不管多大年齡，無論通過冠脈造影或CT冠脈造影顯示冠脈狹窄20%-30%從目前冠心病診斷的金標(biāo)準來說是基本正常的沒錯。但誰也不能保證不夠冠心病診斷的狹窄就不會發(fā)生心肌梗塞或猝死。

問題是狹窄和動脈硬化關(guān)系究竟有何相關(guān)性醫(yī)學(xué)界少有人關(guān)心。動脈硬化和動脈粥樣硬化是一回事嗎？狹窄究竟是動脈硬化導(dǎo)致的還是粥樣斑塊增多導(dǎo)致的？

動脈內(nèi)膜下的結(jié)締組織：彈力纖維、膠原纖維等，中層的幾十層環(huán)形平滑肌隨年齡增長都會老化，彈性下降這是動脈本身硬化的基礎(chǔ)，如果有長期高血壓的硬化進展會更快。而血管腔狹窄主要原因還是粥樣斑塊增多引起的。

隨著心梗后造影介入手術(shù)增多，更多的共識是心肌梗塞與動脈管腔狹窄程度、斑塊的負荷（數(shù)和量）沒直接關(guān)系，而與斑塊性質(zhì)更相關(guān)，尤其是斑塊核心脂質(zhì)長得快、外面裹著的纖維帽薄、斑塊內(nèi)外炎癥反應(yīng)大的這種不穩(wěn)定軟斑塊與心肌梗塞有直接關(guān)系。因為這種斑塊容易破裂，血小板流經(jīng)破口即被激活暴露出纖維蛋白受體，后者將激活后的血斑凝聚成血栓。所以那怕很少量的軟斑塊破裂后也會產(chǎn)生嚴重的后果。

那么軟斑塊怎么會破做呢？以往的觀點是由于內(nèi)膜下炎癥反應(yīng)強，斑塊核心脂質(zhì)即侵入受損內(nèi)皮下的巨噬細胞、白細胞大量吞噬滲入內(nèi)皮下氧化的LDL(低密度脂蛋白膽固醇）形成體積可不受束縛膨大的泡沫細胞形成斑塊的核心脂質(zhì)，因包裹在外的纖維組織生長跟不上核心脂質(zhì)生長速度，因此容易破裂。現(xiàn)代教科書（2013年全國高等學(xué)校教材供學(xué)8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用的內(nèi)科學(xué)教材第二版的P273頁中）對冠心病定義已將冠狀動脈功能性病變即冠狀動脈痙攣并列于因冠脈動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病統(tǒng)稱為冠心病。此書中P295頁也提到了冠狀動脈痙攣是斑塊破裂的重要原因。

冠狀動脈怎么會痙攣的呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已越來越明確交感神經(jīng)興奮分泌出做血管收縮、痙攣的腎上腺素和去甲腎上腺素是罪魁禍首。那么交感神經(jīng)怎么會興奮的呢？這和人的性格及其導(dǎo)致的各種情緒障礙有關(guān)，所以早就有美國專家提出了A型性格（不是血型）那種爭強好勝、性格急噪的人冠心病、心肌梗塞、心源性猝死發(fā)生率明顯高于非A型性格的人。教科書中提到心源性猝死的第一個觸發(fā)因素即是：自主神經(jīng)張力變化過度勞累、短時間內(nèi)大量吸煙或飲酒、精神過度緊張或過度興奮、或過度氣憤、過度焦慮可以引起交感神經(jīng)過度興奮而誘發(fā)嚴重心律失常。

因此心血管疾病的危險因素應(yīng)該更重視斑塊的性質(zhì)和人的心理活動而不只是血管狹窄程度。所以從造影角度講20%至30%的狹窄從目前的診斷標(biāo)準來看可以排除冠心病，達不到冠心病程度不等于沒有心?？赡堋Ｒ苍S從預(yù)防斑塊形成、穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，更要重視心理因素與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、減少血管事件，這也許是屬于未來醫(yī)學(xué)更迫切需要解決的問題，但總會有人想到未來醫(yī)學(xué)的，供參考。

2018..2.5