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(一)發(fā)病原因 顱腦損傷是否出現(xiàn)精神障礙以及精神障礙的表現(xiàn)形式，與顱腦損傷程度和部位有關(guān)。損傷越嚴(yán)重，部位越廣泛，越容易引起精神障礙。精神癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與外傷嚴(yán)重程度有直接關(guān)系。此外，與神經(jīng)類(lèi)型、環(huán)境因素、個(gè)體素質(zhì)以及損傷前后和損傷期間的心理狀態(tài)等相關(guān)因素也有一定關(guān)系。其發(fā)生機(jī)制可能為一過(guò)性腦血液循環(huán)性障礙;腦細(xì)胞紊亂致神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻塞;中樞神經(jīng)細(xì)胞膜放電致神經(jīng)組織興奮性改變;腦神經(jīng)元受損引發(fā)意識(shí)障礙;腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損等。另外，對(duì)顱腦損傷的消極評(píng)價(jià)可能是引起心因性障礙的主要原因。 (二)發(fā)病機(jī)制 1.原發(fā)性腦損傷 (1)腦震蕩：腦震蕩指大腦功能在頭顱遭受暴力作用后所發(fā)生的一時(shí)性障礙。它是顱腦損傷中最輕的類(lèi)型，多數(shù)并無(wú)器質(zhì)性損害的證據(jù)，但也有極少數(shù)致死者。 精神病學(xué)關(guān)注的主要問(wèn)題是腦震蕩后綜合征。關(guān)于腦震蕩后綜合征的發(fā)生機(jī)制有許多學(xué)說(shuō)，但不外為器質(zhì)性因素、心理社會(huì)因素、二者混合機(jī)制以及一些修正的見(jiàn)解。腦震蕩的即刻因素顯然是暴力對(duì)頭顱的作用，而腦震蕩后綜合征一旦發(fā)生往往遷延甚久，顯然已不單單是創(chuàng)傷的影響。 ①病因研究： A.心理機(jī)制(psychogenesis)：Lidvall等(1974)發(fā)現(xiàn)婦女和非技術(shù)性工人易患腦震蕩后綜合征，這些人在顱腦外傷早期即存在心理應(yīng)激，所表現(xiàn)出的癥狀反映他們對(duì)意外的焦慮，對(duì)疾病以及對(duì)腦結(jié)構(gòu)可能遭受損傷的恐懼。 B.生理機(jī)制(physiogenesis)：Rutherford持器質(zhì)性觀點(diǎn)，他觀察145例輕度顱腦損傷患者，事后發(fā)現(xiàn)74人(51%)出現(xiàn)腦震蕩綜合征的一種或多種癥狀，女性好發(fā)。他發(fā)現(xiàn)受傷后24天內(nèi)，這些患者有頭痛、復(fù)視、失嗅等癥狀，并在嗣后6周中這些癥狀的評(píng)分均較高。Montgomery等(1991)對(duì)26例輕度外傷(外傷后遺忘不超過(guò)12天)進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)半數(shù)病人在受傷后6周和6個(gè)月復(fù)查時(shí)仍存在癥狀，EEG中θ波有改變，腦干傳導(dǎo)延遲，選擇反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)。 C.器質(zhì)性因素和非器質(zhì)性因素二者共同發(fā)揮作用：Keshavan等(1981)觀察急診室60例輕度顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)腦震蕩后綜合征的發(fā)生與外傷后遺忘(posttraumatic amnesia，PTA)和智力損害相關(guān)，與患者病前神經(jīng)質(zhì)也有聯(lián)系。 D.心理社會(huì)因素有影響，但器質(zhì)性因素也介入：Kay等(1971)研究474例顱腦損傷患者，其中腦震蕩后綜合征94例，追蹤3～6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心理社會(huì)因素起重要作用，提示如果腦震蕩后綜合征長(zhǎng)時(shí)間存在，可繼發(fā)性出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀而使病程遷延。 E.與器質(zhì)性無(wú)關(guān)：Lishman(1968)觀察第二次世界大戰(zhàn)670名顱腦損傷士兵，追蹤1～5年發(fā)現(xiàn)71人仍有腦震蕩后綜合征，這些患者并無(wú)智力損害，認(rèn)為與器質(zhì)性因素?zé)o關(guān)。 