病例一：32歲，停經(jīng)3月，肌注黃體酮20mg，qd×3d，停藥14天無撤退性出血，性激素六項：FSH＜0.2mIU/ml，LH＜0.2mIU/ml，E₂ 292pg/ml，P 26.4ng/ml，T 40.4ng/ml，PRL 9.75ng/ml。

病例二：31歲，準備懷孕，現(xiàn)停經(jīng)3月，中藥治療2月，B超示子宮內膜厚0.3cm，雙側卵巢無優(yōu)勢卵泡，性激素六項：FSH 34.38mIU/ml，LH 27.31mIU/ml，E₂＜20pg/ml，P 0.64ng/ml，T 56.9ng/ml，PRL 17.76ng/ml。

請問這兩個病例該怎么治療？需要再檢查什么？

山西太原市婦幼保健院李艷老師解答：

第一個病例：患者停經(jīng)3月，黃體酮注射液20mg，肌注3天，停藥14天沒來月經(jīng)。分析其化驗單：FSH＜0.2mIU/ml，LH＜0.2IU/L，E₂ 292pg/ml，P 26.4ng/ml。首先可以看出此患者已排卵，但是為什么FSH、LH這么低呢？一般來說FSH、LH低考慮以下疾病：①低促性腺激素性閉經(jīng)：此時FSH、LH、E均低，而且孕激素試驗陰性（表明患者缺乏生理劑量的雌激素）。②妊娠：妊娠以后，F(xiàn)SH、LH非常低，甚至使用免疫學方法測不到，但雌激素、孕激素很高。③高催乳素血癥，催乳素升高后可以直接作用于下丘腦抑制GnRH的釋放，直接作用于卵巢抑制卵泡的發(fā)育，抑制雌激素的分泌，高催乳素對性腺軸及月經(jīng)的影響由輕到重：黃體功能不全、稀發(fā)排卵、無排卵、低促性腺激素性閉經(jīng)，F(xiàn)SH、LH、E都非常低，此時催乳素非常高。④正在服用復方短效口服避孕藥時，復方短效口服避孕藥的雌孕激素都是非常高效的，所以能抑制卵泡的發(fā)育，抑制性腺軸，從而起到避孕的作用。如果患者正在服用COC時，所查性激素FSH、LH、E都是非常低的。分析此患者，雌孕激素均高，而FSH、LH很低，則考慮妊娠可能，此時需要查血hCG。

第二個病例：患者31歲，現(xiàn)停經(jīng)3個月。FSH 34.38mIU/ml，LH 27.31mIU/ml，E₂＜20pg/ml，P 0.64ng/ml。雖然停經(jīng)3個月，但從化驗單可看出可以看作卵泡早期的基礎值。此時FSH 34.38mIU/ml，表明患者卵巢儲備功能降低。

下面我們來了解早發(fā)性卵巢功能不全（POI）的概念：

以往我們常說的卵巢早衰（POF）的定義：年齡小于40歲，閉經(jīng)≥6月，F(xiàn)SH＞40mIU/ml，雌激素很低，間隔1個月復查仍為此結果則診斷為卵巢早衰。

2015年12月歐洲人類生殖與胚胎學會ESHRE早發(fā)性卵巢功能不全定義：40歲之前因卵巢功能喪失而導致的閉經(jīng)，是一種女性高促性腺激素性閉經(jīng)，即包括原發(fā)性閉經(jīng)，也包括繼發(fā)性閉經(jīng)。要求月經(jīng)稀發(fā)，或者閉經(jīng)至少4個月，間隔4周2次FSH＞25mIU/ml。其病因常見于：遺傳因素，自身免疫因素，醫(yī)源性因素，特發(fā)性因素及其它感染，不良生活習慣等。

2016年國際絕經(jīng)學會IMS早發(fā)性卵巢功能不全POI的定義：

染色體正常，既往有過正常月經(jīng)周期的女性在40歲前出現(xiàn)性腺機能減退。要求間隔4-6周復查，2次FSH＞40mIU/ml。

從中可以看出：IMS定義的早發(fā)性卵巢功能不全是要求染色體正常，以往有過正常月經(jīng)的患者，且FSH＞40mIU/ml；而ESHRE早發(fā)性卵巢功能不全定義中包括染色體異常的患者，要求FSH＞25mIU/ml；兩者側重點不同：IMS關注POI后的健康問題；而ESHRE更關注生殖相關問題。

2008年美國生殖醫(yī)學會就提出用原發(fā)性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡議。但并沒有明確指出FSH值為多少即可診斷為POI，此次IMS,ESHRE均非常明確指出FSH的范圍，為我們臨床診斷提供了明確的標準。

世界衛(wèi)生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀80年代后即得以應用，我們將這一分類法延伸，與孕激素試驗結合在一起，不但可以協(xié)助診斷、確定病位，也可以了解病人體內雌激素水平情況，指導治療，選擇用藥。WHO把排卵障礙分為三型（需要排除妊娠、性發(fā)育異常、下生殖道及子宮性閉經(jīng)）：

Ⅰ型：內源性促性腺激素正?；虻拖?，雌激素水平極低，孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定內源性雌激素，此型多見于多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、部分的甲狀腺、腎上腺功能異常等疾病導致的排卵障礙，此型孕激素試驗陽性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，其包括卵巢早衰及絕經(jīng)，此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。

雖然此患者超聲示子宮內膜薄，E₂＜20pg/ml，仍然需要做孕激素試驗來區(qū)分患者是否真正的缺乏雌激素，如果孕激素試驗陽性，表明患者不缺乏生理劑量的雌激素，此時缺乏的是孕激素，缺什么，補什么，定期補充孕激素即可。如果孕激素試驗陰性，表明患者此時缺乏了生理劑量的雌激素，雌激素低，就不能誘發(fā)排卵，所以也缺乏了孕激素，故既需要補充雌激素，又要補充孕激素，即人工周期治療。

如果患者此次孕激素試驗陰性，需要進行人工周期治療，但是因為患者還未真正地進入絕經(jīng)，故卵巢內還有一些有功能的卵泡，下個月可能患者會有卵泡發(fā)育，甚至月經(jīng)正常，而且當補充了雌激素后，雌激素會對FSH產(chǎn)生負反饋作用，此時可能會增加顆粒細胞上的FSH受體，改變顆粒細胞對FSH的敏感程度，也有可能促進卵泡發(fā)育，所以此月進行人工周期治療后，下個月觀察即可，如果患者仍停經(jīng)，排除懷孕后，先使用孕激素治療，如果停用孕激素14天仍不來月經(jīng)，再行人工周期治療，這樣在治療的過程中，不規(guī)則出血情況發(fā)生率低。

卵巢儲備功能明顯降低與免疫性疾病有關，所以也需要做免疫方面相關檢查。

因為患者過早的缺少雌激素，骨質疏松的風險比較大，所以還需補充鈣及維生素D。

由于早發(fā)性卵巢功能不全的患者約50%的患者仍會出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象，甚至5%~10%的患者在確診多年后仍有機會發(fā)生自然受孕，所以患者有自然受孕可能，但什么時候卵泡能發(fā)育，我們不得而知，故在使用激素補充治療時建議使用天然雌孕激素，也可以考慮輔助生育。

【專家介紹】

李艷，任職于山西省太原市婦幼保健院，婦?？浦魅?，主攻婦科內分泌專業(yè)，同時負責婦產(chǎn)科網(wǎng)婦科內分泌QQ群及微信群共7000余人的教學指導，兼任中國婦產(chǎn)科網(wǎng)婦科內分泌頻道的執(zhí)行主編。