清代名醫(yī)葉天士對許多疾病都有著豐富的診療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)觀點，《臨證指南醫(yī)案》是其臨床實踐的真實記錄，現(xiàn)在就書中“脾癉”的醫(yī)案談?wù)勔恍﹤€人淺識。

“某無形氣傷，熱邪蘊結(jié)，不肌不食，豈血分膩滯可投？干一癥，《內(nèi)經(jīng)》稱為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運可知。中虛伏熱。川連、淡黃芩、人參、枳實、淡干姜、生白芍?！?/p>

“某甜，是脾胃伏熱未清。宜用溫膽湯法。川連、山梔、人參、枳實、花粉、丹皮、橘紅、竹茹、生姜?！?/p>

“脾癉”最早見于《素問.奇病論》“帝曰：有病甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人干也，此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，提出了脾癉的病因為過食甘美，病機為中滿內(nèi)熱。

此后歷代對“脾癉”的認(rèn)識與《內(nèi)經(jīng)》理論基本一致，均認(rèn)為脾癉是過食肥甘，積于中焦，影響脾胃運化功能，從而化生內(nèi)熱的病理過程，甘為其臨床表現(xiàn)之一，進(jìn)一步可發(fā)展為消渴?！秲?nèi)經(jīng)》以后，脾癉理論在病機、癥候、臨床表現(xiàn)、治療等各方面都有所發(fā)展：濕被認(rèn)為是脾癉的另一病機，熱有內(nèi)熱和外感之別，證候有虛實之分，治療不再局限于“治之以蘭”，而是根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采取不同的治法方藥。

值得注意的是，脾癉的沿革雖與消渴密不可分，然而歷代文獻(xiàn)論述消渴的內(nèi)容遠(yuǎn)比脾癉豐富，包括中醫(yī)內(nèi)科教科書也是重“消渴”輕“脾癉”。究其原因，古代的診斷方法局限于望聞問切，很難診斷諸如現(xiàn)代的糖耐量減低、空腹血糖調(diào)節(jié)受損等可以歸屬于脾癉的疾病，脾癉作為肥胖向其相關(guān)疾病轉(zhuǎn)化的過渡階段，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故醫(yī)家對脾癉缺乏足夠的認(rèn)識，對其重視程度也遠(yuǎn)不及消渴。研究脾癉的重要意義在于為肥胖相關(guān)的2型糖尿病，尤其是為糖尿病前期的診療提供思路及方法，防止向糖尿病的轉(zhuǎn)化，達(dá)到“治未病”的目的。

《臨證指南醫(yī)案》記載的二則醫(yī)案，采用“辛開苦降”法。辛開苦降是在中醫(yī)四氣五味藥性理論的指導(dǎo)下，運用辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物配伍治療疾病的一種獨特方法。

《素問.陰陽應(yīng)象大論》首先提出了“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之說，開創(chuàng)了辛開苦降法運用于臨床的先河，以辛溫之半夏、干姜與苦寒之黃連、黃芩為主組成半夏瀉心湯及類方。

辛開苦降法的明確提出，首推葉天士，其在《臨證指南醫(yī)案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通”“苦寒能清熱除濕”“辛通能開氣泄?jié)帷薄靶烈蚤_之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”，精確地闡發(fā)了辛開苦降法的配伍機理。二則醫(yī)案既體現(xiàn)了癉為“熱”之意，也體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃運化功能減弱，肥甘厚味積于中焦，氣機不暢，中焦壅滯，脾胃升降逆亂，漸致脾氣虧虛，故二案中均有人參，實熱兼有本虛。

筆者為基層中醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生，在中西醫(yī)結(jié)合診療糖尿病中，發(fā)現(xiàn)初發(fā)糖尿病及肥胖型早期糖尿病中證屬肝胃郁熱、脾虛胃熱的比例較多，而非陰虛燥熱，且對糖尿病病程較長，服用多種服降糖藥及胰島素后血糖仍控制不佳者，辨證施治后可減輕胰島素抵抗，達(dá)到滿意療效。臨床常用方有大柴胡湯、半夏瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯等。

筆者曾治一病人，49歲，初發(fā)2型糖尿病，空腹血糖為18.2mmol/L，尿常規(guī)酮體陰性，糖化血紅蛋白10.3%，本人拒絕胰島素強化治療。三多一少癥狀不典型，唯情緒易焦慮，體型為腹型肥胖，四診合參后辨為土壅木郁，脾虛胃熱，先予四逆散合半夏瀉心湯加減治療3月余，空腹血糖降至5.8mmol/L，后自行停中藥，半年后復(fù)診，復(fù)查空腹血糖為7.6mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%，要求再服中藥治療。是為茲證。（王青）