F.素質(zhì)因素較器質(zhì)性因素明顯：Denker(1958，1960)對(duì)63對(duì)單卵孿生和81對(duì)雙卵孿生進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)追蹤3～25年(平均10年)，受傷的一方在腦震蕩后綜合征的發(fā)生上，素質(zhì)因素所起的作用較器質(zhì)因素明顯。 ②腦震蕩后綜合征的發(fā)生除涉及上述因素外，與下列情況也有關(guān)： A.損傷前因素：年齡、腦動(dòng)脈硬化、酒精中毒、精神素質(zhì)(遺傳易傷性、既往精神疾病、人格特征)、既往存在的心理社會(huì)困難(家庭的、經(jīng)濟(jì)的、職業(yè)的)，最近生活事件等因素對(duì)損傷后發(fā)生腦震蕩后綜合征均發(fā)揮作用(Lishman，1988)。 B.損傷期間因素(peritraumatic factor)：受傷時(shí)意識(shí)喪失時(shí)間、外傷后遺忘情況、其他軀體損傷情況(顱骨、頭皮、前庭裝置)，情緒影響和意義(害怕嚴(yán)重后果)、受傷環(huán)境(交通事故、工業(yè)外傷、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)意外、家中事件)等因素在研究腦震蕩后綜合征的發(fā)生上也應(yīng)予以考慮。受傷期間在急診救助中也可能帶來(lái)醫(yī)源性影響也不容忽視。 C.創(chuàng)傷后因素：包括有無(wú)智力損害、軀體功能殘廢、畸形發(fā)展、瘢痕形成、癲癇發(fā)作等。如果受傷后存在對(duì)意外(指外傷)的情緒回?fù)?、持久的心理社?huì)困難、賠償和訴訟問(wèn)題，則必然影響腦震蕩后綜合征的病程。 ③腦震蕩時(shí)發(fā)生意識(shí)障礙的機(jī)制：腦震蕩時(shí)可發(fā)生數(shù)秒至30min的意識(shí)障礙。關(guān)于昏迷發(fā)生的機(jī)制，有許多假設(shè)，但迄今未充分闡明： A.腦血管學(xué)說(shuō)主張腦震蕩是一過(guò)性腦血液循環(huán)的障礙。 B.持細(xì)胞分子紊亂學(xué)說(shuō)者認(rèn)為腦震蕩是腦細(xì)胞分子紊亂，致神經(jīng)傳導(dǎo)徑路阻塞。 C.細(xì)胞膜放電論者推測(cè)腦震蕩時(shí)中樞神經(jīng)細(xì)胞膜發(fā)生放電，招致神經(jīng)組織興奮性發(fā)生改變，從而出現(xiàn)生理和代謝紊亂。 D.腦脊液沖擊學(xué)說(shuō)是二次大戰(zhàn)后形成的理論，當(dāng)發(fā)生腦震蕩時(shí)腦脊液在腦室系統(tǒng)急驟移動(dòng)或形成的液波沖擊腦室壁，導(dǎo)致第三腦室、導(dǎo)水管和第四腦室周?chē)X組織的損傷。 E.持神經(jīng)元損傷學(xué)說(shuō)者相信腦的中間神經(jīng)元受損引起意識(shí)障礙。 F.近來(lái)被多數(shù)學(xué)者接受的機(jī)制是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，此外受傷時(shí)顱內(nèi)壓急劇變動(dòng)和腦血管功能紊亂也起助長(zhǎng)的作用。 (2)腦挫裂傷： ①一般改變：頭顱受到外力作用致腦組織發(fā)生器質(zhì)損傷時(shí)，稱(chēng)為腦挫裂傷。這類(lèi)外傷的特征是意識(shí)障礙較為嚴(yán)重和持久(超過(guò)半小時(shí))，臨床表現(xiàn)除全腦癥狀外，可有局灶性癥狀，并且因腦血管損傷常伴發(fā)損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 A.由腦損傷直接引起的精神障礙：腦挫裂傷的主要病理改變?yōu)槌鲅?、水腫和壞死，由于這些變化引起顱內(nèi)壓增高，并從而產(chǎn)生一系列生化、循環(huán)以及電生理改變。這些改變似可解釋外傷后昏迷的發(fā)生以及從昏迷向清醒過(guò)渡的一些中間狀態(tài)，如譫妄、意識(shí)模糊等。 腦損傷局部可引起相應(yīng)的局灶性癥狀，比較突出的綜合征為額葉、顳葉和腦底部，這些部位在顱腦外傷時(shí)容易受到?jīng)_擊。 顱腦損傷一旦發(fā)生，立即引起腦功能障礙，這與其他腦器質(zhì)性疾病不同，缺乏疾病發(fā)展過(guò)程。因此之故，患者事前缺乏心理準(zhǔn)備，在功能缺陷面前不可避免地發(fā)生補(bǔ)償行為。有關(guān)腦器質(zhì)疾患者補(bǔ)償行為的研究，大多取自顱腦外傷病例(Goldstein，1942)。 