近些年，基因檢測很火，精準(zhǔn)醫(yī)療很火，個體化醫(yī)療也很火，整個基因領(lǐng)域都很火，我不說大家也知道很火。那么基因檢測結(jié)果和癌癥之間到底什么關(guān)系呢？相信沒有哪一個事件比朱莉切乳手術(shù)更有話題性（雖然已經(jīng)過去了很久），在本周二我們發(fā)布的文章：

《Lancet》重磅！BRCA突變并不影響乳腺癌患者生存率！雙乳切除未必真的獲益！

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就著本篇報道，小轉(zhuǎn)提出我們應(yīng)該理性看待切乳術(shù)，那么預(yù)防性的切乳術(shù)和治療切乳術(shù)以及基因檢測結(jié)果，我們該如何抉擇呢？

讓我們回到事情的源頭，我們來說說BRCA基因。

什么是BRCA基因呢？

那可是一段很久遠(yuǎn)的歷史，BRCA1基因很早就被發(fā)現(xiàn)，最初認(rèn)為是植物古老的參與光合作用的修復(fù)基因。

而發(fā)現(xiàn)其和乳腺癌之間的關(guān)系，還要追溯到上世紀(jì)70年代。在乳腺癌研究中，青年學(xué)者瑪麗-克萊爾.金（Mary-Claire King）博士在普查中發(fā)現(xiàn)乳腺癌有明確的家族聚集傾向，即乳腺癌患者往往也有親屬會患乳腺癌。

而在調(diào)查數(shù)據(jù)上，金博士發(fā)現(xiàn)由特定的基因突變導(dǎo)致的乳腺癌患者數(shù)可能占全部乳腺癌患者數(shù)的大約4%。根據(jù)普查數(shù)據(jù)，她進(jìn)一步預(yù)估，攜帶突變的婦女，在70歲以前會有82%的概率患乳腺癌，相比之下，不攜帶突變的婦女，在70歲以前只有8％的概率。

當(dāng)然了，這個特定的基因后來有了大家都知道的名字：BRCA1基因。我們?nèi)缃褫p描淡寫的說這一句話，其實蘊含了17年的艱苦卓絕的研究，這篇文章最后正式發(fā)表在《Science》上的時候，已經(jīng)是1990年了。那個時候，基因組計劃剛剛正式啟動。

巧合的是，研究前后共計17年，更巧合的是HER2基因也在17號染色體BRCA1附近，使得赫賽汀和奧拉帕尼靶向治療可使晚期乳腺癌BRCA1基因突變數(shù)量下降。

而在近些年，關(guān)于中國人和亞裔的研究也在不斷跟進(jìn)。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計2017年中國家族性乳腺癌人群發(fā)生BRCA1和BRCA2突變率分別是5.9% (4/68) or 2.8% (2/71)，而在大樣本409例乳腺癌BRCA1/2總突變率是10.6% ，中國香港統(tǒng)計了451例南部中國乳腺癌BRCA1/2惡性突變率為15.3%。而在BRCA1突變?nèi)巳? 在40歲以前診斷家族性乳腺癌的發(fā)病率為4 of 16(25.0%).  

另一方面，一項囊括亞洲11個國家包括加拿大、美國的亞裔人群調(diào)查顯示：未患乳腺癌的高風(fēng)險人群平均BRCA1突變率為5-10%，略低于患癌者突變率，但與美國白人，黑人突變率差異不大。

而BRCA基因到底怎么引發(fā)癌癥的呢？人體中存在著原癌基因和抑癌基因，抑癌基因的作用就是防止一些基因突變?yōu)榘┗颍?strong>BRCA 1/2是兩種具有抑制惡性腫瘤發(fā)生的優(yōu)良基因（稱為“抑癌基因”），損傷修復(fù)、細(xì)胞的正常生長方面有重要作用。如果BRCA1/2基因的結(jié)構(gòu)發(fā)生了某些改變（稱為“突變”），那么它所具有的抑制腫瘤發(fā)生的功能就會受影響。因此有這類突變的女性就會更加容易得癌癥。

BRCA基因和乳腺癌到底是什么關(guān)系？

我們將BRCA基因和乳腺癌劃分成4個維度來進(jìn)行討論：

問

適齡女性都應(yīng)該測一下自己有沒有突變嗎？

對不起，美國預(yù)防服務(wù)任務(wù)小組（US Preventive Services Task Force, USPSTF）支持基于家族史的BRCA1和BRCA2遺傳篩查。

