盛錫楠教授：近10年來(lái)，靶向治療是泌尿腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，美國(guó)FDA已陸續(xù)批準(zhǔn)了十種靶向藥物應(yīng)用于晚期腎癌領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)也已批準(zhǔn)了5個(gè)靶向藥物上市，包括舒尼替尼、索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼、依維莫司。

2015年開(kāi)始，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑上市，PD-1抗體重歸晚期腎癌領(lǐng)域的舞臺(tái)，納武單抗被批準(zhǔn)用于晚期腎癌二線(xiàn)治療，且免疫治療有逐漸前移到一線(xiàn)治療的趨勢(shì)。

前期PD-1單抗聯(lián)合現(xiàn)有靶向藥物研究的結(jié)果比較可觀(guān)，打破了靶向治療一統(tǒng)天下的時(shí)代格局。

同時(shí)我們也應(yīng)該看到，免疫治療在臨床中的應(yīng)用也會(huì)遇到一些問(wèn)題，并不是所有患者都能從免疫治療方案中獲益，那么如何對(duì)免疫治療患者進(jìn)行選擇呢？下面請(qǐng)張海梁教授談?wù)勊目捶ā?/span>

張海梁教授：IO治療即免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，腎癌與其它腫瘤相似，均存在腫瘤免疫抑制狀態(tài)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以使患者免疫狀態(tài)重新活化，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞后進(jìn)行殺傷。腎癌本身也屬于免疫相關(guān)腫瘤，針對(duì)性更強(qiáng)，因此免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可能療效更佳。目前，PD-1/PD-L1在腎癌領(lǐng)域一線(xiàn)或二線(xiàn)治療中的應(yīng)用都顯示出免疫治療的價(jià)值。另外，有研究顯示，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合靶向治療可能要優(yōu)于單藥免疫治療。

盛錫楠教授：在晚期腎癌一線(xiàn)治療領(lǐng)域，去年ESMO公布了CHECKMATE-214研究相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中低?；颊?，尤其是低?；颊卟捎冒邢蛑委煰熜?yōu)于免疫治療，表明患者的選擇極為重要。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有PD-1/PD-L1單抗上市，晚期腎癌領(lǐng)域仍以靶向治療為主，如何將靶向藥物不斷優(yōu)化，進(jìn)一步提高患者療效是目前面臨的重要問(wèn)題。我們知道，曾浩教授在這方面有很多的治療經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)他談?wù)剬?duì)這個(gè)問(wèn)題的看法。

曾浩教授：免疫檢查點(diǎn)抑制劑重新回到腎癌治療領(lǐng)域后，患者可選擇的藥物包括TKI藥物和IO藥物。但是，一線(xiàn)治療也要對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，例如部分中低?；颊呖梢圆捎肨KI治療，部分中高?；颊邉t可選擇IO聯(lián)合TKI治療。實(shí)際上TKI聯(lián)合IO治療有理論依據(jù)支持，從理論上講，IO藥物可以使TKI藥物治療殺傷力更強(qiáng)，TKI也可以幫助免疫抑制的活化，兩者有協(xié)同作用。

本次大會(huì)也提及了一線(xiàn)免疫治療后二線(xiàn)治療方案選擇的問(wèn)題，例如，有研究顯示，一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)TKI治療后二線(xiàn)采用IO治療療效明顯優(yōu)于現(xiàn)有的二線(xiàn)治療藥物。而一線(xiàn)IO治療后二線(xiàn)采用TKI治療，患者客觀(guān)緩解率（ORR）達(dá)40%，提示TKI藥物聯(lián)合IO治療方案以及兩藥續(xù)貫治療可能可以取代目前的治療模式。

