一、治療前考慮因素

首先，房顫既可以發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者（孤立性心房顫動），又可以發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如常見的急性心肌梗死、肥厚型心肌病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、心力衰竭及各種心臟病的終末期等。急性房顫與上述疾病可以互為因果，所以在治療急性房顫的同時，還要注意治療原發(fā)疾病和糾正房顫的誘因。

其次，還需觀察患者血流動力學是否穩(wěn)定，必要時需緊急復律。房顫時心房收縮功能喪失，而快的心室率可以進一步減少左心室的充盈，導致血壓下降，此時首先考慮電復律；如果血流動力學穩(wěn)定，可以選擇藥物復律或減慢心室率治療。

最后，應根據(jù)房顫的持續(xù)時間，選擇合理抗凝策略。眾所周知，房顫，無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性，最嚴重的危害就是血栓栓塞，尤其是導致卒中的發(fā)生，有很高的致死及致殘率。所以，應當高度重視急性房顫轉復時血栓的風險，并給予必要的抗凝治療。

圖1. 急性房顫處理流程

二、急性房顫的抗凝治療

2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會/美國心律學會（AHA/ACC/HRS）房顫指南指出凡是有過短暫性腦缺血發(fā)作或卒中的患者，或CHA₂DS₂-VAS_C評分（卒中風險評分）≥2的患者，均應服用華法林（IA）或新型口服抗凝藥物達比加群、利伐沙班、阿哌沙班（IB）。

指南指出，房顫持續(xù)時間<24h的患者，因血栓栓塞風險較低，復律前可不予抗凝治療；伴有血流動力學不穩(wěn)定的急性房顫，如果房顫持續(xù)時間超過48小時或發(fā)作時間不詳或持續(xù)時間雖然<48h，但有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史或CHA₂DS₂-VAS_C評分≥2的患者，應在給予急診轉復治療時首先要進行抗凝治療。

指南推薦在復律前后應立即靜脈用肝素(使部分活化的凝血酶原時間高出1.5 ~ 2倍)，也可選擇低分子肝素或直接凝血酶抑制劑，然后給予必要的長期抗凝治療（IC）。如果急性房顫≥48h或持續(xù)時間不確定，而血流動力學穩(wěn)定，復律前應給予抗凝治療3周（通常指INR達標3周），并于復律后繼續(xù)抗凝4周（IB）。除抗凝治療外，最好于復律前行心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)左心房和左心室的附壁血栓。所以，盡可能地應用經(jīng)食管超聲來評價左心耳有無血栓，以求最大限度地規(guī)避血栓栓塞的風險。房顫復律后，仍要依據(jù)栓塞風險而決定是否需要長期的抗凝治療（IC）。

三、急性房顫的復律治療

急性復律的指征為伴有血液動力學障礙的心房顫動；血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48h），沒有轉復的禁忌證，可予復律。復律方法有電復律和藥物復律。有血液動力學障礙者應采用電復律。血液動力學穩(wěn)定的患者也可選電復律，也可予選擇藥物。無論使用哪種方法，復律前都應抗凝治療。首次心房顫動原則上不主張立即給予長期抗心律失常藥。

電復律用于血液動力學不穩(wěn)定的心房顫動或血液動力學穩(wěn)定的心房顫動在藥物復律無效或不適用時或患者自愿選擇電復律。

(1) 復律前應檢測電解質(zhì)，但緊急復律不需等待結果。

(2)神志清醒者應給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、咪達唑侖等)，直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。

(3)推薦復律前給予胺碘酮。但若血液動力學狀態(tài)不允許，應即刻復律。在轉復后應根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時間。

(4)電復律應采用同步方式。起始電量100~200J（雙相波），200J（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。

(1)對于血液動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復律。

(2)藥物復律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復律的藥物選擇，選擇時將用藥安全性置于首位。

(3)對于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病心房顫動患者，推薦靜脈普羅帕酮。

(4)新發(fā)心房顫動無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚(室壁厚度>1.4cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4h需持續(xù)心電圖監(jiān)護，防止發(fā)生藥物促心律失常(如尖端扭轉性室性心動過速)。

(5)有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。若短時間內(nèi)未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口服胺碘酮（200mg，每日3次），直至累積劑量已達10g。

(6)沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，可考慮單次口服普羅帕酮450~600mg轉復,應在嚴密監(jiān)護下應用。

(7)不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動的轉復。