但是，不支持對所有婦女人群的BRCA1和BRCA2遺傳篩查，原因是尚無證據(jù)支持普通婦女所攜帶的突變的危害性。

根據(jù)金博士發(fā)表的資料，顯示有50%的具有BRCA1或者BRCA2突變的家庭，并沒有乳腺癌或卵巢癌病史。也就是說：即使你有這些突變，那么也不一定得癌癥。

所以有以下家族特征的人——指的是家族中有人有以下情況建議去做BRCA1和BRCA2遺傳篩查：

也就是說：即使你有這些突變，那么也不一定得癌癥。那年輕人乳腺癌發(fā)現(xiàn)BRCA1/2突變，是否要緊？

首先我們需要明確的是即使是家族有人得了乳腺癌，也不一定代表你就是高危人群，患者親屬做個檢測，如果真的是由于BRCA基因突變引起的，那就得好好重視了。說得再簡單點，就是有血緣關(guān)系的一級親屬（直系血緣關(guān)系），得了乳腺癌，一檢測還真的有BRCA基因突變，那就得注意自己是否會得癌癥了。

所以做不做基因檢測，可以從家族乳腺癌患病歷史中找到答案。

解答完做不做基因檢測的問題，我們就具體解決四個維度的問題。

這就很有趣了，發(fā)現(xiàn)了BRCA基因突變，然后患者本身也有乳腺癌。

問

可以判斷是BRCA基因突變導(dǎo)致的乳腺癌嗎？

不確定。乳腺癌是一個復(fù)雜疾病。胚系BRCA1突變攜帶者有57%-65%的癌變風(fēng)險概率，BRCA2有45%-49%的癌變風(fēng)險，高風(fēng)險人群BRCA突變與乳腺癌有10倍以上的癌變關(guān)系，但是，也有其他基因參與乳腺癌變。

除了BRCA1基因，很多其他基因也可以導(dǎo)致乳腺癌。迄今為止，超過25個基因的突變可能導(dǎo)致乳腺癌或卵巢癌，這個數(shù)量還將會增加。從功能上講，這些基因都與BRCA1或BRCA2相關(guān)。

這些基因分為高外顯率（high penetrance，即突變導(dǎo)致高發(fā)病風(fēng)險）基因和低外顯率（low penetrance，即突變導(dǎo)致低發(fā)病風(fēng)險）基因兩類。高外先率基因，除了BRCA1，還包括BRCA2、P53、PTEN、STK11／LKB1、CDH1等；低外顯率基因包括ATM、BRIP1、PALB2。相對于BRCA1和BRCA2，其他基因?qū)θ橄侔┬纬傻呢暙I(xiàn)，尚有待進(jìn)一步研究。

BRCA基因突變就一定會會導(dǎo)致乳腺癌嗎？沒有人敢說：你有這個突變，就會得乳腺癌（騙子騙你是可以這么說的）。

基因測序終究是個概率性的問題，只不過當(dāng)你的家族成員有乳腺癌并且基因檢測確實存在BRCA基因突變，那你的危險性會大大增加。

導(dǎo)致癌癥的因素很多，但是某一個因素導(dǎo)致癌癥發(fā)生率大大增高的情況下，我們就要提高警惕。

但是如果我們知道自己有超過80%的概率得癌癥，我要不要做預(yù)防呢？很顯然，是需要的。這也是朱莉的選擇。

那么我們再來看下面的兩個問題：有乳腺癌，但是沒有BRCA基因突變；有乳腺癌，有BRCA基因突變。

這是很常見的。我們也可以看到在最初的1500份調(diào)查中，只有4%的乳腺癌是由遺傳基因操控的——也就是BRCA基因突變遺傳。但是還有其他遺傳基因的作用導(dǎo)致癌變，這樣，乳腺癌遺傳度綜合影響一定是大于4%的BRCA1基因，這一部分還有待進(jìn)一步的研究。