盛錫楠教授：免疫治療作為新機(jī)制，開(kāi)辟了腫瘤治療新方向。從目前來(lái)說(shuō)，免疫治療有一定優(yōu)勢(shì)，如何把現(xiàn)有治療藥物與免疫治療藥物相結(jié)合，包括聯(lián)合治療、續(xù)貫治療、不同人群選擇，使兩者達(dá)到優(yōu)勢(shì)最大化，是未來(lái)5-10年內(nèi)需要解決的主要問(wèn)題。

盛錫楠教授：過(guò)去10年是靶向治療時(shí)代，現(xiàn)免疫治療又進(jìn)入了腎癌領(lǐng)域，透明細(xì)胞癌治療的選擇越來(lái)越多，療效也越來(lái)越好。但在臨床實(shí)踐工作中也會(huì)遇到很多還未解決的問(wèn)題，例如針對(duì)高?；颊咝g(shù)后輔助治療，考慮到患者采用靶向治療療效比較顯著，通過(guò)靶向藥物前移使患者減少?gòu)?fù)發(fā)是臨床腫瘤醫(yī)生和患者共同的愿望。關(guān)于高危腎癌輔助治療認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，張海梁教授是如何看待的？

張海梁教授：輔助治療是腎癌治療的空白區(qū)域，目前也有較多研究者嘗試了輔助治療相關(guān)研究，但結(jié)果并不盡人意。自從S-TRAC研究數(shù)據(jù)出爐后，輔助治療再次成為腎癌治療的熱點(diǎn)話(huà)題。

本次ASCO-GU上分享了一個(gè)患者調(diào)查報(bào)告，顯示大部分患者首要意愿是延長(zhǎng)OS，更有可能選擇輔助治療。另一項(xiàng)研究顯示，患者無(wú)進(jìn)展生存期（DFS）與最終總生存存在一致性，可以作為輔助治療療效參照指標(biāo)。

輔助治療人群選擇問(wèn)題也是目前腎癌領(lǐng)域最大治療難點(diǎn)之一， ASCO-GU上也發(fā)表了幾篇關(guān)于輔助治療患者篩選的研究數(shù)據(jù)，包括ASSURE研究的亞組分析，顯示大于56歲的女性患者采用舒尼替尼治療可能會(huì)影響患者的生存狀態(tài)。

還有一項(xiàng)研究是從高?；颊咧性倬x出最需要輔助治療的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群，研究結(jié)果顯示：腫瘤直徑超過(guò)7CM、腫瘤病灶存在壞死、腫瘤存在肉瘤樣分化是三個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最主要因子，這三個(gè)因素超越了TNM期等之前的分期系統(tǒng)。研究者還對(duì)此進(jìn)行了分層分析，顯示依靠這三個(gè)因子能夠篩選出更適合進(jìn)行輔助治療的患者。

如何通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)高危復(fù)發(fā)患者也是大家關(guān)注的問(wèn)題，從ASCO-GU來(lái)看，患者選擇B超、CT和MRI等不同隨訪(fǎng)方式并不影響患者的總生存，臨床上仍然推薦CT作為標(biāo)準(zhǔn)的隨訪(fǎng)方式。

曾浩教授：目前，所有輔助治療相關(guān)的OS相關(guān)數(shù)據(jù)還不成熟，僅通過(guò)患者OS獲益情況指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥意義并不大。正如張教授剛剛提到的那個(gè)調(diào)查研究所示，大部分患者愿意選擇輔助治療，但到目前為止僅有S-TRAC輔助治療領(lǐng)域研究結(jié)果顯示了陽(yáng)性結(jié)果，表明患者的篩選是關(guān)鍵。

本次會(huì)議上分享了很多關(guān)于患者篩選標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告，之前也有一定的標(biāo)準(zhǔn)，但是并不統(tǒng)一。我認(rèn)為腫瘤直徑、腫瘤內(nèi)存在壞死等篩選標(biāo)準(zhǔn)不外乎腫瘤組織病理學(xué)和臨床特征，與之前的SSIGN評(píng)分區(qū)別不大，未來(lái)除了在上述幾個(gè)方面進(jìn)行深入探索外，還需要在基因突變、SNP、Genomic等方面展開(kāi)研究，幫助我們更快地找到適合患者人群。

