機械通氣基石-呼吸力學(xué)監(jiān)測

秋水i5k6sd71sj 2018-01-18

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呼吸力學(xué)是機械通氣的病理生理基礎(chǔ)，也是發(fā)展機械通氣新模式、制定個體化肺保護(hù)性通氣的參考依據(jù)。目前呼吸力學(xué)監(jiān)測技術(shù)多數(shù)都可以應(yīng)用于臨床，但臨床工作中還沒有常規(guī)應(yīng)用。普及應(yīng)用的障礙不是方法學(xué)的問題，而是呼吸力學(xué)的知識沒有得到普及。今天小編跟大家簡單介紹一下呼吸力學(xué)基礎(chǔ)理論和實際操作。

理論基礎(chǔ)-呼吸力學(xué)運動方程：

PIP=Flow x R + VT/C + PEEPtotal

簡單說：從這模型可看出PIP由3部分組成：克服氣道阻力所產(chǎn)生的壓力P1=Flow x R,克服彈性阻力所產(chǎn)生的壓力P2=VT/C和PEEPtotal

基礎(chǔ)參數(shù)：

一、順應(yīng)性

順應(yīng)性（Compliance），指單位壓力改變所引起的肺容積的變化。機械通氣過程中測得的順應(yīng)性為呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性Crs，但絕大多數(shù)情況下，患者胸廓順應(yīng)性比較固定，故可用測得的Crs變化反應(yīng)肺順應(yīng)性變化。我們平時臨床中通過呼吸力學(xué)監(jiān)測測得的為靜態(tài)順應(yīng)性。

C=△v/△P 正常值為100 ml/cmH2O

影響肺順應(yīng)性降低的原因有：(1)肺水腫、實變、纖維化、肺不張；(2)氣胸、胸腔積液；(3)脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形；(4)肥胖腹脹；(5)動態(tài)肺充氣。

二、氣道阻力

對于機械通氣的病人，氣道阻力包括人體氣道+人工氣道。具有流速依賴性和容積依賴性。

Raw=8ηl/(πr4) 正常值1~3 cmH20/l/s

影響氣道阻力增加的原因有：(1)管腔狹窄、扭曲、痰痂形成；(2)氣道痙攣、分泌物增加。

三、內(nèi)源性PEEP

由于各種原因，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，導(dǎo)致氣體陷閉，此時呼氣末尚存在動態(tài)彈性回縮力，在有效呼氣時間內(nèi)不足以完全排空吸入肺內(nèi)的氣體，即呼氣末肺容積（EELV）＞彈性平衡容積（Vr），形成動態(tài)肺過度充氣（DPH）。DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，成為內(nèi)源性PEEP(PEEPi）。動態(tài)過度充氣和氣體陷閉是PEEPi產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)。

其實質(zhì)是由于氣流阻力增大、小氣道閉陷、氣流受限、呼氣時間縮短等綜合因素導(dǎo)致呼氣末功能殘氣量增加和肺泡腔內(nèi)壓高于環(huán)境壓力。被動通氣時即使沒有生理性氣體陷閉，呼氣時間不足也可產(chǎn)生動態(tài)過度充氣。而肥胖和ARDS的患者在平臥位時即可發(fā)生氣體陷閉，當(dāng)給予適度的吸氣壓后，氣體陷閉可以消失。

PEEPi的影響有：(1)胸內(nèi)壓增高，影響血流動力學(xué)，使靜脈回心血量降低，容易造成低血壓和肺氣壓傷。(2)增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫，患者在觸發(fā)機械通氣時必須先克服PEEPi后才能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓。(3)破壞人機協(xié)調(diào)性，干擾呼吸機觸發(fā)，影響血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)力學(xué)監(jiān)測。

呼吸力學(xué)監(jiān)測：

一、操作前準(zhǔn)備：

(1)鎮(zhèn)靜或患者自主呼吸微弱時；

(2)定容通氣；

(3)選擇方波、ZPEEP;

(4)阻斷時間足夠長（3-5秒）