文章：張啟貴  章翔  劉丹

          九江市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

來(lái)源：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

近日，一患者因乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，且血色素低，以貧血收治我院血液科。隨行相關(guān)檢查，其中骨髓片中，發(fā)現(xiàn)了馬爾尼菲青霉菌。本菌多見(jiàn)于免疫缺陷或免疫功能抑制者，如HIV感染者，主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。

案例經(jīng)過(guò)

1、主要病史：患者既往有闌尾炎手術(shù)治療史，2009年有貧血病史；于1個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的咳嗽咳痰，全身乏力，伴畏寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予退熱、補(bǔ)液等治療后癥狀緩解。7天前患者出現(xiàn)晨起后暈倒在地，持續(xù)2分鐘后癥狀緩解，經(jīng)相關(guān)檢查后，擬以“貧血”收治，并對(duì)患者抽血檢測(cè)，同時(shí)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：于22日檢查血常規(guī)，白細(xì)胞2.1×10⁹/L，血紅蛋白80g/L； 25日復(fù)診，血常規(guī)提示白細(xì)胞1.19×10⁹/L，血紅蛋白68g/L；生化檢查：ALT 148.9U/L，AST 133.7U/L，出現(xiàn)肝功能損傷；隨行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

骨髓涂片巨噬細(xì)胞胞漿中的馬爾尼菲青霉菌

骨髓涂片常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似馬爾尼菲青霉菌，立即反饋給了臨床，建議給該病人進(jìn)行HIV抗體初篩檢查及其他相關(guān)檢查。因馬爾尼菲青霉菌一般多見(jiàn)于免疫缺陷或免疫功能抑制者，AIDS患者因細(xì)胞免疫缺陷好發(fā)本病；同時(shí)將次結(jié)果報(bào)告給醫(yī)院有關(guān)部門，做好相關(guān)防護(hù)工作；并將結(jié)果在檢驗(yàn)科內(nèi)進(jìn)行展示和學(xué)習(xí)，細(xì)菌室立刻建議臨床抽取病人骨髓或血培養(yǎng)，入院第三天臨床抽取血培養(yǎng)進(jìn)行送檢，同時(shí)留取咽拭子培養(yǎng)及涂片檢查。

入院第三天，患者行T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，結(jié)果提示CD3細(xì)胞40.93%，CD4細(xì)胞1.2%，CD8細(xì)胞33.92%，CD4/CD8為0.04；HIV初篩實(shí)驗(yàn)室報(bào)告該患者HIV抗體初篩陽(yáng)性，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，將血樣送至本市疾控中心做HIV確診試驗(yàn)。

細(xì)菌培養(yǎng)方面，取患者血液置于BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀系統(tǒng)配套的成人中和抗生素培養(yǎng)瓶，經(jīng)培養(yǎng)第3天提示陽(yáng)性，取陽(yáng)性培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種傳代到哥倫比亞血平板及CHROMagar假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基，35℃孵育生長(zhǎng)48小時(shí)的鏡下菌體特征，可見(jiàn)病原體有細(xì)長(zhǎng)分枝、分隔菌絲、臘腸形菌體 ，基本上和文獻(xiàn)報(bào)道還是比較符合的。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)果如下：

1）咽拭子培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告：酵母樣菌生長(zhǎng)

咽拭子培養(yǎng)結(jié)果涂片

2）血培養(yǎng)陽(yáng)性，結(jié)果：培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌，圖片如下。

因患者入院時(shí)就有口腔白色念珠菌生長(zhǎng)，所以入院開(kāi)始就給予抗真菌、抗感染藥物治療。入院第7天，市疾控中心反饋HIV確診陽(yáng)性，根據(jù)傳染病管理?xiàng)l例將患者轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。

案例分析

馬爾尼菲青霉菌（PM）是青霉菌中惟一的呈溫度雙相型的致病菌，即在25℃時(shí)為菌絲相，在37℃時(shí)為酵母型，只有酵母型才有致病性。本菌是一罕見(jiàn)的致病菌，可發(fā)生于健康者，但更多見(jiàn)于免疫缺陷或免疫功能抑制者，主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，常播散全身，本菌主要寄生于細(xì)胞內(nèi)，靠細(xì)胞免疫清除，AIDS患者因細(xì)胞免疫缺陷好發(fā)本病，病死率高，是一種嚴(yán)重的深部真菌病。

該患者早期以貧血入院，未做過(guò)其他方面的檢查，所以在骨髓涂片發(fā)現(xiàn)疑似馬爾尼菲青霉菌時(shí)，檢驗(yàn)科細(xì)胞室同事查閱相關(guān)資料，在得到初步診斷后立即與臨床溝通聯(lián)系，建議進(jìn)行其他相關(guān)方面如HIV抗體篩查、T淋巴細(xì)胞亞群、血培養(yǎng)等的檢查，檢驗(yàn)結(jié)果與病情吻合，相關(guān)治療也讓患者病情得到緩解。

這個(gè)案例是檢驗(yàn)科與臨床共同溝通、信息共享的過(guò)程，在出現(xiàn)可以情況時(shí)主動(dòng)和臨床聯(lián)系，并向臨床提出自己的建議，這加快了患者病情診斷的速度，也使患者得到及時(shí)的診斷和治療，也加深了檢驗(yàn)科與臨床的信任，為更好的服務(wù)患者做出貢獻(xiàn)。

總結(jié)

從這個(gè)案例可以看出，檢驗(yàn)與臨床是相互聯(lián)系、相輔相成的。檢驗(yàn)科也要具備一定臨床知識(shí)，對(duì)于可疑的情況，一定要與臨床溝通聯(lián)系，不能局限于自己這個(gè)圈子；同時(shí)不同醫(yī)院的檢驗(yàn)人也可以加強(qiáng)溝通合作，對(duì)可疑或特殊的案例共同討論，這也是檢驗(yàn)人共同進(jìn)步的過(guò)程。

感謝九江市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科全體同仁對(duì)本案例的發(fā)現(xiàn)和技術(shù)支持！