根據(jù)一些學(xué)者(Hillbom，1960;Achte，1969;Levin，1979)大宗顱腦損傷精神障礙研究的報(bào)道，精神分裂癥樣精神病的患病率為2.1%～2.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)精神分裂癥在一般人口中的患病率。這些患者一般在外傷后近期發(fā)病，家族精神史率低，半數(shù)伴有智力缺陷，1/2～1/3有腦萎縮，常伴腦衰弱和自主神經(jīng)癥狀，提示精神分裂癥樣精神病直接由腦損傷引起，損傷部位在額顳葉和邊緣系統(tǒng)。 幼年顱腦外傷如波及間腦部位，則招致間腦結(jié)構(gòu)缺陷(腦萎縮、腦室擴(kuò)大)和功能不足，由于其時(shí)大腦處于未成熟和蟄伏階段，尚無(wú)行為改變，及至達(dá)到青春期，內(nèi)環(huán)境開(kāi)始劇烈活動(dòng)，間腦功能不能適應(yīng)這些變化，才開(kāi)始發(fā)病，臨床表現(xiàn)為周期性病程(T.E.Cyxapeba，1958)。此類(lèi)病例屬于早期損害，后來(lái)發(fā)病。 顱腦損傷引起癲癇的幾率較高，有的表現(xiàn)為精神性發(fā)作，Achte(1969)分析的3552例顱腦損傷病例中，癲癇性精神病占1.3%。顱腦損傷也可引起其他形式的精神障礙，在Achte(1969)報(bào)道中情感性障礙占1%，偏執(zhí)性精神病為2%，幻覺(jué)癥為0.1%。疑病性精神病和“遷延性腦震蕩性精神病”也可發(fā)生。 B.對(duì)顱腦損傷的態(tài)度所引起的心因性精神障礙：在這類(lèi)心因性精神障礙的發(fā)生上，外傷、個(gè)體素質(zhì)和環(huán)境因素三者綜合發(fā)生影響。Achte(1969)報(bào)道顱腦損傷時(shí)心因性精神障礙的發(fā)生率為0.2%。另外，無(wú)論是腦震蕩或腦挫裂傷后，隨著時(shí)間推移，賠償和訴訟問(wèn)題未得到解決，在素質(zhì)和處境因素交互作用下可發(fā)生神經(jīng)癥，如癔癥、強(qiáng)迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、焦慮癥等。 2.繼發(fā)性腦損傷——顱內(nèi)血腫 顱腦損傷時(shí)顱內(nèi)出血如聚集于顱腔內(nèi)的一定部位并達(dá)到相當(dāng)體積，對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫并引起相應(yīng)臨床癥狀時(shí)，稱(chēng)之為“顱內(nèi)血腫”。精神科臨床遇及的顱內(nèi)血腫多屬硬膜下，患者往往已忘記頭外傷的過(guò)程，血腫在不知不覺(jué)中發(fā)展。據(jù)稱(chēng)顱腦外傷后硬膜下血腫的出現(xiàn)率為10%。在一組3100例精神病患者尸解中，發(fā)現(xiàn)8%存在硬膜下血腫(Kolb，1973)。硬膜下血腫可伴發(fā)種種精神病狀態(tài)，特別易發(fā)于老年人、癲癇、酒精中毒和麻痹性癡呆患者，因?yàn)檫@些人容易發(fā)生頭外傷。 在顱腦損傷后，硬膜下血腫可急劇出現(xiàn)或稍晚發(fā)生。頭痛是必然存在的，然而更加重要的是意識(shí)狀態(tài)改變，患者可自急性腦外傷昏迷中恢復(fù)，其時(shí)患者表現(xiàn)易激惹或混亂，精神狀態(tài)因日，甚至因時(shí)而異。最為常見(jiàn)的征象為偏癱或中樞性面癱。慢性硬膜下血腫的癥狀是類(lèi)似的，但可出現(xiàn)輕度到重度的智力損害?；颊邔?duì)最初的損傷可不被記憶。 (一)發(fā)病原因 顱腦損傷是否出現(xiàn)精神障礙以及精神障礙的表現(xiàn)形式，與顱腦損傷程度和部位有關(guān)。損傷越嚴(yán)重，部位越廣泛，越容易引起精神障礙。精神癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與外傷嚴(yán)重程度有直接關(guān)系。此外，與神經(jīng)類(lèi)型、環(huán)境因素、個(gè)體素質(zhì)以及損傷前后和損傷期間的心理狀態(tài)等相關(guān)因素也有一定關(guān)系。其發(fā)生機(jī)制可能為一過(guò)性腦血液循環(huán)性障礙;腦細(xì)胞紊亂致神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻塞;中樞神經(jīng)細(xì)胞膜放電致神經(jīng)組織興奮性改變;.… |
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