那么其直系親屬就需要注意了：對自己進(jìn)行定期的檢查。而對于帶有BRCA基因突變的乳腺癌患者本身而言，做雙乳切除術(shù)獲益可能并不如我們預(yù)期的那般良好，其生存期相差無幾，這也是前面我們的那邊文章中說的，但是好消息是：在本次研究中，具有BRCA基因突變的女性其響應(yīng)化療的效果要更好。（這也得益于

近些年來BRCA1突變的三陰性乳腺癌采取了更有效的化療方案）

那么問題就來了：一個是乳腺癌確診后進(jìn)行乳房切除術(shù)，一個是預(yù)防性的乳房切除術(shù)，其獲益到底應(yīng)該怎么算？

如果有BRCA基因突變，要不要做切乳手術(shù)？

我們都知道，朱莉家中因為有3位年輕的女性都患了乳腺癌和卵巢癌，根據(jù)進(jìn)一步的檢測顯示，其家族有BRCA基因突變，并且預(yù)估其在70歲以前有超過50%的概率會得乳腺癌和卵巢癌。

當(dāng)然朱莉是高風(fēng)險病人不是乳腺癌患者，她切除的是乳腺及乳腺攜帶的患癌風(fēng)險，預(yù)防性乳腺癌風(fēng)險切除所以是獲益的。

那么，我們前面的文章指出的是乳腺癌患者預(yù)后的問題：即確診有乳腺癌并且有BRCA基因突變的患者進(jìn)行雙側(cè)乳房切除術(shù)其生存率并沒有獲得很大的改善。

 對于年輕的乳腺癌患者，其有BRCA基因突變，雙側(cè)乳房切除術(shù)的手術(shù)獲益并不高。這個研究結(jié)果就值得廣大臨床醫(yī)生去思考了：對于年輕乳腺癌患者是否真的有必要去做雙乳切除術(shù)。

當(dāng)然這個結(jié)論需要更多的前瞻性研究來支持。那么我們再往前一步（以下僅為討論部分，意見相左可在評論區(qū)留言討論）：

我們進(jìn)行預(yù)防性的乳房切除術(shù)，是否真的有必要呢？

進(jìn)行預(yù)防性的乳腺切除幾乎完全可以避免乳腺組織內(nèi)癌癥的發(fā)生；切除卵巢可以降低卵巢組織內(nèi)癌癥發(fā)生幾率高到80%~90%，并且同時可以降低乳腺癌發(fā)生幾率50%。（本文段來自于《癌癥真相》）

在這篇研究中，早期乳腺癌患者是否轉(zhuǎn)移尚未可知，但是這也不得不引起我們的思考：預(yù)防性切除手術(shù)是否真的必要？

2017年，我們已經(jīng)見證了CAR-T療法的奇跡，2018年，我們或許可以看到免疫療法的奇跡。另外，目前針對BRCA基因的靶向藥物已經(jīng)在美國獲批上市。我們相信未來會有更多的藥物治療乳腺癌。那么在有更多選擇的情況下，我們是否真的有必要去進(jìn)行乳腺切除術(shù)呢？

做不做切乳術(shù)，能不能做，最后下決定的應(yīng)該是醫(yī)生和患者本身，從患者最大獲益出發(fā)；做不做基因檢測，能不能讓患者從基因檢測結(jié)果中獲得受益，才是最終的目的。

朱莉做了她自己的選擇，不論將來研究結(jié)果如何，我們都相信她不會后悔自己的選擇。但是對于很多年輕的女性來說，我們依舊需要思考：哪一種方式是對自己最好的。

另外，乳腺切除術(shù)也不是很簡單的將乳房內(nèi)的乳腺切除。從現(xiàn)實角度來說，很難單純將腺體拿掉，而將與腺體混雜的脂肪保留（皮下脂肪保留）。如果手術(shù)保留了乳頭、乳暈和乳房皮膚，叫乳房切除會更加準(zhǔn)確一點。此部分意見保留，歡迎乳腺癌臨床研究工作者提出意見。

最后：自己的身體自己做主。在做出自己的決定之前，了解充足的知識才能保障自身安全。我們不需要成為醫(yī)生，但是亦要分得清流言和真實。

參考資料：1.認(rèn)識你的基因：BRCA1和乳腺癌

2.Breast cancer gene does not boost risk of death: study

3.Breast cancer in young women: do BRCA1 or BRCA2 mutations matter?

4.Germline BRCA mutation and outcome in young-onset breast cancer (POSH): a prospective cohort study