持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的依從性

CPAP  Adherence For OSAHS

林忠輝，楊麗，馬艷杰

[關(guān)鍵詞]  睡眠呼吸暫停，阻塞性（Sleep Apnea，Obstructive）；連續(xù)氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure）；患者依從（Patient Compliance）

[摘　要]  作者通過(guò)論文回顧，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)影響CPAP治療依從性的因素進(jìn)行了系統(tǒng)分析。結(jié)論是良好的患者培訓(xùn)、早期的副作用的對(duì)癥處理、鼻腔狹窄因素的解除等是提高治療依從性的關(guān)鍵。

[Abstract]　With review of related published papers，combined with their own experience，the authors have analyzed common factors on CPAP adherence，it was found out good patients education，early intervention of side effects，resolution of nasal anatomical issues are key points for improving CPAP adherence.

持續(xù)正壓通氣（CPAP）是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者的首選治療。但CPAP治療的依從性并不令人滿意。治療的依從性有多種定義方式，如果以平均每夜＞4 h為標(biāo)準(zhǔn)，則只有17%～71%的患者為CPAP治療依從患者[1，2]。治療依從良好患者平均每夜治療時(shí)間為約5 h[3]。而消除患者白天嗜睡癥狀、明顯改善記憶力、使白天表現(xiàn)正常，則每夜需要6 h以上的CPAP治療[4～6]?；颊叻锰幏剿幬锏囊缽男砸矁H在50%左右。而服藥的依從性與患者受教育程度、年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人性格等無(wú)關(guān)，甚至與疾病種類、嚴(yán)重程度等無(wú)關(guān)。而通過(guò)增加服藥的簡(jiǎn)便性、家庭成員的監(jiān)督支持、患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)、親密的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護(hù)的密切監(jiān)督，則能增加藥物治療的依從性。這對(duì)如何提高CPAP治療依從性有一定啟示作用[7]。

患者一般在第1周試用機(jī)器的前幾天就會(huì)決定是否長(zhǎng)期采用CPAP治療[1，8]。能堅(jiān)持長(zhǎng)期使用的患者，應(yīng)用CPAP的時(shí)間會(huì)逐年有所增加。為提高CPAP治療的依從性，睡眠醫(yī)學(xué)專家從如下幾個(gè)方面做了很多工作。

1　對(duì)患者診治過(guò)程的全面指導(dǎo)教育

這種指導(dǎo)教育對(duì)睡眠醫(yī)師在各方面都有高標(biāo)準(zhǔn)的要求，包括豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論知識(shí)、跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)、對(duì)CPAP機(jī)器性能和使用的詳細(xì)了解、與睡眠技師的密切配合、設(shè)身處地對(duì)患者的關(guān)懷，以及解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

對(duì)患者的良好教育培訓(xùn)可以提高CPAP治療的依從性[7]。實(shí)際工作中，對(duì)患者培訓(xùn)是醫(yī)患雙方互相學(xué)習(xí)，共同解決問(wèn)題的過(guò)程。

患者的第1次就診時(shí)，醫(yī)師有義務(wù)和責(zé)任把中重度阻塞性呼吸暫停的危害和臨床治療情況客觀詳細(xì)介紹給患者。外科醫(yī)師更需要客觀介紹手術(shù)的治療短期與長(zhǎng)期效果，如美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)明確提出單純應(yīng)用懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）不適合治療中重度OSAHS患者等[9]。另外，筆者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是，睡眠技師參加睡眠門診會(huì)明顯增加工作配合及醫(yī)患溝通。

在壓力滴定（無(wú)論是人工還是自動(dòng)），也就是第1夜的治療前，向患者介紹開(kāi)始CPAP治療的感受，解除患者的疑慮。詳細(xì)分析解釋第1夜的治療情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題。

第1周的治療依從性與長(zhǎng)期治療依從性密切相關(guān)，所以第1周內(nèi)治療情況分析，解決存在問(wèn)題尤為重要。目前臨床上常用的自動(dòng)CPAP下載的數(shù)據(jù)可以提供大量的信息，結(jié)合患者感受，可以判定最大壓力、最低壓力是否設(shè)置合理，設(shè)置的延遲逐漸增壓時(shí)間是否與患者入睡所需時(shí)間基本相符合。

