編輯：愛(ài)心如歌    來(lái)源：好意心超平臺(tái)

        在顯微鏡下，心瓣膜是心內(nèi)膜向心腔內(nèi)的延續(xù)，光滑而纖??；在超聲視野下，瓣膜在心臟的舒縮運(yùn)動(dòng)下規(guī)律地啟閉；而在多普勒的世界里，瓣膜啟閉的聲音就成了我們能聽(tīng)到的一聲聲美妙的心跳，純粹而清脆。

        二尖瓣由前葉、后葉兩個(gè)瓣葉組成，主動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月形的瓣葉即左冠瓣、右冠瓣、無(wú)冠瓣組成，二者身居左心血流的要道。左室舒張，左房血液沖開(kāi)二尖瓣進(jìn)入左室；左室收縮，泵血經(jīng)主動(dòng)脈瓣進(jìn)入主動(dòng)脈。

        任何造成二尖瓣和主動(dòng)脈瓣瓣葉大小、位置、形態(tài)異常，瓣葉穿孔或脫垂，瓣環(huán)擴(kuò)大等病變，均可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。對(duì)于左心而言，所有致病因素造成二尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全時(shí)，均可導(dǎo)致左心擴(kuò)大。造成瓣膜損害主要病因有風(fēng)濕性、感染性、先天性、脫垂等。

        一般根據(jù)反流束的長(zhǎng)度、寬度及面積來(lái)判斷關(guān)閉不全的程度（圖16-2，圖16-3），但應(yīng)結(jié)合左室大小進(jìn)行估計(jì)，中度以上的瓣膜關(guān)閉不全才會(huì)導(dǎo)致左室擴(kuò)大。

1. 風(fēng)濕性心臟瓣膜病

        風(fēng)濕性瓣膜病變，是引起二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)的原因。由于反復(fù)的炎癥刺激，導(dǎo)致瓣膜增厚、僵硬、卷曲、縮短，關(guān)閉時(shí)不能完全閉合，產(chǎn)生大量血液反流。

        風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期左心室一部分血液反流到左心房?jī)?nèi)，增加了左心房血容量。舒張期大量血液充盈左心室，左心室容量負(fù)荷過(guò)重，左心擴(kuò)大。左心室擴(kuò)大隨著二尖瓣關(guān)閉不全的程度加重而加重。

        風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變時(shí)，瓣膜增厚，攣縮變形，導(dǎo)致瓣膜對(duì)合不良。舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的部分血液反流至左心室，使得舒張期左室不僅要接收左房充盈的血流，還要接收主動(dòng)脈瓣反流的血流，導(dǎo)致左室容量負(fù)荷增加，出現(xiàn)左心室擴(kuò)大（圖16-4，圖16-5）。

       風(fēng)濕性心臟瓣膜病常同時(shí)累及兩組以上的瓣膜，此時(shí)聯(lián)合瓣膜病變不是簡(jiǎn)單的組合，而是表現(xiàn)為以損害較重的瓣膜為主，幾種病變相互影響和制約的關(guān)系。當(dāng)二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，由于左房進(jìn)入左室的血液減少，會(huì)使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的實(shí)際反流量減少。而主動(dòng)脈瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，會(huì)加重二尖瓣關(guān)閉不全的反流量，使得左心擴(kuò)大更加明顯。

2. 感染性心臟瓣膜病

        感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis, IE）是心內(nèi)膜表面存在微生物感染的一種狀態(tài)。贅生物是其特征性病變，心臟瓣膜最常受累，亦可累及間隔缺損處、腱索或心內(nèi)膜面。贅生物多見(jiàn)于二尖瓣/三尖瓣的心房面或主動(dòng)脈瓣/肺動(dòng)脈瓣的心室面。IE常導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如腱索斷裂、瓣膜穿孔、瓣膜膿腫、瓣膜瘤、瓣環(huán)膿腫及心肌內(nèi)膿腫等。

        感染性心內(nèi)膜炎侵犯二尖瓣（圖16-6，圖16-7）或主動(dòng)脈瓣（圖16-8，圖16-9）時(shí)，引起瓣膜破壞，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，使得左心容量負(fù)荷增加，左心擴(kuò)大。

        需要注意的是，瓣膜感染一般都有病理基礎(chǔ)，如二尖瓣脫垂、二葉式主動(dòng)脈瓣等（圖16-10—圖16-12）。

3. 先天性心臟瓣膜病

        先天性心臟瓣膜病以主動(dòng)脈瓣疾病多見(jiàn)，病變的瓣膜可為單葉、二葉（圖16-13—圖16-15）、四葉畸形（圖16-16，圖16-17），甚至更多葉畸形（圖16-18，圖16-19），二葉式畸形最為常見(jiàn)。

        先天性二尖瓣病變相對(duì)較少，如二尖瓣前葉瓣裂（圖16-20，圖16-21）、雙孔二尖瓣（圖16-22）及降落傘形二尖瓣等。

        先天性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變均可導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，較嚴(yán)重的關(guān)閉不全則導(dǎo)致左心擴(kuò)大。

4. 瓣膜脫垂

       正常情況下，瓣膜對(duì)合良好。當(dāng)各種原因?qū)е虏糠职耆~關(guān)閉時(shí)超過(guò)了瓣環(huán)連線水平，即瓣膜脫垂，可引起瓣膜不同程度的關(guān)閉不全。

        二尖瓣脫垂的常見(jiàn)病因?yàn)榘昴け旧淼恼骋簶幼冃?、風(fēng)濕性病變、感染性心內(nèi)膜炎，乳頭肌功能不全等。脫垂時(shí)，二尖瓣瓣葉在收縮期部分或全部脫向左心房，引起二尖瓣反流，導(dǎo)致左心擴(kuò)大（圖16-23—圖16-25）。

        主動(dòng)脈瓣脫垂的常見(jiàn)病因?yàn)楦腥?、外傷、結(jié)締組織病以及Marfan綜合征等。主動(dòng)脈瓣的部分瓣葉在舒張期脫入左室流出道，造成瓣膜對(duì)合錯(cuò)位，引起反流，導(dǎo)致左心擴(kuò)大。

        對(duì)于二尖瓣脫垂，一般認(rèn)為收縮期二尖瓣瓣葉超過(guò)瓣環(huán)連線水平2mm以上，位于左房側(cè)，可以診斷。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，收縮期二尖瓣瓣葉超過(guò)前后葉邊緣連線水平且CDFI檢測(cè)到偏心性反流即可認(rèn)為是脫垂。需要注意的是，二尖瓣瓣環(huán)為“馬鞍”形非平面結(jié)構(gòu)，其最高平面位于胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面顯示的二尖瓣瓣環(huán)連線，最低平面位于心尖四腔心切面顯示的二尖瓣瓣環(huán)連線。因此，判斷二尖瓣脫垂應(yīng)以胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面為標(biāo)準(zhǔn)，心尖四腔心切面為參考。另外，多數(shù)二尖瓣后葉上有兩個(gè)解剖切跡，以此為界，可將后葉分為P1、P2、P3三個(gè)區(qū)。雖然前葉沒(méi)有相應(yīng)的解剖切跡，但為了與后葉相對(duì)應(yīng)，前葉也相應(yīng)分為A1、A2、A3三個(gè)區(qū)。因此，應(yīng)做二尖瓣水平左室短軸切面，對(duì)脫垂部位進(jìn)行分區(qū)診斷，為外科行瓣膜成形術(shù)提供參考（圖16-26）。

       此外，老年性瓣膜退行性改變、升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層等也可以引起二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，最終造成左心擴(kuò)大。

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