診余雜談（四十三）冉品珍治療遺精案學(xué)習(xí)

 

懸壺先生

論壇講師

佟XX 男 23歲 未婚。

1968年夏初診：自訴兩年以前，開始偶現(xiàn)遺精。從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)到工廠后，遺精頻作。經(jīng)多方服藥治療均未獲效，近來連夜自遺，一夜二三次。且頭暈，心煩，睡不安眠，身倦無力，飲食不佳，常感腹痛，小便黃，大便時(shí)干時(shí)稀，視其面色淡黃，精神萎靡，舌苔厚膩，脈緩弱無力，左關(guān)獨(dú)大。查前處方，多屬補(bǔ)腎斂精、清心瀉火、交通心腎、清利濕熱之法，選方不外地黃丸加味、導(dǎo)赤散加味、桂枝龍骨牡蠣湯、金鎖固精丸等類藥物。此類方劑服后遺精加重，且并發(fā)陽痿。

腎主藏精，遺精固然與腎有關(guān)，但是導(dǎo)致精關(guān)不固的原因很多，治腎只是對某些遺精的一種治療法則，不是所有的遺精用之均能收效。臨床上應(yīng)該審證求因，去除影響精關(guān)不固的病因后，自然能收到理想療效。

此患者年正發(fā)育，身體健壯，未婚，無任何腎虛癥狀。尋其病因，患者系天津人，剛來成都不久。成都生活條件、自然氣候均異于北方。四川盆地雨濕較多，濕熱較盛。患者乍到成都，蒙受濕熱，濕熱充斥四逆，郁滯于肝脾，下陷于腎中，則引發(fā)遺精。病位雖在腎，而病源則在肝脾。治療應(yīng)著重清利濕熱，條達(dá)肝脾。所以黃坤載說：“肺主收斂，肝主疏泄，肺金失其收斂，肝木行其疏泄，此亡血、失精、半產(chǎn)、漏下之源。庸工以為陰虛，投以滋膩，土敗則命殞。”前之處方用藥既多陰潤，且兼清心瀉火之法。恰蹈補(bǔ)陰助濕，瀉火發(fā)陽之弊。清潤太過，助濕太甚，致生膩苔。當(dāng)先治舌苔，去其藥膩，即先治其藥而后治其病，否則辨證雖清，亦難奏效，經(jīng)治選方如下：

半苓湯加味 黃連6克 半夏15克 茯苓15克 厚樸15克 藿香10克 建曲15克 楂肉15克 通草3克

上方服二劑后，苔去大半，大便仍溏，改服升降中焦，運(yùn)脾除濕之一加減正氣散。

藿香10克 茯苓15克 陳皮10克 厚樸12克 神曲15克 麥芽15克 杏仁10克 腹皮10克 茵陳10克 通草10克

服上方六劑后，舌苔褪盡，飲食基本正常，精神好，腹?jié)M、便瀉消失，但遺精仍存在，次數(shù)減少。目前濕氣雖去，上氣未和，木氣尚未條達(dá)，改服疏肝調(diào)脾之逍遙散。

柴胡10克 白芍12克 當(dāng)歸6克 陳皮10克 蒼術(shù)10克 茯苓15克 薄荷3克 甘草3克 香附10克 建曲15克

服上方六劑后，遺精大減，只偶有發(fā)現(xiàn)，睡眠欠佳。

此時(shí)肝氣雖然升達(dá)，脾胃之氣也和，但無補(bǔ)肺之藥以藏魂而主收斂，應(yīng)大補(bǔ)肺氣為主，改服補(bǔ)土生金之正元丹合百合湯。

明沙參15克 白術(shù)15克 茯苓15克 山藥15克 黃芪15克 百合31克 臺烏10克 甘草3克

服上方六劑后，遺精全止，精神好轉(zhuǎn)，食量增加，睡眠較好，身體逐漸恢復(fù)健康，改為參苓白術(shù)散緩緩多服，以鞏固療效，防其復(fù)發(fā)。

黨參15克 白術(shù)10克 茯苓15克 扁豆15克 苡仁15克 桔梗10克 砂仁6克 甘草3克 肉豆蔻10克 破故紙15克 白果仁31克

共研為散，蒸雞蛋服，日服二次，每次10克。此后從未復(fù)發(fā)。

婚后今年生一男孩。

按：冉品珍(1913～1987)，男，四川省遂寧市人。少時(shí)就學(xué)于私塾，后棄儒習(xí)醫(yī)。師從遂寧名醫(yī)徐立三先生，八年學(xué)成，即懷著“仁術(shù)救世”之心，懸壺遂州。1956年，調(diào)到成都中醫(yī)學(xué)院任教，1982年晉升為教授。

任教期間，先后主講《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《金匱》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等課程。在研習(xí)古籍方面，他反對死記硬背，強(qiáng)調(diào)：“閱讀經(jīng)典，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，隨手所錄，遇難之處，應(yīng)反復(fù)體會(huì)，旁參博覽，深思是辨，切忌墨守舊說，囿于一見?！迸R床上推古而不拘于古，善于將《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《金匱》及溫病學(xué)的理論與證治溶為一體。常將古訓(xùn)與實(shí)踐相結(jié)合，晚年潛心鉆研脾胃疾病，造詣?lì)H深。在脾胃疾病的治療上，重視舌象，主張先治舌苔后治病，如對舌苔厚膩者，先去其苔。著有《內(nèi)科臨證辨治錄》(四川科學(xué)技術(shù)出版社，1981)、《內(nèi)科55講》(成都中醫(yī)學(xué)院)及《中醫(yī)內(nèi)科手冊》等專著。