會(huì)議上有提到SNP的相關(guān)內(nèi)容留給我們一些思考，是否可以找到影響患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的其它因素？判斷患者是否采用靶向治療進(jìn)行輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

盛錫楠教授：晚期腎癌藥物治療進(jìn)展很快，輔助治療是下一階段大家都關(guān)注的問(wèn)題，靶向藥物已經(jīng)在輔助治療中取得突破，雖然這些已有的突破離腫瘤臨床醫(yī)生和患者的期望值還有一定距離。但是隨著未來(lái)免疫治療在輔助治療中的應(yīng)用，可以會(huì)取得更好的結(jié)果，請(qǐng)大家拭目以待！相信通過(guò)靶向治療、免疫治療、以及其它治療的協(xié)同作用，最終可以改善高危復(fù)發(fā)患者的療效。

盛錫楠教授：非透明細(xì)胞腎癌屬于難治性腫瘤，臨床中常見(jiàn)的II 型乳頭狀腎細(xì)胞癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后選擇靶向藥物療效效差。近幾年，研究者也開(kāi)展了較多的非透明細(xì)胞腎癌相關(guān)研究，今年ASCO-GU也有一些研究亮點(diǎn)值得關(guān)注。

張海梁教授：本次ASCO-GU上發(fā)表了兩篇關(guān)于非透明細(xì)胞腎癌研究結(jié)果的文章，研究數(shù)據(jù)顯示：針對(duì)MET突變患者，克唑替尼療效顯著，其中有6例MET突變陽(yáng)性患者有效率達(dá)60%以上，有效率持續(xù)時(shí)間平均達(dá)1年以上，部分患者甚至可以達(dá)到2年以上；而針對(duì)MET突變陰性患者采用克唑替尼療效相對(duì)較差。

另一篇是關(guān)于卡博替尼治療乳頭狀腎細(xì)胞癌的研究，研究數(shù)據(jù)顯示：MET突變陽(yáng)性患者有效率高于MET突變陰性患者，相對(duì)來(lái)說(shuō)MET突變陽(yáng)性患者PFS時(shí)間更長(zhǎng)。

兩篇報(bào)道都顯示了新藥物應(yīng)用于非透明細(xì)胞腎癌尤其乳頭狀腎細(xì)胞癌有一定療效。另外，包括腎集合管癌等少見(jiàn)非透明細(xì)胞腎癌亞型的靶向治療療效、新藥療效還有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

盛錫楠教授：非透明細(xì)胞腎癌治療效果較差，MET突變抑制劑近幾年得到了廣大學(xué)者的關(guān)注。目前MET抑制劑應(yīng)用于乳頭狀腎細(xì)胞癌的研究有相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)表，但腎集合管癌還沒(méi)有大的突破，相關(guān)工作也正在進(jìn)行中。其中一項(xiàng)關(guān)于索拉非尼聯(lián)合化療的全球大型研究共入組26例患者，目前正在審稿中?；熉?lián)合靶向藥物應(yīng)用于腎集合管癌患者客觀(guān)有效率達(dá)30%以上，患者OS已超過(guò)1年，表面化療聯(lián)合靶向治療可以改善患者預(yù)后。

曾浩教授：前年已經(jīng)有靶向藥物劑量調(diào)整的相關(guān)報(bào)道，韓國(guó)、加拿大、中國(guó)一些研究中心進(jìn)行了前瞻性臨床研究，數(shù)據(jù)提示：一線(xiàn)采用索坦治療，通過(guò)劑量或方案調(diào)整可以改善毒副反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，最終達(dá)到延長(zhǎng)總生存的效果。

