第一章　什么有用　從經(jīng)驗中總結(jié)出的實踐原則

在這一章，我歸納了一些針對自殺的治療性談話實踐原則。這些原則主要是基于下面這些實踐心得:

1.不同情境下積累的臨床經(jīng)驗——當(dāng)事人告訴了我們什么有用。

2.一些幸存者來之不易的經(jīng)驗智慧(這些人已經(jīng)有過自殺行為)以及一些活生生的觀點(來自那些還活著但一直在和自己的自殺念頭以及行為做斗爭的人們)。

3.焦點解決短程治療的應(yīng)用心得，這一療法是由密爾沃基短程家庭治療中心的同事們發(fā)展而來的。

4.從已有文獻(xiàn)中摘錄的有用信息。

這些原則不能叫做規(guī)則、指南、理論或者所謂的'最佳實踐'。在焦點解決治療中的'最佳實踐'可以簡單概括為：在一個特定的當(dāng)事人－治療師系統(tǒng)中挖掘出什么有用。可以說，目前在危機干預(yù)中到底哪些治療方法有效的經(jīng)驗積累還十分有限，這也意味著我們的最佳實踐指南或者照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)只能是一件暫時的、不完善的半成品。我們必須時刻準(zhǔn)備著'在不完善的知識體系引導(dǎo)下采取行動'。這些實踐原則表達(dá)了我的行動原則——我是如何接近以及利用一些關(guān)鍵資源來幫助那些正在與自殺念頭和行為斗爭的人們，而這些關(guān)鍵的資源是:當(dāng)事人自己的知識、能力以及社會人脈。

自殺干預(yù)的實踐原則

· 利用當(dāng)事人所具有的。

· 聚焦在活下去的理由上。

· 讓每次遭遇都有治療價值。

· 接納危機。

· 挖掘希望。

· 幫助當(dāng)事人建構(gòu)建設(shè)性目標(biāo)。

· 與當(dāng)事人以及同事合作。

· 利用系統(tǒng)開展工作。

· 保持專念。

· 注意自己的言語，

· 評估有效性。

· 做自己能做的。

利用當(dāng)事人所具有的

'利用'( utilization)這個概念和實踐是Milton Erickson 貢獻(xiàn)給助人領(lǐng)域的若干禮物之一。Erickson 常常利用當(dāng)事人自身具有的能力和信念去建構(gòu)有效的干預(yù)。這一實踐原則得到了40 年薈萃研究結(jié)果的支持，即'當(dāng)事人因索'對有效干預(yù)結(jié)果的貢獻(xiàn)最大，大概解釋了40 % 的方差變異，而相比較之下，某種治療模式或者技巧僅僅解釋了15% 的變異。

我非常喜歡的Erickson的一個故事講到他遇到一位老年女性。這位老人獨自生活在一個老房子里，她的健康狀況很糟并且每日靠輪椅度日，這使得她的活動空間變得非常有限，而她的生活也看上去很沮喪和無趣。一位住在其他城市的親戚見狀則去求助Erickson。Erickson 打了個電話，電話那頭的這位老人很有禮貌但明顯不愿與他多談什么。他則請求去登門拜訪，拜訪之旅非常迅速：房間里非常沉悶和雜亂，唯一帶有生機的是一盆非洲紫羅蘭。Erickson 博士建議她，如果愿意的話，她可以只做一件事情，并且非常容易做到，之后他則承諾會馬上離開并且再也不會來打擾她。當(dāng)她接受這個協(xié)議后，Erickson 讓她從居住的身邊去尋找那些剛剛經(jīng)歷過一些重要生活事件的家庭，包括過生日、喪葬、訂婚以及婚禮等等，然后送給他們一小盆非洲紫羅蘭。說完Erickson 就離開了，從此雙方再也沒有見面。

當(dāng)然，在日后有一個新聞標(biāo)題反映出了這次談話的成效：“非洲紫羅蘭女王去世，上千人緬懷悼念! ”

