急性房顫發(fā)作的處理宜個體化。并不是所有的低血壓房顫／房撲一定首先針對房顫轉(zhuǎn)律，也并不是所有的快心室率房顫立即需要大劑量藥物控制心率，而是在治療之前，需要盡可能了解病史。由于房顫發(fā)作可存在多種病因（如瓣膜性心臟病、高血壓、冠心病、擴張性心肌病、先天性心臟病、肺源性心臟病以及各種原因引起的充血性心衰），且房顫發(fā)作可與某些急性或暫時性的原因有關(guān)（如心功能不全的發(fā)生或加重、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺動脈栓塞）?！?/span>

急診處理房顫時視角應(yīng)放寬，房顫可能僅僅是全身其它疾病的一種心律／率改變的表現(xiàn)。因此，需依據(jù)生命體征的平穩(wěn)與否、伴發(fā)癥狀的輕重、房顫伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病及房顫持續(xù)時間長短，來確定治療原則和治療順序。在病情允許情況下，首先應(yīng)了解患者是否存在房顫相關(guān)的器質(zhì)性心臟病及急性因素，特別要注意是否伴有心肌缺血、心功能不全、低氧等肺源性或肺血管源性疾病，并初步判斷房顫與疾病加重之間的關(guān)系，在積極控制及處理房顫的同時，去除誘因及治療基礎(chǔ)疾病對轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防房顫的發(fā)作是必不可少的。

原則上，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫發(fā)作患者，或房顫伴快速心室率同時合并嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心衰并因房顫加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如無禁忌證，均應(yīng)即刻予以同步直流電復(fù)律；轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先給予普通肝素或低分子肝素，或新型口服抗凝劑進行抗凝，再給予電復(fù)律治療。

其中，針對房顫合并WPW，如心室率過快(＞200次／min)時，應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律；當(dāng)心室率達250次／min，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律。對于持久性房顫或電復(fù)律未成功者，需服用有助于轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物后再進行電轉(zhuǎn)復(fù)，或立即控制心室率，穩(wěn)定血流動力學(xué)。

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，若房顫持續(xù)時間短（＜48 h）或已充分抗凝達標(biāo)并排除血栓者，可以考慮藥物轉(zhuǎn)律。目前指南推薦以下藥物進行藥物轉(zhuǎn)律：氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特、決奈達隆、索他洛爾。

進行急性期藥物轉(zhuǎn)律治療，具體選擇如下：對于無器質(zhì)性心臟病的房顫患者，首選氟卡尼、普羅帕酮，且大劑量氟卡尼、普羅帕酮頓服有效、安全；但如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮。但由于胺碘酮諸多的副作用，其應(yīng)用地位在新版指南中有所降低，指南指出若胺碘酮用于維持竇律，其地位低于普羅帕酮；針對有器質(zhì)性心臟病患者若無低血壓，也可選擇伊布利特，因有4％左右的患者應(yīng)用伊布利特后可能發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，初次用藥需在院內(nèi)進行，并應(yīng)心電監(jiān)護不少于5 h，配備心肺復(fù)蘇設(shè)備，心衰患者避免使用該藥；多非利特治療不應(yīng)在院外啟動，由于過度QT間期延長的風(fēng)險，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。對于轉(zhuǎn)律的口服藥物，決奈達隆不應(yīng)用于紐約心功能Ⅲ和Ⅳ級心衰的房顫患者或4周內(nèi)發(fā)作失代償性心衰的房顫患者；索他洛爾再發(fā)率是50％，其優(yōu)點是即使房顫再發(fā)，心率也有所控制。

需要強調(diào)的是，無論選擇何種轉(zhuǎn)律方式，也無論選擇何種轉(zhuǎn)律藥物，轉(zhuǎn)律后都需要藥物維持竇律治療。維持竇律的藥物如何選擇同上，即首選普羅帕酮，對于有器質(zhì)性心臟病患者則選擇胺碘酮。但應(yīng)注意的是，胺碘酮不能用于預(yù)激合并房顫的轉(zhuǎn)律治療！所有轉(zhuǎn)律的患者和大劑量藥物控制心室率的患者在治療前都需要詳細(xì)詢問病史，評價竇房結(jié)功能，以免轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)心臟停搏，且需在治療開始前做好應(yīng)對措施。

