來源丨健康點(diǎn)healthpoint（caixin-life）

文丨 季敏華

近日，冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)（下稱'冬雷腦科'）與泰康保險(xiǎn)聯(lián)合發(fā)布一款適合自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)產(chǎn)品。這款產(chǎn)品區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)所設(shè)計(jì)的產(chǎn)品，初嘗以醫(yī)生個(gè)人為承保主體、并可適用于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

而在此不久前，博德嘉聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)對外宣布，其與商保達(dá)成合作支付，這意味著“完整的醫(yī)生集團(tuán)生態(tài)誕生”。

這些進(jìn)展表明，自由執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師以及諸多醫(yī)生集團(tuán)對于商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、醫(yī)療健康險(xiǎn)的需求強(qiáng)烈。然而，健康點(diǎn)記者多方采訪也發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)生集團(tuán)所提供醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展速度相比，醫(yī)生集團(tuán)的支付方力量相對弱小。

個(gè)人醫(yī)責(zé)險(xiǎn)：醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵

針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，健康點(diǎn)早先曾報(bào)道過海綿保與沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)的一款按次投保、動(dòng)態(tài)定價(jià)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，背后的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方是平安產(chǎn)險(xiǎn)。而泰康保險(xiǎn)與冬雷腦科此番發(fā)布的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)又與之不同。

冬雷腦科常務(wù)副總董法廷告訴健康點(diǎn)記者，國內(nèi)針對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)其實(shí)已經(jīng)不下十種，但基本上都是傳統(tǒng)型，真正適合醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，所需要的內(nèi)涵與傳統(tǒng)產(chǎn)品完全不一樣。

泰康與其聯(lián)合設(shè)計(jì)的這款產(chǎn)品不僅保障醫(yī)責(zé)，還包括了律師調(diào)解方以及公關(guān)公司的服務(wù)。這不僅是在賣保險(xiǎn)，也在賣服務(wù)。其價(jià)格是主刀醫(yī)生每年1萬元左右，并且承保不受執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制。泰康在線為直保公司，再保險(xiǎn)公司是漢諾威再保險(xiǎn)。

宇克疝外科醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人鮑宇克認(rèn)為，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的這一創(chuàng)新是未來醫(yī)生和醫(yī)療平臺(tái)逐步獨(dú)立趨勢中的重要突破?！斑^去以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)無法適應(yīng)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的趨勢，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式是不停得變化與擴(kuò)張，而以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)模式跟不上時(shí)代的發(fā)展?！?/p>

當(dāng)下，保監(jiān)會(huì)、國家衛(wèi)計(jì)委等部門力推公立醫(yī)院投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。2015年的中國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保費(fèi)收入23.64億元，2016年增至28.02億元。然而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院與商保公司對醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的積極性都不高，前者認(rèn)為保險(xiǎn)公司的賠付門檻太高或服務(wù)性不夠，而后者則認(rèn)為利潤空間太小。而這類針對于醫(yī)院平臺(tái)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，也無法涵蓋多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理專委會(huì)副總干事邱蓬鷺對國家版醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的局限有清晰的認(rèn)識，早在2013年，她就在深圳試點(diǎn)符合醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需求的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

由于深圳作為特區(qū)有特別立法權(quán)，因此在邱蓬鷺的試點(diǎn)期間，為了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的需求，她力主推動(dòng)了以醫(yī)師協(xié)會(huì)為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)主體的探索?！爸袊尼t(yī)師沒有獨(dú)立法人的資格，所以還是單位注冊，我們就在深圳推動(dòng)協(xié)會(huì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的模式，而且是一步到自由執(zhí)業(yè)，還不是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”

她認(rèn)為，相較于醫(yī)院，醫(yī)師協(xié)會(huì)更便于保險(xiǎn)公司與醫(yī)生直接溝通，這樣保險(xiǎn)公司出于風(fēng)險(xiǎn)控制的需要，承保的積極性就更高?！胺駝t保險(xiǎn)公司夠不到風(fēng)險(xiǎn)，沒有話語權(quán)，這就影響了它們的賠付意愿。” 

但是行業(yè)協(xié)會(huì)作為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的承保主體，也有其現(xiàn)實(shí)不足之處。據(jù)她透露，目前深圳醫(yī)師協(xié)會(huì)試點(diǎn)3-4年來，尚沒有形成針對醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，其他協(xié)會(huì)也沒有設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)控制部門。然而，完備的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫才是商業(yè)健康險(xiǎn)最看重的風(fēng)險(xiǎn)判斷依據(jù)。這是目前困擾協(xié)會(huì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的重要因素。