我非常喜歡這個簡潔但又極富內(nèi)涵的故事，它證明了Erickson 特別善于捕捉當(dāng)事人的關(guān)注點，并且對此加以運用。他幫助當(dāng)事人邁出了非常小的一步:①在她自己的生活經(jīng)驗里；②在已有生活中做了一點改變——這個改變引出了更多的改變。

所幸的是，生活中我們不用總像Erickson 那樣去幫助別人。人們通常會說出他們在乎什么（他們自己的非洲紫羅蘭是什么），他們還會告訴我們?nèi)绾蝸砝米约旱馁Y源幫助自己重建生活。而我們的任務(wù)僅僅是看到和傾聽關(guān)于紫羅蘭的故事。從哪里開始并不重要，只要我們能夠關(guān)注到那些對當(dāng)事人來說鮮活的、真實的、富有意義的事情就可以了。

小貼士:如何利用當(dāng)事人資源

· 記?。骸叭绻阆胍獛椭鷦e人改變，首先要能夠吸引他們的注意。'

· 為了引起他們的注意，我們應(yīng)該聚焦在那些對當(dāng)事人顯著的、密切相關(guān)的、重要的事情上。

· 尋找你和你的當(dāng)事人都能夠：

——增加對已有資源的利用(已經(jīng)在做的一些事情〉

——進(jìn)一步利用一切可以利用的當(dāng)事人資源

聚焦在活下去的理由上

前面故事中的這位老奶奶活下去的理由是非洲紫羅蘭。幫助一個把死當(dāng)作解決問題方法的人來說，識別、強調(diào)、強化他們活下去的理由是很關(guān)鍵的。為此，'作為一名臨床工作者。我們應(yīng)當(dāng)毫不畏懼地在患者生活中積極地尋找他們賴以活下去的理由。'

矛盾意向(ambivalence)常常被看作是與自殺密切相關(guān)的一種現(xiàn)象和行為。一個想死的人，同時一定還有一點想活的念頭，即使這種念頭很微弱。我們許多自殺干預(yù)的實踐都在處理這種矛盾意向中想死的心態(tài)，消除當(dāng)事人那種認(rèn)為死了更好的想法。我提議我們需要糾正這種不平衡，至少需要分配足夠的時間來關(guān)注活下去的理由。

一些研究結(jié)果也支待了這種保待平衡心態(tài)的重要性。例如，'對生命的吸引力'常被視為是自殺風(fēng)險中一個重要的因素，對這個因素的關(guān)注應(yīng)當(dāng)同關(guān)注'對死亡的吸引力'一樣重要。Heisel 和他的同事已經(jīng)證實了，對生命意義的理解以及對生活的滿意度是防止自殺念頭的預(yù)防性因素。

Marsha Linehan 和她的同事編制了《生命理由量表》，當(dāng)生命的理由包含在自殺風(fēng)險評估中時，對真正自殺的預(yù)測效用大大地提高了。另外，完成《生命理由量表》本身還會激發(fā)在當(dāng)事人治療關(guān)系中出現(xiàn)一些新的、有用的談話，為治療提供了新的方向以及一些不同的素材。

在實踐中，保持對當(dāng)事人活下去理由的興趣對于當(dāng)事人具有顯著的、相關(guān)的、重要的作用。從當(dāng)事人不管什么樣活下去的理由入手，跟隨著這個方向的引導(dǎo)，是一種最簡潔的同時也是最快的理解當(dāng)事人真正或者潛在生存理由的方法。對此，我始終銘記著祖母的一個教誨：即使在最黑暗的地方非洲紫羅蘭也能生存!

小貼士:聚焦生存理由

治療師問自己：

· 我是否花費了足夠多的時間與當(dāng)事人談?wù)摶畹睦碛?，一如討論死的理?/span>?

· 對當(dāng)事人來說，什么是最顯著、最相關(guān)以及最重要的?

· 當(dāng)事人的'非洲紫羅蘭'在哪里?

