當(dāng)我們檢驗(yàn)人員看到這樣的橢圓形小體，是放過(guò)還是刨根問(wèn)底，慧眼識(shí)君？

病史簡(jiǎn)要回顧：

患兒，7個(gè)月。 2017-12-15行活體肝移植術(shù)。2018年1月3日出現(xiàn)發(fā)熱，家屬未重視和治療，1月12日仍有發(fā)熱，外院門診診斷為“肺炎”，治療5天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1月17日來(lái)我院門診復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝功能受損入院。

患兒診斷為肺炎，肝移植術(shù)后的1個(gè)月患者的感染多是細(xì)菌感染，因此移植科的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)抗細(xì)菌治療。1.12日患兒再次發(fā)熱，肝功能異常，懷疑排斥反應(yīng)存在，立即進(jìn)行肝穿，病理染色發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肉芽腫，確實(shí)存在排斥反應(yīng)，進(jìn)行激素的沖擊治療。然而患兒的體溫仍舊高燒不退，好不容易移植成功有了生的希望，又在抗感染的關(guān)口上命懸一線，此時(shí)治療陷入了迷茫期。

患兒移植才1個(gè)月，肺炎多是細(xì)菌感染，原有的細(xì)菌抗感染方案沒(méi)有療效？抗菌譜沒(méi)有覆蓋？還是急性排斥反應(yīng)，激素沖擊是否起到了作用？難道還有其他我們不知道的因素？

1.22日，常規(guī)的血常規(guī)檢查，我們細(xì)心的臨檢老師發(fā)現(xiàn)，這個(gè)寶寶的血里出現(xiàn)了如圖1橢圓形的小體，經(jīng)驗(yàn)提示他這不是一個(gè)很好的東西，更像是某種孢子？又是肝移植的患兒，免疫力低下，此時(shí)如果是你，你會(huì)怎么做呢？是索性放過(guò)，還是刨根問(wèn)底？

大家考慮有兩個(gè)方向：

1.  組織胞漿菌

2.  馬爾尼菲藍(lán)狀菌

你的選擇是？

解答疑惑：

且看我們臨檢的老師和微生物的老師是怎么合作的：

立馬請(qǐng)了微生物經(jīng)驗(yàn)豐富的張老師進(jìn)行會(huì)診，隨后將病人血常規(guī)的血離心棄上清血細(xì)胞打入兒童BD血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，因患兒為重癥肺炎，及時(shí)和臨床溝通進(jìn)行痰涂片，痰培養(yǎng)。病人因感染嚴(yán)重轉(zhuǎn)入外院ICU進(jìn)行治療。分子的方法比培養(yǎng)的方法更為靈敏一些，以防漏檢，同時(shí)做了痰液的16S 18S混合引物PCR擴(kuò)增及測(cè)序，多管齊下，爭(zhēng)取抓出兇手。

1月26日痰液16S 18S混合引物PCR擴(kuò)增及測(cè)序：馬爾尼菲藍(lán)狀菌(penicillium marneffei)，鑒定率99%，無(wú)其他條件致病細(xì)菌檢出。

1月29日血培養(yǎng)：報(bào)陽(yáng)時(shí)間36小時(shí)，轉(zhuǎn)沙堡弱培養(yǎng)基典型馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長(zhǎng)(圖2)。

結(jié)果出來(lái)了，馬爾尼菲藍(lán)狀菌。真是夢(mèng)里尋他千百度，那菌卻在外周血涂片中。然而令我們遺憾的是，1月22日患者出現(xiàn)反復(fù)干咳和低熱，肺CT：雙肺重度感染，右側(cè)胸腔積液。當(dāng)日，患者病情加重，轉(zhuǎn)入外院picu，1月24日，患者搶救無(wú)效死亡。由于發(fā)病迅速，留給醫(yī)生的治療窗口短，還沒(méi)來(lái)得及睜眼好好看看這美好世界的寶寶，就因?yàn)楦腥荆寥唤K止，留下的是醫(yī)生的惋惜無(wú)奈和父母的痛苦。

真兇現(xiàn)行：

馬爾尼菲藍(lán)狀菌(TM)是條件致病菌，在25度培養(yǎng)為青霉相，顯微鏡下曾帚狀枝雙輪生相，37度培養(yǎng)為酵母相，生長(zhǎng)緩慢，可見(jiàn)關(guān)節(jié)孢子。其孢子易與莢膜組織胞漿菌孢子相混淆，但前者孢子常有橫隔，從不出芽。

TM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，其中以肺及肝最為嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，腹瀉，貧血，皮膚多發(fā)性膿腫，貧血，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大等。病變常全身播散，死亡率高。1985年中國(guó)首次報(bào)道此類病例，桑葚狀細(xì)胞團(tuán)、臘腸狀細(xì)胞和橫壁3大特點(diǎn)是PM的在組織中生長(zhǎng)形態(tài)學(xué)特征。

該菌若不及時(shí)治療，死亡率高達(dá)91.3%。兩性霉素B可用于嚴(yán)重馬爾尼菲感染的患者，常用劑量為1mg/(kg.d),療程為兩周。治療顯效后，改用伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑400mg/d，繼續(xù)使用6周。中度感染開(kāi)始就用伊曲康唑或酮康唑。

病例總結(jié)：

①  患者的病史，各項(xiàng)檢查及臨床表現(xiàn)，符合播散性馬爾菲尼青霉菌病，然而比較遺憾的在發(fā)熱之初未及時(shí)血培養(yǎng)，臨床醫(yī)生抽血培養(yǎng)的意識(shí)應(yīng)有待提高；

② 患兒年齡較小，肝移植后免疫抑制等免疫低下因素是其發(fā)病基礎(chǔ)；激素沖擊是馬爾菲尼青霉菌播散的誘因。

③ 肝臟穿刺中雖然找到了肉芽腫組織，但常規(guī)HE染色和PAS染色都不易查見(jiàn)青霉菌，直到1月26日痰液DNA測(cè)序結(jié)果后，加做了六胺銀染色，才在肉芽腫組織里找到了大量的臘腸樣細(xì)胞，以及桑椹樣小體(圖3)。

④ 外周血涂片染色鏡檢是早期發(fā)現(xiàn)馬爾菲尼青霉菌病的手段之一，鏡檢工作者需對(duì)其予以重視，為臨床診斷和治療提供線索。

投稿：顧怡 秦娟秀 李敏 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

審稿：王占偉

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