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原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）是環(huán)境因子及遺傳因子相互作用所致的疾病。鹽作為重要的環(huán)境因子與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。調(diào)查顯示，高血壓患者的的平均鹽攝入量遠高于血壓正常人群，鹽攝入量與高血壓患病率之間呈線性正相關(guān)，如平均每人每日食鹽量增加2g，則收縮壓和舒張壓均值分別增高2.0 mmHg和1.2mmHg，攝入高鹽除影響血壓外，也可對心、腦、腎等靶器官產(chǎn)生損害作用。故臨床對于高血壓的控制方法及減少靶器官損害不僅是藥物治療，還包括改變飲食習慣和生活方式等非藥物措施。 非藥物治療適用于各型高血壓，單獨非藥物治療措施可使血壓有一定程度的下降。調(diào)查顯示，限制鈉鹽攝入量，可使高血壓患者收縮壓、舒張壓均值均有所下降。限鹽還可提高降壓藥物治療效果。 一、臨床資料 39歲男性患者，3+月前無意中測血壓140+/90+mmHg，之前無發(fā)熱、咽痛，當時無四肢乏力、胸悶、心悸、多飲、多食等，夜尿0次，未診治，之后監(jiān)測血壓波動于130-160+/90-105mmHg。1周前患者出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)憋悶感，持續(xù)1小時至數(shù)小時，深呼吸后好轉(zhuǎn)，與情緒波動及活動無明顯相關(guān)，無胸痛。夜間陣發(fā)性呼吸困難，測血壓150+/100+mmHg。三天前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，晚餐后易發(fā)作，為頭部昏沉感，持續(xù)數(shù)秒后可自行緩解，頭昏時未測血壓。平素口味一般。病來精神稍差，夜尿0-1次，體重未見明顯增減。 既往史：之前測量血壓均未升高，1年前于藥店測血壓133/85mmHg，之后至發(fā)病前未測量血壓。 個人史：無吸煙、飲酒史。 家族史：父母、1姐1弟未發(fā)現(xiàn)高血壓病史。配偶及2子體健。 入院體查：身高171cm，體重83kg,體重指數(shù)：28.4kg/m2，左上肢血壓：150/94mmHg，右上肢血壓：146/95mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率76次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。 輔助檢查： 1）檢驗： 2）檢查： 二、診斷分析 1.患者發(fā)現(xiàn)血壓升高前無發(fā)熱、咽痛，無心悸、出汗、乏力、面色潮紅等繼發(fā)性高血壓癥狀，入院雙上肢血壓對稱，查電解質(zhì)、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、RAAS，腎上腺CT、腎血管、腎臟超聲未見明顯異常，故不考慮繼發(fā)于其他原因引起的血壓升高。 2.患者之前測血壓未升高，1年前測血壓133/85mmHg，發(fā)現(xiàn)血壓升高3+月，最高160/105mmHg，尿常規(guī)、腎功能未見異常，故考慮患高血壓時間不長，無血壓驟然升高、劇烈頭痛、蛋白尿等急進型高血壓表現(xiàn)，靶器官損害可能性較小。 3.青年男性患者，體型偏胖，既往無長期吸煙、飲酒史，一級親屬無明確高血壓病史，平素口味一般，入院查血脂LDL-C 3.22mmol/L。 綜合上訴特點，患者診斷為原發(fā)性高血壓2級 中危組，對于1、2級高血壓，危險分層為中低危者，可以運用單獨非藥物治療措施。 三、處理 入院后暫未啟動藥物降壓治療，完善動態(tài)血壓，囑嚴格低鹽飲食（每日2g），密切監(jiān)測血壓，4天后復(fù)查動態(tài)血壓。入院時動態(tài)血壓及嚴格限鹽4天后監(jiān)測結(jié)果如下： 入院時動態(tài)血壓：全天平均血壓130/85mmHg,平均心率 75次/分 限鹽后動態(tài)血壓：全天平均血壓121/78mmHg,平均心率 73次/分 一、病史概述 54歲男性患，10+年前患者自測血壓140/?mmHg，之前無發(fā)熱、咽痛，當時無乏力、心悸、大汗、多飲、多食等，夜尿0次，間斷口服“吲達帕胺片 每天一片”后測血壓130+/90mmHg。8年前自行改服“非洛地平緩釋片 2.5mg每天一片”后測血壓140/90+mmHg，未服藥時間大于服藥時間。半年前無明顯誘因出現(xiàn)前額部發(fā)脹，呈間斷性發(fā)作，午后加重，晚飯后緩解，無胸悶、胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，夜尿0-1次，自行改服“硝苯地平緩釋片 10mg 每天一片”后測血壓130+-150+/90-100+mmHg，規(guī)律服藥，服藥后頭脹未見明顯緩解。