每次面對都是治療

各類心理治療中最常見的會談次數(shù)是一次。進(jìn)一步來說，'由于自殺和自傷這個群體的性質(zhì)，第一次會談也是整個心理治療過程最后一次的可能性是很大的。'這也意味著對于一個有著自殺想法、計劃或者行為的人來說。我們需要最大化每次會談的幫助作用，讓每次會談都成為我們做出改變的一次機會。

不少專業(yè)期刊上的文章在對于如何面對自殺著重強調(diào)的是風(fēng)險評估。這種強調(diào)反映出自殺學(xué)研究很大程度上是建立在流行病學(xué)及風(fēng)險因素判斷上，表現(xiàn)在實踐中就是強調(diào)風(fēng)險評估和預(yù)測。

已有大量定量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上百個有顯著意義的風(fēng)險因子，從年齡到抑郁家族史，這些都能夠提供不少信息，告訴我們該如何面對初級預(yù)防。然而風(fēng)險預(yù)測研究似乎只能提供給臨床實戰(zhàn)一份用于問題人群的調(diào)查問卷。'自殺在個體層面上其實是很難預(yù)測的。'關(guān)于自殺評估最有效也是最可信的兩個評價維度是（自殺）意圖和（計劃和方法的)致命性，這是需要在個體層面上來評估的。專業(yè)人員既無法完全憑借自己的判斷，也不可能完全信賴當(dāng)事人的自評?？梢哉f，還沒有哪一種風(fēng)險評估訪談可以鼓勵點燃'希望的種子' ?；蛘呒ぐl(fā)那種對生命好奇可能帶來的改變，最終給一個絕望的人一個延續(xù)生活的理由。進(jìn)一步來說，傳統(tǒng)風(fēng)險評估中那種'一問一答式'晤談或許'占據(jù)了整個議程，但卻可能在對當(dāng)事人起著反作用'。Chiles 和Strosahl提醒到 :

從我們自身的角度出發(fā)，按照教科書上講的那樣進(jìn)行自殺風(fēng)險因素評估可能是一種無效的工作，如果這樣做的結(jié)果讓你的患者產(chǎn)生了一種不被理解的感受，那么反而是起到了副作用。我們必須確定去收集一些對治療能夠帶來積極作用的信息。

如果我們僅僅把大量寶貴時間花在了與當(dāng)事人做風(fēng)險評估上，那么我們可能也錯過了最佳的或許是唯一提供幫助的機會。

我的同事MichaelKennedy 是一位經(jīng)驗豐富的焦點解決從業(yè)者，同時也是多倫多大型教學(xué)醫(yī)院急診部門的一位教師。他以及同事常常需要在非常短的時間里(有時只有20 分鐘)面對一個自殺危機，有時可能是一個自殺企圖。在這點時間里，他們不得不按照醫(yī)院記錄的要求收集既往史、癥狀、精神狀態(tài)等，同時還要決定診斷、轉(zhuǎn)介以及治療建議。盡管有著這些壓力和要求。Kennedy 堅持'每一次接觸都是一次治療'。他的觀點對我來說特別的重要。

Kennedy 的觀點對我很有觸動。他會采用焦點解決方式處理個案，在采集完成了那些必須的既往史信息后，他并沒有把當(dāng)事人放在一個'問題模式'中間，相反，在會談中他會著重突出那些對激發(fā)改變有用的信息，包括了當(dāng)事人的優(yōu)勢以及可以利用的資源。

Kennedy 的經(jīng)驗也表達(dá)了我和其他一些焦點解決從業(yè)者在進(jìn)行風(fēng)險評估時的感受，例如，瑞典精神科醫(yī)生Harry Korman 總是在做'生存評估'而不是風(fēng)險評估，著重關(guān)注那些與當(dāng)事人活下去有關(guān)的信息。他的方法與兒童福利工作中尋找'安全標(biāo)記'(signs of safety) 的方法有點類似。

Thomas Joiner 的人際心理理論在一個有說服力和清晰明了的模型中整合了許多關(guān)于自殺風(fēng)險因素。他提出三個基本因素中的首要因素是'可獲得的能力”。他指出大量的經(jīng)驗表明人有克服內(nèi)在自我傷害的本能。自殺預(yù)防研究者及倡導(dǎo)者DeQuincy Lezine長期與雙相情感障礙患者打交道，已經(jīng)成功干預(yù)了三例自殺企圖，他把'可獲得的能力'放在了每天工作的信念中：