不過，無論推行醫(yī)師個(gè)人醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的難度有多大，邱蓬鷺認(rèn)為，當(dāng)下亟需推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展?！耙粋€(gè)科室如果均攤風(fēng)險(xiǎn)，那么醫(yī)生們就會(huì)變得格外小心，不敢大膽用技術(shù)做決定。如果醫(yī)生太過小心，就會(huì)出現(xiàn)回避性醫(yī)療行為?！?/p>

醫(yī)療健康險(xiǎn)：兩張帳單的意義

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)之外，醫(yī)生集團(tuán)對于健康險(xiǎn)合作的意愿更為強(qiáng)烈。

12月12日，國內(nèi)首個(gè)取得牌照的醫(yī)生集團(tuán)博德嘉聯(lián)把診所開到了深圳市中心，并且與商業(yè)健康險(xiǎn)合作，做到保險(xiǎn)與醫(yī)院直接支付。

博德嘉聯(lián)通過設(shè)計(jì)聯(lián)名卡與國際背景的商保公司萬欣和（MSH China）達(dá)成合作支付，合作醫(yī)生接受MSH保險(xiǎn)客戶服務(wù)后，醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)費(fèi)和醫(yī)院醫(yī)療平臺(tái)費(fèi)用將分別支付，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間支付分開，這也是國際上較為通行的“兩張帳單”模式。

博德嘉聯(lián)總裁謝汝石告訴健康點(diǎn)記者，國內(nèi)的公立醫(yī)療體系都是保險(xiǎn)支付給醫(yī)院，保險(xiǎn)與醫(yī)生是沒有關(guān)系的，所以醫(yī)生也無意識去維護(hù)與保險(xiǎn)的關(guān)系。

“兩張帳單下，醫(yī)生的積極性就提升了，而且醫(yī)生會(huì)主動(dòng)做好患者的健康管理，與保險(xiǎn)的合作就不是單純的理賠關(guān)系，包括醫(yī)生服務(wù)的追蹤等。”他說，“一個(gè)可喜的變化是醫(yī)生完成服務(wù)后會(huì)電話給醫(yī)生集團(tuán)，了解患者對他的反饋?！?/p>

但是博德嘉聯(lián)視為“突破”的這一商保模式需要有落地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體為前提。鮑宇克告訴健康點(diǎn)記者，目前已有商業(yè)保險(xiǎn)公司向保監(jiān)會(huì)申請以醫(yī)生集團(tuán)為基礎(chǔ)承擔(dān)商保主體資格，但是目前看來“可能步子太快，阻力也很大。”

其間難點(diǎn)也很容易理解，醫(yī)療行為發(fā)生地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是醫(yī)生集團(tuán)不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)體，最好管理，法律關(guān)系是成熟的；但管人很難，雖然醫(yī)生集團(tuán)有注冊地，但是這套體系還是要逐步建立”，鮑宇克解釋道。

此外，鮑宇克認(rèn)為，醫(yī)生集團(tuán)期待的醫(yī)療健康險(xiǎn)也不是目前市場上普遍的高端險(xiǎn)，醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療不等同于高端醫(yī)療?！拔覀兊暮芏嗷颊呤枪ば诫A級，但他們被高端醫(yī)療攔在了下面，醫(yī)生集團(tuán)要成為一個(gè)有效的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充，一定要把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療走到基層，所以就需要老百姓買得起的商業(yè)保險(xiǎn)?！?/p>

他想做的醫(yī)療是低成本的，避免患者為額外的東西買單，“醫(yī)生集團(tuán)未來就是要變成更普遍的醫(yī)療，也當(dāng)然離不開支付方?！?/p>

冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)目前采用是通過單病種的方式控費(fèi)。董法廷說，為了在市場上求生存，醫(yī)生集團(tuán)有控費(fèi)的動(dòng)力。