初期應(yīng)用常見(jiàn)的副作用有：①鼻腔不舒適，塞脹感，干燥。如果沒(méi)有鼻腔器質(zhì)性問(wèn)題，變態(tài)反應(yīng)等，一般1周左右癥狀會(huì)逐漸消失。治療前應(yīng)用海水噴鼻有一定幫助。另外，最近廠家針對(duì)CPAP使用者生產(chǎn)了長(zhǎng)效的海水噴鼻液。應(yīng)用加溫濕化器可以降低大約50%的鼻腔阻力。雖然研究未能證實(shí)加溫濕化可以增加治療依從性，美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)依然推薦所有患者應(yīng)用加溫濕化器。另外，對(duì)有明顯鼻塞的患者采用鼻用激素可以減輕癥狀，但不加選擇地對(duì)所有患者采用鼻用激素治療，并不能提高CPAP治療依從性。②面罩應(yīng)用的不舒適。如面部皮膚局部壓傷、眼睛的不適（可以調(diào)整面罩松緊度、應(yīng)用鼻枕，但如果治療壓力＞12 cmH2O，則不適合用鼻枕）。③呼氣困難（可以采用有呼氣壓力釋放的機(jī)器）。④幽閉恐怖（可以改用鼻枕）。⑤經(jīng)口漏氣需要全面罩的患者，經(jīng)常存在鼻腔狹窄因素。需要詳細(xì)檢查鼻腔，確定是否需要手術(shù)治療[7]。對(duì)患者進(jìn)行小組培訓(xùn)指導(dǎo)可能會(huì)比個(gè)別培訓(xùn)指導(dǎo)效果更好，可能這樣更利于患者之間的經(jīng)驗(yàn)交流。

2　鼻腔手術(shù)對(duì)CPAP治療依從性的影響

CPAP的設(shè)計(jì)原理預(yù)期是鼻腔通暢的前提下達(dá)到有效的治療效果，但臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，許多呼吸暫?；颊叽嬖诒侵懈羝?、鼻腔狹窄因素，這可能是CPAP治療失敗的主要原因之一。目前CPAP的治療主要由內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用，而耳鼻咽喉科醫(yī)師對(duì)治療重視不夠，治療中簡(jiǎn)單的鼻腔解剖因素的解決在內(nèi)外科都沒(méi)有得到足夠重視。

Poirier等[10]選擇了18例存在鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲而且CPAP治療失敗的患者（平均每晚治療只有0.5 h），進(jìn)行鼻中隔和下鼻甲手術(shù)治療，術(shù)后平均每晚治療達(dá)到了5.4 h。治療壓力也有所下降。

3　選用何種CPAP機(jī)器

CPAP分為2種，一種是固定壓力的CPAP，另一種是自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力的CPAP。目前，普通CPAP依然是治療的首選。自1993年Berthon Jones在Colin Sullivan 指導(dǎo)下發(fā)明自動(dòng)CPAP以來(lái)，OSAHS的診斷和治療得到極大便利（最初的機(jī)型有篩選診斷模式）[7]。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）和人工壓力滴定一直是做為CPAP治療的標(biāo)準(zhǔn)，近期一些研究表明，家庭篩選診斷和自動(dòng)CPAP壓力滴定并不影響長(zhǎng)期治療的依從性。如果大量研究表明類似的結(jié)果，則會(huì)節(jié)省大量人力物力[11]。

自動(dòng)CPAP設(shè)計(jì)的最初目的是在探測(cè)到阻塞性呼吸事件（包括打鼾、氣道阻力增加、呼吸暫停、低通氣）的同時(shí)增加治療壓力，在整個(gè)的治療過(guò)程中，用最低的必要治療壓力預(yù)防這些呼吸事件的發(fā)生。希望能通過(guò)降低平均治療壓力，在不影響治療效果的前提下，提高治療的依從性。大量的臨床觀察表明，自動(dòng)CPAP可以降低約2 cm H2O的平均治療壓力，但是與普通的CPAP相比較，治療的依從性卻沒(méi)有提高。

自動(dòng)CPAP在患者有明顯經(jīng)口漏氣、存在中樞呼吸暫停情況下，機(jī)器的計(jì)算方法會(huì)受到明顯影響，從而影響治療。另外，自動(dòng)CPAP在治療過(guò)程中提供的AHI僅做為參考，因?yàn)橛?jì)算方式的不同，這個(gè)數(shù)值與PSG所得到的數(shù)值會(huì)有差別。自動(dòng)CPAP采用的呼氣壓力釋放功能提高了患者的舒適性，但卻沒(méi)能提高治療的依從性。AutoCPAP對(duì)此類患者可能更適合：①在普通CPAP治療中對(duì)治療壓力感覺(jué)不適、感覺(jué)有呼氣不暢；②因個(gè)人生活習(xí)慣所需要的治療壓力變化大（如飲酒）；③多種因素導(dǎo)致的不方便進(jìn)行睡眠實(shí)驗(yàn)室手動(dòng)壓力調(diào)節(jié)的患者[7]。