今年ESMO上也提到了劑量和方案調(diào)整相關(guān)研究數(shù)據(jù)，我們中心的方案與IMBC數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)整方案類(lèi)似:患者先采用“4-2方案”2個(gè)周期，再根據(jù)患者毒副反應(yīng)以及其它情況改成 “2-1”個(gè)體化治療方案，相對(duì)始終采用“4-2方案”或“2-1方案”來(lái)說(shuō)，個(gè)體化治療方案更有可能發(fā)揮藥物的療效。本次ASCO-GU德國(guó)研究中也表面從“4-2方案”調(diào)整到“2-1方案”可以使患者獲得最大化生存獲益。

我們中心一直在進(jìn)行索坦血藥濃度的監(jiān)測(cè)，相關(guān)數(shù)據(jù)可以部分解釋2-1起始方案相對(duì)較差的原因，患者采用“2-1方案”治療兩周血藥濃度不能夠達(dá)到有效治療窗平臺(tái)期，而如果后再根據(jù)劑量或毒副反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整采用“4-2方案”大部分患者會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)。在前期采用“4-2方案”血藥濃度已經(jīng)達(dá)到了較高水平，此時(shí)將劑量調(diào)整到安全治療窗，在保證生活質(zhì)量的前提下可以達(dá)到很好的治療效果。這些數(shù)據(jù)提示：如果要對(duì)索坦進(jìn)行劑量調(diào)整，可能從4-2方案轉(zhuǎn)“2-1方案”可能更合適。

本次會(huì)議也提到了阿昔替尼的劑量調(diào)整問(wèn)題，臨床上可能會(huì)根據(jù)高血壓、蛋白尿等不良反應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，也可能會(huì)根據(jù)患者疾病控制情況進(jìn)行滴定，目的是為了延長(zhǎng)、維持患者對(duì)阿昔替尼有效反應(yīng)時(shí)間，但是相關(guān)劑量調(diào)整數(shù)據(jù)還不成熟，還需要展開(kāi)更多臨床研究試驗(yàn)得到更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。另外，會(huì)議上也提到了采用新技術(shù)方法調(diào)整阿昔替尼的劑量方案。上述這些劑量調(diào)整研究是為了使患者應(yīng)用靶向藥物的療效、毒副反應(yīng)以及生活質(zhì)量達(dá)到最佳平衡狀態(tài)。

張海梁教授：對(duì)索坦、舒尼替尼等靶向藥物進(jìn)行劑量調(diào)整，使患者到達(dá)有效治療窗至關(guān)重要，等待患者血藥濃度達(dá)到最佳療效的時(shí)候，再通過(guò)對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整達(dá)到毒副反應(yīng)的平衡，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者有效治療時(shí)間的效果。首先采用“4-2方案”，達(dá)到最高治療濃度，直到患者不能耐受全身浮腫、甲狀腺功能減退、高血壓以及血小板下降等不良反應(yīng)，再調(diào)整到“2-1方案”保持有效治療可能是目前來(lái)說(shuō)比較好的個(gè)體化方案。

阿昔替尼也有可以采用的調(diào)整方案，多數(shù)是調(diào)高劑量。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，阿昔替尼安全性相對(duì)較高，副作用相對(duì)較少，但是其有效治療窗存在個(gè)體差異性。以往可以根據(jù)患者血壓狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，如果患者沒(méi)有出現(xiàn)2度以上高血壓不良反應(yīng)，可以給予患者遞增劑量，即遞增劑量到7mg，2次/日甚至10mg，2次/日，使患者血藥濃度達(dá)到最大值，達(dá)到最佳腫瘤控制的目的。

盛錫楠教授：綜上所述，在臨床中靶向藥物的應(yīng)用優(yōu)化是目前階段的主要方向。不論是增量、減量或者用藥方式的改變方面進(jìn)行優(yōu)化，均是在強(qiáng)調(diào)靶向藥物的個(gè)體化應(yīng)用，只有針對(duì)不同患者采用合適的治療方案和劑量，才能使治療效果達(dá)到最大化。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