成都中醫(yī)學(xué)院的發(fā)展歷史上，名家輩出，而其中臨床上影響深遠(yuǎn)的，冉老算是很著名的一位。冉老的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)，我們讀《內(nèi)科臨證辨治錄》一書，可以感受到現(xiàn)在的很多成都的老專家都受其影響。此書證之臨床，在川渝地區(qū)，只要隨病按冉老的思路辨證明晰，選用冉老推薦的處方，基本都是效如桴鼓。而且冉老的一些治療思路，明顯不同于流俗；更可貴的是，冉老對四川地區(qū)的濕熱雜病，確立了很多有效的治法，到今天仍有極大的參考價(jià)值。

因?yàn)橹拔覍W(xué)習(xí)過歷代治療男科病的一些文獻(xiàn)，但是對現(xiàn)在臨床有指導(dǎo)意義的，我覺得冉老的這個(gè)醫(yī)案價(jià)值最大。

治療過程，以及方藥的選用及其道理，醫(yī)案中已交代得很清楚，不容贅述。我只談?wù)剬ΜF(xiàn)實(shí)臨床有指導(dǎo)意義的幾點(diǎn)：

1、有舌苔先治療舌苔，有濕氣先祛濕。我們經(jīng)常會(huì)看到一些治療男科病的處方，囿于六味、八味、左歸、右歸補(bǔ)腎，不管病人舌苔如何厚膩，臆想病人如何腎虛，即大堆滋膩之品填進(jìn)去。病人“腎虛”不見好轉(zhuǎn)，反而遺精頻頻，陽痿、早泄更重。另外出現(xiàn)脘痞納呆、口舌干燥、大便不解、小便灼熱等上火癥狀。冉老此案，胸有定見，參詳患者得病之源，先以半苓湯加味祛濕清心，一加減正氣散祛濕運(yùn)脾，恢復(fù)脾胃的升降。服后舌苔褪掉，始有進(jìn)一步治療之機(jī)。當(dāng)然此例患者比現(xiàn)在遺精的患者相對簡單，所以很快取效。此例患者是否有長期手淫史不得而知，因醫(yī)案沒有明顯提及，只有默認(rèn)為沒有，或者即使有，也不嚴(yán)重。現(xiàn)在臨床所見的遺精病患者，多有明顯的傷精史。此案患者的濕氣是因?yàn)楣ぷ魃畹沫h(huán)境改變所致，而現(xiàn)在的遺精患者的濕氣，多由于先損腎陰，導(dǎo)致命火不足，不能生脾土。而脾土不足，從而濕氣內(nèi)生。案中患者的濕氣可有時(shí)而窮，而有傷精史的遺精患者多是內(nèi)部機(jī)制導(dǎo)致濕氣源源不斷地產(chǎn)生。但是冉老確立的有舌苔先治療舌苔的方法，仍然在現(xiàn)在有價(jià)值。雖然現(xiàn)在遺精患者的濕氣要去掉很復(fù)雜，但是就我的體會(huì)，還是要先去掉一些，才有健脾、疏肝、清心甚至補(bǔ)腎的機(jī)會(huì)，否則一切都無從談起。

2、強(qiáng)調(diào)肝木的郁滯。這個(gè)不算是多新的觀點(diǎn)，從肝論治男科病的理論從古就有，冉老是結(jié)合了薛氏《濕溫病篇》王孟英注的，即濕氣彌漫三焦，必然波及肝膽。所以用逍遙也將白術(shù)換為燥濕力量更強(qiáng)的蒼術(shù)，另加消食運(yùn)脾的陳皮、神曲等，這在現(xiàn)在臨床中也是很常用的一個(gè)手法。其實(shí)男科病中肝木的郁滯不單純是情緒導(dǎo)致的，也與濕氣的郁滯有關(guān)，所以疏肝也不忘祛濕。所以張景岳的解肝煎、化肝煎也是可以選用的處方。

3、將黃元御的“肺主收斂”的觀點(diǎn)用于臨床，擴(kuò)大了遺精病的治療思路。從心、腎，從肝論治遺精是傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，幾百年這種思路沒有突破。黃元御出，闡發(fā)“肺主收斂”的觀點(diǎn)，不能不說是對遺精病治療學(xué)術(shù)思想的一個(gè)巨大推動(dòng)，但是可惜的是黃元御沒有從此論治的遺精醫(yī)案傳世，冉老從其學(xué)術(shù)主張，將其用于臨床，并得到驗(yàn)證。這讓我們從心腎、從肝論治無效時(shí)，可以多一條思路，不能不說冉老有功于黃氏之學(xué)，有功于男科病的治療，有功于中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。現(xiàn)實(shí)的臨床中，傷精患者，導(dǎo)致脾土不足，從而肺氣不足，肺不收斂導(dǎo)致的遺精比比皆是。我們只要學(xué)習(xí)了這個(gè)醫(yī)案，就可以跳出補(bǔ)腎的窠臼，預(yù)見到后期需補(bǔ)肺固其收斂之職，不能不說這是從茫茫黑暗中看到了希望的燈塔。因循是很容易的事，創(chuàng)新與推動(dòng)學(xué)術(shù)的進(jìn)步，是很難的。

冉老此案，確實(shí)可以說開遺精治療另外的法門，不可不學(xué)習(xí)而深思，志于此與同道和病友分享。