考慮到結(jié)束自己的生命總是讓人惶恐不安。人們可能會在腦海中不斷排演各種場景，直到自己能夠接納過去的一切。有些人則會覺得飲酒會更快地帶助他們達(dá)成這一目的。

Joiner( 2005)在總結(jié)可獲得的能力時強調(diào)。'參與到治療中'對于任何一個水平的自我傷害認(rèn)知以及行為都是重要的。這直接地與進(jìn)行風(fēng)險評估的做法相反，后者總是用一整套評估訪談來分類出最有危險的個體上給其提供幫助，而忽略了其他的方面，有時甚至連隨訪也沒有。

Joiner(2005)提出的第二和第三個因子與個人對死亡的期待有關(guān)。第二個因素是'挫敗的歸屬感'(我不適合)。第三個因素是'負(fù)罪感'(他們沒有我會過得更好)。這兩個因素對于我來說都意味著需要立即采取幫助行動。臨床人員可能無法獲悉完整的過去史，也不可能有個把小時的時間進(jìn)行全面評估，而是需要立即提供幫助。我們可以識別、強調(diào)、強化任何與歸屬感不足以及懷有負(fù)罪感相反的信息;支待當(dāng)事人換種角度思考的可能性; 通過我們與危險個體的人際互動來建立一種當(dāng)場產(chǎn)生不一樣感受的體驗。

我一直對常規(guī)工作的作用影響存在疑惑，在常規(guī)工作中對于存在危險的個體需要反復(fù)進(jìn)行風(fēng)險評估。而我更加認(rèn)同在大量自殺干預(yù)實踐中得出的一條經(jīng)驗，那就是與自殺者討論自殺或者自殺的方式不會增加自殺的可能性。Joiner(2005) 指出，反復(fù)進(jìn)行自殺計劃的認(rèn)知預(yù)演實質(zhì)上是在做自殺的精神性脫敏。從這個意義上說，是否在每次治療中讓當(dāng)事人探討計劃會有助于提升他們的抗自殺能力?我們花了多少時間用在評估自殺風(fēng)險上，然而如果我們的評估和再評估本身就可以改變這一風(fēng)險呢?

如果問了一系列與背景關(guān)聯(lián)的關(guān)系提問會有什么不同呢?如果這些提問能夠讓人感到真誠、關(guān)懷和尊重呢?治療結(jié)果的文獻(xiàn)回顧以及我們自己的臨床經(jīng)驗都提示，這完全是可以的。試想，如果整個談話都聚焦在'什么能夠幫助我更好地活著?'而不是專注在'什么導(dǎo)致了我想死'上。甚至'問一些不得不問卻讓當(dāng)事人會成為笑柄的問題”。無論是研究者還是臨床人員，我們都有許多工作要去做，我們需要考慮與當(dāng)事人接觸后都讓他們帶著什么信息回家了。

我覺得把即時的、個性化的幫助放首位是可行的，不會影響到處理有關(guān)風(fēng)險的問題。作為一名焦點解決從此者，我總是試圖在第一次接觸時就開始積極地治療。對于從業(yè)者必須要完成的一系列風(fēng)險評估，我建議依照目前這個程序同樣可以保證評估的需要:

1.最初聚焦在能夠給予什么即時性幫助。

2.一種個性化或者說當(dāng)事人為中心的取向。

3.評估風(fēng)險因素的同時評估保護(hù)因素。

4.更多地關(guān)注成功戰(zhàn)勝、應(yīng)對和克服而不是關(guān)注缺陷、病理以及受傷（當(dāng)讓一個人描述他如何應(yīng)對的時候，不去描述問題幾乎是不可能的，但這樣方式的談話已經(jīng)與原有聚焦問題取向的談話會有很多不同）。

小貼士: 面對每次治療的時候

治療師問自己:

· 我是否花費了足夠多的時間尋求幫助改變的可能性，一如去理解當(dāng)事人的問題。

· 當(dāng)事人想要什么?

· 當(dāng)事人做些什么改變就會不一樣?

· 當(dāng)事人能帶回去的信息是什么?