 原文：“師曰，夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者。以其陰弦故也?！?/span> ［按］此條昭示胸痹心痛之病機(jī)——陽虛陰寒內(nèi)盛。何以知其陽虛陰盛？以脈陽微陰弦故知之。寸為陽，尺為陰。寸微，知上焦陽氣微；尺弦，為下焦陰寒盛，治當(dāng)溫陽。 若胸痹之脈為陽弦陰弱者，亦為陽虛陰盛之脈。陰弱者，即陽虛于下；陽弦者，陰寒逆于上，亦可致胸痹、心痛、短氣，治法亦當(dāng)溫陽。凡陽虛陰盛之脈，如脈微細(xì)，脈弦無力，脈緩無力，脈拘滯無力等，皆陽虛之脈，皆宜溫陽。本書所治之醫(yī)案，陽虛者居多，因而溫陽是治療冠心病的一個(gè)重要法則。陽虛，又可兼血瘀、飲泛、濕濁、痰凝、氣結(jié)、氣虛、血虛、陰虛等諸多兼證，可在溫陽的基礎(chǔ)上隨證變化加減，因而形成了琳瑯多采的眾多方劑，大大豐富了中醫(yī)治療冠心病的手段。 原文：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！?/span> ［按］此條告誡我們，胸痹、心痛、短氣，虛者有之，實(shí)者亦有之，不可一見氣短不足以息，即謂氣虛，而妄予補(bǔ)之。何以別虛實(shí)？以脈別之，脈沉取有力為實(shí)，沉取無力為虛，此乃分辨虛實(shí)的緊要之處。實(shí)乃邪實(shí)，邪阻氣機(jī)，致短氣。何邪所阻，阻于何部，又當(dāng)細(xì)辨。凡六淫七情，氣血痰食瘀等，皆可阻遏氣機(jī)；其病位，可在表在里，在上在下，在臟在腑，皆可阻遏氣機(jī)而致短氣。其中又有兼夾之異，程度輕重之別，亦頗繁雜，若能絲絲入扣，切合病機(jī)，亦非朝夕之功，必刻苦學(xué)習(xí)，善于領(lǐng)悟，謹(jǐn)于實(shí)踐，不斷總結(jié)，方能漸臻成熟，舍此別無他途。 短氣與氣短當(dāng)有別。氣短，是氣不足以息，故常太息，其呼吸并無滯礙，虛故也，其脈當(dāng)虛。短氣者，非氣不足，自覺胸中窒塞，吸入之氣不能下貫丹田，仿佛吸半截狀，乃邪阻氣機(jī)，呼吸不暢，此實(shí)也，脈當(dāng)實(shí)。尚有腎不納氣或大氣下陷而氣浮于上者，此名息高，屬虛。呼吸急促而短氣者，名喘息，虛者有之，實(shí)者亦有之。 原文：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，括蔞薤白白酒湯主之?！?/span> ［按］本條是典型的胸痹證，既有肺經(jīng)的喘息、咳唾、短氣之癥，又有心經(jīng)的胸背痛之象。心肺同居上焦，肺主氣，心主血，緊密相關(guān)；且宗氣居胸中，走息道司呼吸，貫心脈助心行血。上焦病變，極易出現(xiàn)心肺同病。胸乃陽位，陽痹則陽不用事；陽不用，則氣之上下不相通，前后亦不通，致胸背痛，喘息咳唾短氣并見。 脈寸口沉遲，若沉遲有力為寒遏，當(dāng)溫散；若沉遲無力乃陽微，當(dāng)溫陽。本條證以方度之，乃滌痰通陽之劑，知其病機(jī)為痰遏陽郁，故此沉遲當(dāng)有力，為實(shí)。關(guān)上小緊數(shù)者，小緊乃陰脈，為邪遏陽不宣達(dá)，數(shù)乃陽郁之象。 脈之遲數(shù)，俗皆以至數(shù)解之，寸口遲當(dāng)一息三至；關(guān)上數(shù)，當(dāng)一息六至，這是不可能的。脈的搏動(dòng)，乃由心搏所引發(fā)，同一心搏，要數(shù)皆數(shù)，要遲皆遲。若以至數(shù)論脈，這是無法解釋的。中醫(yī)講的是脈象，是脈的形象，而非脈的至數(shù)。若脈之來去皆迫急，雖至數(shù)不快，亦為數(shù)；來去皆徐遲，雖至數(shù)稍快，亦為遲。以脈象來解，問題就迎刃而解了。再者，脈學(xué)皆有寸關(guān)尺分部而數(shù)，或寸關(guān)尺分部而遲的記載，若以至數(shù)論遲數(shù)，同一血脈，氣血一以貫之，何能寸數(shù)而關(guān)尺不數(shù)？何能尺遲而寸關(guān)不遲？所以，以至數(shù)論遲數(shù)，則難以解釋，若以脈象論遲數(shù)，則疑竇冰釋。 本條以方藥脈象來分析，其病機(jī)當(dāng)為痰遏陽郁。瓜蔞甘寒，寬胸滌痰；薤白辛溫通陽，且除大腸滯氣，《內(nèi)經(jīng)》有：“心病宜食薤”之記載。白酒，《千金》用白酨漿，即酢漿?！掇o源》：酢，醋本字。