中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會2017年神經(jīng)介入學(xué)術(shù)交流項(xiàng)目《神經(jīng)介入資訊》

翻譯：陳劉煒

校譯：陳左權(quán) 

同濟(jì)大學(xué)附屬上海十院神經(jīng)外科、腦卒中中心

6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlledtrials，RCT）研究業(yè)已證明，對大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗，機(jī)械取栓可使患者明顯獲益。分析原因主要有如下幾點(diǎn)：（1）有明顯的神經(jīng)功能缺失但腦梗死范圍小；（2）快速而成功地恢復(fù)血運(yùn)；（3）采用最新一代的取栓裝置。 

為促進(jìn)這一新技術(shù)的推廣，需要解決兩個關(guān)鍵問題：第一優(yōu)化救治流程；第二篩選合適的患者。急性腦梗發(fā)生后，有的患者能從血運(yùn)恢復(fù)中獲益，有的則不能，所以要想取得良好的療效，篩選合適的患者至關(guān)重要。患者的篩選在很大程度上依賴于影像學(xué)檢查，而在上述的6項(xiàng)RCT研究中，影像學(xué)評估手段差異較大，有的選擇CT灌注，有的依賴多時相CT血管成像（CTA），還有的則是將多模式影像技術(shù)相結(jié)合，但試驗(yàn)的目標(biāo)一致，即盡可能識別出核心梗死區(qū)、缺血半暗帶，或兩者兼顧。

ASPECTS（Alberta Stroke Program EarlyCT score）是一種半定量評估梗死核心區(qū)的方法，它在CT掃描的基礎(chǔ)上，選擇了大腦中動脈供血的10個區(qū)域，包括島葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈撕?個皮層區(qū)。每個區(qū)域的權(quán)重為1分，如果完全正常，則記為滿分10分，如果1個區(qū)域出現(xiàn)低密度改變則扣除1分。研究表明，ASPECTS得分較高（梗死范圍?。┑幕颊哌M(jìn)行靜脈溶栓和動脈取栓后效果較好。由于這一方法簡單易行，因此被許多卒中中心用于取栓患者的篩選，但其臨床價(jià)值卻受到質(zhì)疑：因?yàn)橛肕RI彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的評價(jià)發(fā)現(xiàn)，ASPECTS并不能準(zhǔn)確而可靠地判斷腦梗死范圍。

在本期的Neurology雜志中，F(xiàn)arzin等作者系統(tǒng)性地分析了ASPECTS應(yīng)用過程中存在另一個問題，即人為的評判差異。作者在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧的同時還報(bào)道了自己所在的中心的經(jīng)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在30篇文獻(xiàn)的40項(xiàng)ASPECT評分一致性研究中，如果將ASPECT得分分為低分（0~5）和高分（6~10）兩組，則組內(nèi)（內(nèi)部人員）評分尚有低-中度的一致性（Kappa值0.6），而組間評分的一致性則很不理想。在作者自己所在的中心中15名成員參與了ASPECTS評分，同樣也只有低-中度的一致性。針對具體臨床病例，將ASPECTS得分分為低分（0~5）和高分（6~10）兩組，有三分之一的人員無法對15%的患者進(jìn)行分組?；谏鲜隼碛?，作者認(rèn)為ASPECTS并不能可靠地用于取栓患者的篩選。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究本身也存在缺陷。正如作者指出，文獻(xiàn)來源的時間跨度大，資料完整性差。ASPECTS取決于CT掃描的質(zhì)量、閱片者的經(jīng)驗(yàn)，甚至患者本身（高齡患者更易被誤判）。盡管作者所在的中心部分克服了上述不足，但如作者所述：單中心的研究還需要能在其他單位對結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性驗(yàn)證?？傊?，研究的這些發(fā)現(xiàn)或結(jié)論還有待進(jìn)一步確認(rèn)，即ASPECTS評判差異在真實(shí)世界中到底對臨床實(shí)踐帶來了怎樣的影響，其結(jié)果尚不得而知。更加具體的問題是：如果患者的ASPECTS誤判為高分而實(shí)施了取栓治療，結(jié)局會很糟嗎？如果患者的ASPECTS評分很低，是否還需要進(jìn)一步的影像學(xué)（比如MRI）評估？加強(qiáng)培訓(xùn)是否有助于提高ASPECTS的準(zhǔn)確性？

作者提出了一個非常重要而現(xiàn)實(shí)的問題：篩選取栓的患者，到底采用何種影像檢查技術(shù)最好？如果簡單的方法能解決當(dāng)然最好。ASPECTS無需增加掃描、無需要注射造影劑，也不需要采用特殊的技術(shù)，而其他的檢查需要更多的操作和處理，更重要的是浪費(fèi)了寶貴的時間。ASPECTS是近期的RCT研究中最基本的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)的研究實(shí)際上還進(jìn)行了更多的影像學(xué)評估，包括CTA、CTA-ASPECT、多時相CTA、CTP、CTP-ASPECTS和DWI等。通過簡單影像篩選取栓患者可能的后果包括：（1）納入不適合的患者，患者無法從取栓中獲益，甚至受害；（2）將本來梗死范圍很小的患者誤認(rèn)為大范圍梗死而排除在外。一項(xiàng)針對近期研究的臨床薈萃分析表明，ASPECTS評分優(yōu)（9~10分）、良（7~8分）者能從取栓中明顯獲益。而有趣的是，ASPECTS評分差（0~6分）的121名患者，雖然取栓未能獲益，但也沒有顯示受害。將來，仍然需要更大規(guī)模的研究評價(jià)機(jī)械取栓在大面積梗死患者，尤其是年輕患者在中的療效，因?yàn)檠\(yùn)的恢復(fù)有可能阻止腦梗死體積從70 ml增加至200 ml，從而避免開顱去骨瓣減壓手術(shù)。

全面而完善的影像學(xué)技術(shù)有助于幫助篩選患者，但需要花更多時間，而急性腦梗死發(fā)生后，需要我們以最快的速度重建血運(yùn)、恢復(fù)腦灌注，因此我們需要在兩者間做出平衡。盡管影像選擇的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議，但大家一致認(rèn)為，盡快實(shí)施血運(yùn)重建可使患者獲得更大的機(jī)會。確實(shí)，DWI可以準(zhǔn)確地判斷核心梗死范圍，更好地選擇可能從機(jī)械取栓獲益的患者，但是要考慮到在DWI檢查過程中，隨著時間的推移，核心梗死區(qū)有可能擴(kuò)大而變得不再適合開通。由此可見，諸如DWI這樣的高級影像檢查雖然準(zhǔn)確性提高了，但時間卻耽擱了，而ASPECTS雖然準(zhǔn)確性不夠高，但節(jié)省了寶貴的時間。選擇合適的影像評估手段篩選取栓病例已成為當(dāng)前血運(yùn)重建治療中十分現(xiàn)實(shí)和緊迫的問題，為此，需要開展兩種影像模式（單純ASPCTS與高級影像）的比較研究，在開展研究過程中，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，即應(yīng)該將納入所有患者，甚至那些不適合取栓的病例。

最后，如果證明ASPECTS評分足以滿足需要，考慮到其簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，幾乎所有醫(yī)院都能做到快速地判斷哪些患者適合取栓。當(dāng)然這要求普通的神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師或放射科醫(yī)師都能熟練而準(zhǔn)確地掌握ASPECT評分，而不僅是經(jīng)驗(yàn)豐富的腦卒中專家能做到。就這一點(diǎn)來講，要取得理想的結(jié)果，任重而道遠(yuǎn)。