飲邪阻肺致喘

“諸痿喘嘔，皆屬于上?！贝C可責(zé)之于上焦，“肺病者，喘息鼻張”“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已提出肺為主病之臟。肺為嬌臟，飲邪積聚于肺臟，阻滯氣機(jī)，以致肺氣肅降失職而喘，且飲邪為陰邪，性冷，形寒飲冷則傷肺，陰邪襲肺，寒性收引凝滯，可致肺主氣、司呼吸功能失調(diào)。單純的飲邪致喘表現(xiàn)為咳喘急促，不欲飲水或喜熱飲，可伴隨咳吐清稀痰涎，或口中唾液較多，脈弦滑，苔潤，可罩有一層黏液?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，此處側(cè)重于飲，指一定量水液停留于肺臟，飲邪為陰邪，多由陽氣虛弱，氣化無力所致，故以溫藥溫補(bǔ)陽氣助水運(yùn)，化水飲，且喘為氣機(jī)上迫之象，故治則宜溫化水飲、平?jīng)_降逆。

“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒氣欲解也，小青龍湯主之”。小青龍湯為飲邪停滯于肺作喘，故以干姜、細(xì)辛、半夏溫化水飲，桂枝平?jīng)_降逆，麻黃宣肺平喘，合奏化飲降逆之功。此處的寒氣欲解為水飲已化之意。

干姜，味辛，性溫，主治胸滿咳逆上氣，溫中。其味辛發(fā)散，氣溫可溫化水飲，可知干姜溫肺散寒化飲，入肺經(jīng)，則陰邪襲肺多用之。如治療虛寒肺痿的甘草干姜湯，用量多為三兩到四兩。細(xì)辛，味辛，溫，主咳逆，可蠲飲除邪?！侗静萁?jīng)集注》謂其溫中、利水道。細(xì)辛味辛入肺經(jīng)，溫能散寒、除飲邪，咳逆上氣時可與干姜、五味子配伍。多用于飲邪較重而正氣尚未虧虛時。與干姜、桂枝配伍時細(xì)辛用量較大，多為三兩，此處不可拘泥于細(xì)辛不過錢之說。半夏具溫燥之性，為燥濕化痰常用藥，水飲嚴(yán)重時，與溫肺化飲之藥相伍，化飲之力更著。麻黃味苦，性溫，止咳逆上氣，宣肺平喘、發(fā)越陽氣。麻黃并非像干姜、細(xì)辛直接溫化水飲，但肺氣不降之喘麻黃可以平喘以治其標(biāo)，如防己地黃湯方后注明“喘者，加麻黃半兩”。

“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”（《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》），此方治療飲邪所致哮喘效如桴鼓。射干主咳逆上氣，散結(jié)消滯。其組方與小青龍湯有相似之處，不同的是射干麻黃湯重在宣肺，而小青龍湯可治療外寒內(nèi)飲，且臨床患者呼吸聲粗重，喉中痰鳴音顯著時多用射干麻黃湯。射干麻黃湯中用生姜未用干姜，《本草疏證》：“曰寒者多用生姜，曰冷者多用干姜。干姜可代生姜，生姜不可代干姜。……咳則必用干姜，竟不得用生姜，蓋咳為肺腑病，肺主斂不主散也?！惫蚀朔娇捎酶山獪胤位?。

由此兩方可見，飲邪致喘則溫化水飲，飲邪上沖則降逆平喘。方可用小青龍湯及射干麻黃湯。藥可用干姜、半夏、細(xì)辛、麻黃、桂枝等化飲降逆平喘。

飲邪挾熱致喘

飲邪為陰邪，但臨證時患者病情多寒熱錯雜，如飲邪挾熱，或患者素為體陽盛體質(zhì)，又有飲邪襲肺，亦或飲邪久蘊(yùn)而化熱。臨證可兼見熱象，如舌紅，脈浮或數(shù)，煩躁，治宜化飲清熱。

“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”越婢加半夏湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》，肺脹即肺氣脹滿，多由風(fēng)邪外襲，水飲內(nèi)停，邪實氣閉，肺失宣降所致，其臨證表現(xiàn)為喘而煩躁。故用越婢加半夏湯宣肺散飲，降逆平喘，兼以清熱，方中麻黃宣肺平喘，半夏、生姜溫肺化飲，石膏性涼透散宣發(fā)郁熱，大棗、生姜、炙甘草安中和脾。

小青龍加石膏湯為寒飲挾熱致喘，方由小青龍湯加石膏組成。石膏多用來宣散肺中郁熱。“石膏其性涼而能散，有透肌解表之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內(nèi)傷外感用之皆效”，石膏力能清透郁熱，觀張錫純之經(jīng)驗，臨床可用15~50克。

越婢加半夏湯郁熱更為嚴(yán)重，故麻黃和石膏用量均大于小青龍加石膏湯，其配伍也有所不同。麻黃石膏兩藥相配發(fā)散水邪，清瀉郁熱，但應(yīng)注意兩藥比例。若石膏量大于麻黃，如越婢加半夏湯中石膏與麻黃比例為8：6時，則重在透郁熱，而小青龍加石膏湯中石膏與麻黃比例為2：3，則重在化飲解表發(fā)汗，兼以瀉熱。

正虛飲停致喘

除寒熱錯雜外，病情復(fù)雜時常虛實夾雜。病人久病致虛，既有飲邪存在，又有正氣虛衰?；蛩伢w虛弱，復(fù)生飲邪，如此視虛實程度確定治法，扶正不可助邪，驅(qū)邪不可傷正。

“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之，虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》），木防己湯與木防己去石膏加茯苓芒硝湯便為飲邪致喘后期虛實夾雜病情復(fù)雜的代表方。水飲停留心肺胃脘，飲邪上迫肺，心陽不布，氣機(jī)不利則氣喘，此時飲邪不僅停留在肺臟，也多侵襲其他臟腑。心下痞堅為水飲停聚，面色黧黑為水飲上泛，而吐下之余，定無完氣，已有正氣虛耗，其脈沉緊為水飲聚集?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中有“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，但此脈應(yīng)按之少力，已現(xiàn)虛象，如此用木防己行膈間水飲，瀉經(jīng)絡(luò)之濕邪，逐臟腑之水氣，以人參輔助正氣，扶正祛邪同施。若仍舊未愈可知病重藥輕，故加茯苓、芒硝加大祛飲消積之力，以驅(qū)邪為主，而去石膏防其性涼再傷正氣。待病情穩(wěn)定后，再根據(jù)病情遣方用藥治之。

飲邪致喘臨證變化多端，但治療多以化飲為主，再根據(jù)病情加減。臨床并非按照此三種表現(xiàn)情況傳變，可能疾病初始便為飲邪挾熱，或者疾病日久仍未耗傷正氣。故張仲景在《傷寒論》中關(guān)于飲邪致喘的治則治法只是提供了一個思路，具體應(yīng)用仍需要醫(yī)者權(quán)衡變通。