盛錫楠 教授

現(xiàn)任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，主要從事腎癌、膀胱癌、前列腺癌等泌尿腫瘤以及惡性黑色素瘤的內(nèi)科治療，特別專(zhuān)長(zhǎng)于泌尿腫瘤的綜合治療，在晚期腎癌、膀胱癌以及前列腺癌的治療領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是國(guó)內(nèi)專(zhuān)門(mén)從事泌尿腫瘤內(nèi)科治療的中青年專(zhuān)家。

學(xué)術(shù)任職：

北京抗癌協(xié)會(huì)泌尿腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青委會(huì)主任委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青委

《中國(guó)腎癌診治指南2017版》執(zhí)筆人，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）青年專(zhuān)家委員會(huì)委員

曾浩

四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，教授，博士研究生導(dǎo)師。2004年畢業(yè)于四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科專(zhuān)業(yè)，獲得醫(yī)學(xué)博士。2004-2007年在四川大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理博士后流動(dòng)站從事前列腺癌相關(guān)研究。2012-2013年以訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者身份赴美國(guó)MD Anderson腫瘤中心從事前列腺癌/腎癌相關(guān)基礎(chǔ)及臨床工作。2007年至今，任職四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，主要從事泌尿系腫瘤和前列腺疾病的臨床診治，擅長(zhǎng)泌尿系腫瘤，包括腎、前列腺、膀胱及腎上腺腫瘤的微創(chuàng)外科手術(shù)，尤其擅長(zhǎng)高危/晚期前列腺癌和腎癌的系統(tǒng)化/個(gè)體化治療。2014年獲批第11批四川省衛(wèi)計(jì)委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選。

學(xué)術(shù)任職：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿分會(huì)國(guó)際交流委員會(huì) 委員

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)男科分會(huì)生殖腫瘤委員會(huì) 委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)委會(huì)青年委員會(huì) 委員

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)  委員兼副秘書(shū)長(zhǎng)

四川省泌尿外科專(zhuān)委會(huì)青年委員會(huì)  副主任委員

四川省泌尿外科專(zhuān)委會(huì)腫瘤學(xué)組  副組長(zhǎng)

四川省抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)委會(huì) 常委兼秘書(shū)長(zhǎng)

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家?guī)? 鑒定專(zhuān)家

成都醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿?qū)？品謺?huì)  委員

成都醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿?qū)？品謺?huì)CRPC學(xué)組   秘書(shū)長(zhǎng)

科研成果：

負(fù)責(zé)“國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目”3項(xiàng)，作為主研參加國(guó)家級(jí)科研課題10項(xiàng)，先后承擔(dān)20余項(xiàng)泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床研究。 已在J Urol, Prostate, J Androl, Asian J Androl, Urol Int, Int J Urol, Oncotarget, Scientific Report, Modern Pathol, Cancer Res, 中華泌尿外科雜志等國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表SCI收錄論文60余篇，其中第一作者/通訊作者SCI論文28篇。

張海梁 教授

副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。現(xiàn)工作于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，目前主要從事腎癌的規(guī)范化診治和相關(guān)臨床基礎(chǔ)研究。在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文40余篇，其中SCI期刊論文21篇。作為課題負(fù)責(zé)人主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，上海市自然科學(xué)基金1項(xiàng)，上海市科研計(jì)劃項(xiàng)目1項(xiàng)，作為學(xué)術(shù)骨干參與上海市科委基礎(chǔ)研究重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)和上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)。以第二完成人獲上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，參與獲得國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)。多次在歐洲泌尿外科年會(huì)、美國(guó)泌尿外科年會(huì)、美國(guó)泌尿腫瘤年會(huì)發(fā)言和壁報(bào)交流?，F(xiàn)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿腫瘤微創(chuàng)學(xué)組副組長(zhǎng)、上海市泌尿外科學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組秘書(shū)、上海市泌尿外科學(xué)會(huì)青年學(xué)組委員