“我們是單病種通過流程管控，在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下來降低費(fèi)用，這也是醫(yī)生集團(tuán)存在的價(jià)值?！彼唧w解釋說，“我們從簡單的手術(shù)開始，手術(shù)結(jié)束后有個(gè)圍術(shù)期，我們就做整體圍術(shù)期解決方案。比如一些大病種，我們把醫(yī)生、醫(yī)生集團(tuán)以及第三方患者管理平臺(tái)拉進(jìn)來，共同管理好患者，然后保險(xiǎn)公司付費(fèi)。又比如醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)里只有30%-40%是醫(yī)療事故導(dǎo)致，很多是由于患者自己的行為導(dǎo)致，所以我們又加上了患者教育，做好一系列風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防控制體系，這種產(chǎn)品形態(tài)與服務(wù)我們已經(jīng)做得比較成熟。”

與傳統(tǒng)保險(xiǎn)只保健康人群不同，在冬雷腦科與泰康在線新發(fā)布的醫(yī)療險(xiǎn)中，就是針對已患病人群。其中的要點(diǎn)就是如何判定患病人群疾病的趨勢，復(fù)發(fā)的界限在哪里，如何管理患者依從性等。

“如果醫(yī)護(hù)人員管好患者，則會(huì)有一部分費(fèi)用激勵(lì)，就是疾病復(fù)發(fā)率要比保險(xiǎn)精算比例低一些?！倍ㄍ⒄f。

泰康在線大健康業(yè)務(wù)部商務(wù)總監(jiān)黃芹芹告訴健康點(diǎn)記者，對于商業(yè)險(xiǎn)而言，醫(yī)生集團(tuán)目前還被視為一種補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)，在與醫(yī)生集團(tuán)的合作中，目前泰康在線主要探索的是針對單病種的醫(yī)療險(xiǎn)。

商保的謹(jǐn)慎主要在于目前醫(yī)生集團(tuán)尚沒有足夠的用戶數(shù)據(jù)積累，因此很難進(jìn)行控費(fèi)管理?！昂献骺臻g取決于醫(yī)生集團(tuán)的患者量多少，患者量至少一年要在一萬以上。“她補(bǔ)充說。

未來醫(yī)療金三角：醫(yī)生、平臺(tái)、支付方

在數(shù)位醫(yī)生集團(tuán)“先吃螃蟹”者看來，未來的醫(yī)療金三角會(huì)是醫(yī)生、平臺(tái)與支付方三者構(gòu)成。雖然目前的支付方尚處于“幼兒階段”，但相信趨勢不會(huì)變。

“核心的變化就是你走一步，我走一步，歷史不是某一個(gè)人跳出來改變的，現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療出來了，未來保險(xiǎn)也要跟上?！滨U宇克說。

這種去中心化的方向，也讓他們選擇了將醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)生集團(tuán)的核心收入來源。鮑宇克坦誠，醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)可能高出公立醫(yī)院不少，但是采用了日間手術(shù)等減少住院的收費(fèi)項(xiàng)目后，總費(fèi)用其實(shí)差異并不大?！斑@完全是理念的問題，”他感慨。

而博德嘉聯(lián)雖有實(shí)體，但其選擇把藥品、檢驗(yàn)等服務(wù)全部外包。謝汝石說，這是因?yàn)獒t(yī)生集團(tuán)的實(shí)體機(jī)構(gòu)一旦這些都要做，就不能回歸醫(yī)療的本質(zhì)?！拔覀兺耆辉O(shè)藥房，平臺(tái)只有簡單的藥?；颊咭膊恍枰谖覀兊尼t(yī)院里等藥，而我們也沒有倉儲(chǔ)等管理成本，收入就是技術(shù)費(fèi)用，醫(yī)生也愿意來（醫(yī)生集團(tuán)這樣的共享平臺(tái)）。”

謝汝石認(rèn)為，醫(yī)生集團(tuán)是整體醫(yī)療的補(bǔ)充 ，因?yàn)獒t(yī)生集團(tuán)的服務(wù)能力是非常有限的，可解決前端的一些問題，最終患者還是會(huì)回到公立醫(yī)院。他認(rèn)為，醫(yī)生集團(tuán)才能成為醫(yī)聯(lián)體的真正抓手?！搬t(yī)聯(lián)體單靠政策與思想境界推動(dòng)是很難維持的，醫(yī)生集團(tuán)提供了陽光收入，通過專家驅(qū)動(dòng)的分級診療才能進(jìn)入一個(gè)正循環(huán)?！?/p>

這與董法廷的想法不謀而合。在董法廷看來，?？漆t(yī)生集團(tuán)應(yīng)該成為某一特定區(qū)域?qū)？祁I(lǐng)域資源的有效組織者和調(diào)配者，將資源進(jìn)行最大化的有效配置。