病機(jī)，可廣泛用于治療 外感發(fā)熱、肺炎咳喘、支氣管哮喘、肺氣腫等疾病。如患兒，男，13歲，外感后轉(zhuǎn)為肺炎，高熱1周不退，漸見咳喘，表現(xiàn)為白天咳嗽，晚上氣喘，某醫(yī)院確診為肺炎。經(jīng)治療1周后未見好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱至39°C以上，且咳喘日漸加重，不能平臥，須張口呼吸。來診時患兒仍呼呼大喘，體溫38.5℃，發(fā)熱晚上為重，體溫至39℃以上，喉有痰聲，咽喉微有紅腫，大便正常，舌苔黃厚膩，脈數(shù)。辨為肺熱痰喘。鑒于發(fā)熱不除，處以麻杏甘石湯合小柴胡湯加味：

麻黃9g，石膏30g，苦杏仁10g，炙甘草3g，北柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，浙貝母15g，瓜蔞皮12g，冬瓜仁30g，桑白皮15g，枇杷葉10g，魚腥草18g。3劑，水煎服。

囑其母令患兒當(dāng)日服完1劑，如發(fā)熱仍不退，或退后復(fù)熱者，可連服第2劑。患兒約晚上10點左右服完1劑，咳喘減輕，但體溫下降旋而復(fù)升至38.5℃，即令其服第2劑，服后溫度降至37℃，未再復(fù)升，喘大減?？謴?fù)熱，特問服第3劑否？余告之可服，3劑服完，停藥食養(yǎng)，令其清淡飲食，以防復(fù)發(fā)。

本方不僅可有效退高熱，即使低熱，如果屬于肺熱實證者，亦可使用。如筆者曾治一老者，男，65歲，發(fā)熱3個月不退，體溫37.5℃，最高達(dá)37.9℃。住院2個月，用抗生素、激素退熱，但熱旋退旋升。刻診：無咳嗽、氣喘，舌苔黃，小便 赤，脈滑數(shù)。辨證為肺熱所致，用麻杏甘石湯合小 柴胡湯原方服用14劑，發(fā)熱徹退。當(dāng)然臨床運用麻杏甘石湯不僅治發(fā)熱、氣喘，也可用治咳嗽。如患者，女，67歲，咳嗽30年，飲食稍咸即誘發(fā)咳嗽，少量黃痰，平常容易上火，手腳心發(fā)熱，但又惡食涼，小腿發(fā)涼，關(guān)節(jié)疼痛，舌紅、苔黃厚，脈細(xì)滑。辨證為痰熱壅肺，屬上熱下寒之證。治以清肺化痰為主，兼引火下行。處以麻杏甘石湯加味：麻黃6g，苦杏仁10g，石膏30g，生甘草、炙甘草各6g，蜜桑白皮15g，地骨皮15g，浙貝母15g，桔梗10g，蜜枇杷葉10g，蘆根20g，前胡10g，白前10g，肉桂6g。水煎服。上方連服14劑，咳嗽痊愈。 

此外，肺主皮毛，開竅于鼻，如皮癬、皮疹、面部痤瘡、各種鼻炎屬于肺熱者，俱可使用麻杏甘石湯治療。肺又能通調(diào)水道，因肺熱導(dǎo)致水液代謝失常，小便不利或遺尿；肺和大腸相表里，肺熱移于大腸，腹瀉或便秘者，辨證使用麻杏甘石湯治療，皆能取得良效。

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