《金匱玉函要略輯義》云：“今用米醋極驗(yàn)?！?/span>焦樹德云：現(xiàn)今有用米醋、黃酒、白酒者，以醋為佳，黃酒次之，白酒無效。半夏苦酒湯，苦酒為醋，知白酒非醋，當(dāng)為米酒或黃酒。日本有清酒，或?yàn)楣糯鷤魅肴毡?，此白酒或?yàn)榍寰啤?/span> 原文：“胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者，括樓薤白半夏湯主之?！?/span> ［按］此條胸痹之狀較上條為重，是胸痛徹背，且不得臥，臥則胸痛憋悶呼吸困難，乃痰阻胸中氣塞甚也。尤在涇云：“陽痹之處，必有痰濁阻其間?！碧禎嶂兀瑲馊嘀?，故更加半夏以蠲痰飲。 冠心病由痰濁阻蔽者頗多，故此方為臨床所常用。我常用生半夏10—15g，以增滌痰之力。本書中多例用溫膽湯治之，痰濁重者，溫膽湯加三子養(yǎng)親湯，或更加皂角子，白金丸，甚至礞石滾痰丸。其法，皆緣于此。 原文：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆掄心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！?/span> ［按］此上焦之病，已延及中焦，涉及胃肝，不僅胸痹，且已成痞及脅下氣逆而掄心。同樣一組癥狀，但有虛實(shí)不同。實(shí)者，氣滯氣逆重，當(dāng)急通痞結(jié)之氣，去邪之實(shí)、加枳實(shí)、厚樸除氣結(jié)，桂枝通陽。虛者，乃土虛木乘，升降悖逆而成痞，肝氣上逆而掄心。土虛而木乘者，關(guān)鍵在土虛，故以人參湯溫補(bǔ)中土，以御肝乘。 癥狀相同，而虛實(shí)有別，何以知之？當(dāng)以脈決，脈沉取有力者為實(shí)，沉取無力者為虛。 原文：“胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳生姜湯亦主之。” ［按］此亦氣痹之證，癥狀相同，病機(jī)有別。以方測證，茯苓杏仁甘草湯，取杏仁宣上，通利三焦以化濕，茯苓淡滲以利濕，甘草培中，當(dāng)屬濕郁于上者。橘枳生姜湯苦辛散結(jié)降逆，乃氣滯為主者。 癥狀相同，何以別之？濕阻者，脈當(dāng)濡且舌苔膩；氣滯者，脈當(dāng)沉弦或滯。本書例案中有以三仁湯、苓桂術(shù)甘湯、甘露消毒飲、菖蒲郁金湯等方治之者，有以益氣培中治之者，理通于此。 原文：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！?/span> ［按］胸痹緩急者，當(dāng)指胸痹之狀有緩有急，正邪交爭，互有往來勝復(fù)，陽氣暫通則癥緩，陽氣暫閉則癥重，故緩急交作。何邪使然？以方測證，當(dāng)為陽虛寒濕痹阻，附子溫陽，薏米除濕，故知此證為寒濕所致，治當(dāng)溫陽除濕。本書中溫陽化濕，溫陽化痰、溫陽化飲諸案，皆本于此。 方為散，且每服方寸匕，量較小，蓋因濕性粘膩茵蘊(yùn)難以驟解，故小量緩圖。 有濕何不選茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等，而取薏米？蓋薏米除濕，且可舒筋緩攣急。胸痹而痛者，因經(jīng)脈絀急而痛，薏米舒攣急緩其痛；而茯苓、白術(shù)長于健脾化濕滲濕，無舒筋緩攣急之功，故方選薏米。 原文：“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜只實(shí)湯主之?！?/span> ［按］諸逆，當(dāng)指寒痰、水飲、厥氣等逆而上行。心中痞，心懸痛，皆因諸逆使然。究竟本條為何氣使然？只實(shí)行滯氣，桂枝生姜通陽散寒降逆，推知此證當(dāng)為寒飲氣逆所致，法當(dāng)通陽散寒，行氣降逆。本書中多例采用此法，蓋原于此。 原文：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！?/span> ［按］心背痛徹者，陰寒凝閉重也，俞臟相通，內(nèi)外相引，則心背徹痛。方取烏附椒姜，共襄除寒凝開閉結(jié)之功，佐赤石脂以安心。據(jù)余管見，冠心病屬寒凝痹結(jié)者多，余遵此法而廣為應(yīng)用，療效確切。仲景用烏頭者共五方，皆為寒凝而痛重者設(shè)。 |
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