1天前患者就診于我院心內(nèi)科門診，測血壓164/106mmHg，予“硝苯地平緩釋片 10mg 每天一片，琥珀酸美托洛爾 47.5mg 每天半片”控制血壓。 既往史：初中、高中未監(jiān)測血壓。19歲體檢測血壓未告知血壓升高。26歲時單位體檢血壓為120+-70+mmHg，之后至10年前未監(jiān)測血壓。 個人史：吸煙20+年，15支/天，間斷飲酒20+年，約100ml/次，平素個人口味偏咸。 家族史：母親70歲時發(fā)現(xiàn)高血壓。 入院查體：右上肢BP 180/100mmHg，左上肢BP 162/98mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心濁音界無明顯擴大，心率56次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 輔助檢查： 1）檢驗： 2）檢查： 二、診斷要點 1.患者發(fā)現(xiàn)血壓升高前無頭痛、心悸、乏力、消瘦等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)，入院查雙上肢血壓對稱，查同型半胱氨酸、甲狀腺功能、腎上腺CT、腎血管、腎臟超聲未見明顯異常，故不考慮繼發(fā)于其他原因引起的血壓升高。 2.患者之前測血壓未升高，26歲時單位體檢血壓為120+-70+mmHg，發(fā)現(xiàn)血壓升高10+年，最高180/100mmHg，既往雖有服用降壓藥物，但服藥時間小于未服藥時間，自測血壓均未達標，入院查頸部血管彩超已有動脈硬化且斑塊形成，長期血壓升高已累及大動脈。 3.中年男性患者，為政府工作人員，神經(jīng)壓力大，情緒焦慮，長期吸煙，平素口味偏咸，入院查血脂LDL-C 3.66mmol/L。 綜合上訴特點，患者診斷為原發(fā)性高血壓3級 很高危組。 三、處理 針對患者血壓，入院后完善動態(tài)血壓，并先CCB（非洛地平緩釋片）、ARB（替米沙坦）β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）等藥物聯(lián)合降壓治療后血壓仍波動在136-148/90-102mmHg，繼續(xù)監(jiān)測血壓，囑嚴格低鹽飲食（每日2g），密切監(jiān)測血壓，4天后復(fù)查動態(tài)血壓。入院時動態(tài)血壓及嚴格限鹽4天后監(jiān)測結(jié)果如下： 入院時動態(tài)血壓：全天平均血壓134/86mmHg,平均心率62次/分 限鹽后動態(tài)血壓：全天平均血壓125/77mmHg,平均心率 63次/分 在中國高血壓患病率高，知曉率及治療率低，血壓達標率更低的情況下，很多患者及少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對血壓的控制往往更多的是強調(diào)藥物的治療，常常忽略了非藥物治療措施，從而放過了很多可以通過飲食等非藥物措施而達標的患者。 中國人食鹽量遠高于西方國家，西南地區(qū)喜食腌菜、臘肉、沾水，其在制作過程中加入了大量食鹽，其攝入的鹽分也較高，高鹽攝入除引起水鈉潴留外也顯著影響著血壓調(diào)控的其它環(huán)節(jié)，如激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、促發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激、增強交感神經(jīng)活動。 研究表明長期高鹽飲食激活外周RAS系統(tǒng)，而激活的RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著交互作用。增加的血管緊張素II (Ang II)可作用于交感神經(jīng)節(jié)上的相應(yīng)受體，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進兒茶酚胺釋放，進而導致血管收縮，心輸出量增加，血壓升高；而刺激交感神經(jīng)也可促進腎素分泌，激活RAS系統(tǒng)，導致Ang II生成增多，引起血管收縮，加快高血壓的發(fā)生發(fā)展。通過嚴格低鹽飲食，患者血壓可達標。 故在以后就診的高血壓患者，不應(yīng)只是強調(diào)藥物降壓，也應(yīng)重視對患者飲食中鈉鹽的限制，因加強對患者飲食的宣傳教育，指導患者形成科學合理的食鹽方式和攝入量。如在烹飪接近結(jié)束時定量放鹽，減少醬油等含鈉鹽的調(diào)味品，少食或不食含鈉鹽量高的加工食品（咸菜、臘肉等）；增加蔬菜、水果的攝入量等。對于低、中危的患者，可以通過限制鈉鹽而延緩降壓藥物的使用甚至可以不用降壓藥物治療；服用降壓藥物的患者，亦可通過低鹽飲食，增加降壓藥物作用，此即可減輕患者痛苦，又可減輕患者經(jīng)濟負擔。 貴州省高血壓診療中心第三批短期進修培訓班學員 安順市普定縣醫(yī)院內(nèi)三科 董玉洪 |
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