節(jié)律控制可以改善血流動力學(xué)并減少栓塞的并發(fā)癥，但患者必須長期服用抗心律失常藥物，而且有50％的病例會復(fù)發(fā)房顫。AFFIRM試驗包括4060例陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者，一組應(yīng)用藥物或消融行節(jié)律糾正組，一組為應(yīng)用藥物控制心率組，后者比前者有較低的死亡率；RACE試驗入組522例患者，以心血管病因死亡、起搏器植入、嚴(yán)重心律失常藥物副作用作為終點事件，心率控制組17.2％，節(jié)律糾正組22.6％，兩組間的病死率無差別。但臨床上，有心力衰竭的房顫與年輕反復(fù)發(fā)作的房顫處理不同，＜65歲患者節(jié)律控制應(yīng)是首選。對于房顫病史較長或房顫病史不詳且無未抗凝并無血流動力學(xué)異常的患者，急診選擇心室率控制則是合理的?！?/span>

房顫時，任何能延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物或是干預(yù)房室結(jié)傳導(dǎo)的措施都可用于心室率的控制。主要包括4大類藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。對大多數(shù)急性發(fā)作的房顫患者，β受體阻滯劑（常用的藥物有美托洛爾和艾司洛爾）和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（常用的藥物有地爾硫卓和維拉帕米）均能較好地減慢心室率，尤其是在患者高腎上腺素水平時，如房顫合并發(fā)熱、急性胃腸道出血、貧血、甲亢以及圍術(shù)期的房顫等。對合并有心功能不全的房顫患者，可首選靜脈使用洋地黃控制心室率（二尖瓣狹窄者除外）。存在心功能不全時，還可選擇靜脈注射胺碘酮減慢心室率，尤其是急性心肌梗死合并房顫時。但是，β受體阻滯劑禁用于哮喘發(fā)作期和喘息性支氣管炎發(fā)作期的房顫患者，慎用于合并慢性阻塞性肺疾病患者，這類患者可選擇使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑?？焖俜款澓喜㈩A(yù)激時，不宜使用上述藥物，建議轉(zhuǎn)律。

鑒于RACE Ⅱ試驗結(jié)果顯示：相比于嚴(yán)格的心室率控制措施，如果對房顫患者的心室率控制標(biāo)準(zhǔn)適度放松，其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會產(chǎn)生很大的影響，反而會降低患者的住院率。因此新版指南對于癥狀明顯或者心功能不全的患者，仍應(yīng)采取嚴(yán)格的心室率控制（靜息時60～80次／min，運動時＜110次／min），而對于無癥狀或癥狀輕微的房顫患者采取寬松的室率控制（靜息時＜110次／min。當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率。

對于既往病史中房顫發(fā)作持續(xù)時間≥24 h，或首發(fā)房顫持續(xù)時間≥24 h的患者，無論是考慮暫時控制心室率還是轉(zhuǎn)復(fù)竇律，都應(yīng)盡早給予抗凝治療，可選擇低分子量肝素或普通肝素或新型口服抗凝劑，為房顫轉(zhuǎn)復(fù)做準(zhǔn)備，因房顫持續(xù)時間一旦≥48 h，心房就有形成血栓的風(fēng)險，須給予低分子量肝素，或肝素逐漸過渡到口服抗凝藥物，或直接開始服用新型口服抗凝劑進行抗凝治療，在有效抗凝3周后，方可進行轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療。

若希望盡早轉(zhuǎn)復(fù)或病情需盡快轉(zhuǎn)復(fù)時，可經(jīng)食管超聲檢查排除心房血栓后，方可進行轉(zhuǎn)復(fù)，此時需注意的是，盡管經(jīng)食管內(nèi)超聲探測房內(nèi)血栓的敏感性高于經(jīng)胸超聲，但對于直徑＜1 cm的血栓仍難檢出，且食管內(nèi)超聲未發(fā)現(xiàn)血栓并不表明沒有栓塞的風(fēng)險，故在復(fù)律前仍需要進行全身肝素化抗凝治療。如需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)，事先來不及超聲檢查，甚至來不及抗凝，則轉(zhuǎn)復(fù)后立即給予普通肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝劑抗凝。

尤需注意的是，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，還需繼續(xù)口服華法林或其他新型口服抗凝劑治療至少4周，以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)，形成新的血栓栓塞，然后根據(jù)CHA₂DS₂-VASc風(fēng)險評估再決定是否長期抗凝治療。在最初應(yīng)用華法林抗凝而尚未達標(biāo)的時間內(nèi)，也可應(yīng)用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/kg，同時開始口服華法林，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達標(biāo)后停用低分子肝素。