沒(méi)有大樣本的研究顯示延遲漸緩增壓模式（RAMP）的采用是否可以增加依從性。但RAMP的“濫用”會(huì)影響治療的有效性。機(jī)器對(duì)RAMP的濫用是指在夜間治療過(guò)程中反復(fù)啟動(dòng)RAMP，所以不能保證治療壓力。這種情況下可以調(diào)高初始?jí)毫?，檢查是否有鼻腔狹窄，嘗試把鼻罩更換為全面罩。另外，在提高治療的依從性方面，雙水平呼吸機(jī)相對(duì)于自動(dòng)CPAP來(lái)講，并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。

4　總結(jié)

筆者自1995年開(kāi)始應(yīng)用CPAP治療，總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)。一是患者不接受CPAP治療的主要原因是誤以為簡(jiǎn)單的手術(shù)可以治愈OSAHS，對(duì)該綜合征的危害性認(rèn)識(shí)不足。二是醫(yī)師對(duì)CPAP性能了解不足，難以獲得患者的信任。三是普通CPAP可以滿足多數(shù)患者的治療需要，如果患者擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議采用普通CPAP。四是自動(dòng)CPAP除提高舒適性外，也利于對(duì)患者的隨訪。筆者通過(guò)近5年的觀察發(fā)現(xiàn)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的睡眠技師指導(dǎo)下，絕大多數(shù)情況下可以采用自動(dòng)CPAP進(jìn)行壓力滴定。另外在機(jī)器試用的第1周，和患者隨時(shí)保持密切聯(lián)系，這樣可以提高CPAP治療依從性。五是上氣道手術(shù)可以和CPAP的應(yīng)用有機(jī)結(jié)合起來(lái)。①筆者經(jīng)常接到內(nèi)科同事轉(zhuǎn)診的患者，因?yàn)楸乔煌獠畈荒苣褪蹸PAP治療。鼻腔手術(shù)后CPAP治療的依從性明顯提高。對(duì)需要鼻腔手術(shù)的患者，應(yīng)特別注意圍手術(shù)期的安全，因?yàn)槭中g(shù)后鼻腔需要填塞等因素，會(huì)加重患者病情。②患者存在明顯扁桃體肥大，尤其是存在慢性炎癥情況下，可以考慮扁桃體切除。手術(shù)后因氣道狹窄因素得到部分解除，CPAP治療壓力有希望下降。③UPPP手術(shù)后患者，如果軟腭功能正常，一般可以耐受CPAP治療。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，UPPP手術(shù)后難以耐受CPAP治療的患者，軟腭常存在明顯瘢痕，或軟腭組織切除過(guò)多導(dǎo)致功能部分受影響。如果存在明顯瘢痕組織，氣道阻力會(huì)明顯增大。有1例患者手術(shù)后存在明顯瘢痕，睡眠質(zhì)量差，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，AHI=2/h，但壓力滴定發(fā)現(xiàn)需要12 cmH2O治療壓力。在咽部手術(shù)中，避免瘢痕的嚴(yán)重形成至關(guān)重要。美國(guó)睡眠學(xué)會(huì)也已經(jīng)把激光懸雍垂腭咽成形（LAUP）列為禁止治療OSAHS的手術(shù)[9]。

總之，CPAP治療的依從性與醫(yī)患雙方的認(rèn)知程度、雙方的良好溝通有密切關(guān)系；CPAP應(yīng)用早期的培訓(xùn)與副作用的及時(shí)解決非常重要；機(jī)器是否自動(dòng)智能對(duì)長(zhǎng)期依從性影響不大，但是對(duì)患者隨訪帶來(lái)極大便利，并且有可能成為臨床上壓力滴定的重要方式；鼻腔狹窄可能是影響依從性的重要因素；對(duì)于單純的OSAHS患者的CPAP治療，耳鼻咽喉科醫(yī)師有著極大的優(yōu)勢(shì)。

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