股骨干骨折是嚴(yán)重暴力外傷，一般需要手術(shù)治療，但如果按照以往的切開復(fù)位內(nèi)固定方法，以鋼板作內(nèi)固定，則經(jīng)常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如鋼板斷裂、感染、骨不連等。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是目前比較常用的方法。有證據(jù)證實(shí)相對于髓外的置入物，髓內(nèi)釘在治療這個(gè)困難區(qū)域的多數(shù)骨折方面是有優(yōu)勢的。該技術(shù)難度大，但效果較好，并發(fā)癥較少，病人術(shù)后第二天即可下床行走。

1．軟組織評估（包括肌肉、神經(jīng)、血管）；

2．術(shù)前常規(guī)檢查（包括多臟器評估） 患側(cè)股骨正側(cè)位X線片（包含髖、膝關(guān)節(jié)）；

3．簽署手術(shù)知情同意書；

4．術(shù)晨禁食水、術(shù)前置尿管、備皮、備血、抗生素皮試、術(shù)前抗生素。

【適應(yīng)癥】

1. 管狀骨的骨干骨折 、骨不連、畸形愈合；

2. 長骨干骨折的骨延長或短縮 ；

3. 長骨中段的病理骨折 ；

4. 關(guān)節(jié)融合；

5. 長骨關(guān)節(jié)端骨折使用特殊髓內(nèi)釘（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨髁骨折）。

【禁忌證】

1. 髓內(nèi)釘入口處軟組織嚴(yán)重?fù)p傷 ；

2. 感染（入口處、髓腔、鎖定處）；

3. 小兒干垢端骨折；

4. 多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

股骨干骨折分為上、中、下三分之一的骨折，由于內(nèi)收肌和外展肌群的牽拉，上下骨折端錯(cuò)位會(huì)有所不同，其中中段骨折最常見。

行股骨干骨折髓內(nèi)釘閉合復(fù)位時(shí)，切口位置位于股骨大轉(zhuǎn)子的上方，可選擇經(jīng)臀大肌、臀中肌或者闊筋膜張肌切開進(jìn)入。

本手術(shù)采用經(jīng)闊筋膜張肌入路

1. 在股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方2厘米做2-3厘米的切口；

2. 切開闊筋膜張肌，找到梨狀窩。

鼓勵(lì)進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，出院之前應(yīng)行股四頭肌訓(xùn)練和直腿抬高練習(xí)。傷口愈合后行髖外翻訓(xùn)練。前六周使用拐或步行器等助行器輔助行走，建議此時(shí)進(jìn)行髖和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和肌力訓(xùn)練。六周后如果X線片表現(xiàn)為進(jìn)行性愈合，且力量獲得恢復(fù)，即可完全獨(dú)立行走。

本病例為股骨干中三分之一骨折的A型骨折。

【體位】

1. 患者側(cè)臥于手術(shù)床上，于大腿間及健肢小腿腓總神經(jīng)區(qū)域墊軟枕。

【消毒鋪巾】

2. 患肢消毒鋪巾裹足，暴露出髖部、大腿以及膝關(guān)節(jié)部分。 

【切開暴露】

3. 在股骨大轉(zhuǎn)子頂端上方2cm做2-3cm的切口。

4. 止血鉗鈍性分離肌肉直至股骨大轉(zhuǎn)子，切開骨膜。

【復(fù)位、植入髓內(nèi)釘】

5. 通過切口將入路器頂?shù)嚼鏍罡C上，C臂機(jī)透視確認(rèn)入路器與股骨干軸線平行。

6. 入路器位置正確后，置入蜂窩導(dǎo)向器，選擇合適的蜂窩孔在股骨髓腔中心鉆入螺紋導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針在股骨干延長線上且鉆至小轉(zhuǎn)子處。

7. 取下蜂窩導(dǎo)向器。

8. 將12.5mm開口軟鉆連接到動(dòng)力工具，通過入路器在股骨近端鉆孔。開口軟鉆組合可以將股骨近端開口直徑擴(kuò)大至14mm。

9. 取下12.5mm開口軟鉆和導(dǎo)針。

10. 復(fù)位桿穿過入路器，于C臂透視下，對骨折進(jìn)行復(fù)位，助手“滑雪橇式”縱向牽引患肢，利于復(fù)位桿插入骨折遠(yuǎn)端。

11. 鉆入圓頭導(dǎo)針并C臂機(jī)透視下確認(rèn)圓頭導(dǎo)針遠(yuǎn)端到達(dá)髕骨上極。

12. 取下復(fù)位桿。

13. 使用8mm空心軟鉆沿著圓頭導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓；依次加大軟鉆型號，直至擴(kuò)髓時(shí)聲音變?yōu)椤班?，擴(kuò)髓完成后取下軟鉆；根據(jù)最終軟鉆的直徑，選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆剑ū溶涖@直徑小0.5mm或1mm）。

14. 使用量尺測量露出股骨外面的圓頭導(dǎo)針長度，從而測出所需髓內(nèi)釘?shù)拈L度。

15. 取下入路器和14mm軟鉆，沿著導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)位置后，取出導(dǎo)針，于C臂機(jī)透視下確認(rèn)髓內(nèi)釘與股骨軸線對齊，近端2個(gè)螺釘都能放置于大粗隆上。 

16. 使用皮膚保護(hù)套筒穿過導(dǎo)引孔直至股骨皮質(zhì)，將6.4mm鉆頭（帶刻度）連接到骨動(dòng)力，進(jìn)行鉆孔，但不通過對側(cè)皮質(zhì)，鉆到小轉(zhuǎn)子處，于套筒頂端讀出鉆上的刻度，作為打入螺釘?shù)拈L度。

17. 將6.4mm絲攻擰入鉆孔，進(jìn)行攻絲。

18. 根據(jù)測量的長度，選擇對應(yīng)長度的6.4mm螺釘，將螺釘與螺絲刀連接，將螺釘擰入，于C臂機(jī)透視下確認(rèn)螺釘位置合適。

19. 采用相同的方法，打入第二個(gè)螺釘。  

20. 于C臂透視指引下，在股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘孔上切開皮膚剝離至骨膜層。

21. 在C臂機(jī)透視下，使用與螺釘同樣直徑的克氏針-針尖放在髓內(nèi)釘孔的正中心，調(diào)整克氏針直至垂直股骨皮質(zhì)，將克氏針打入股骨遠(yuǎn)端。

22. 使用量尺測量克氏針露出股骨外面的長度，從而測出螺釘?shù)拈L度。

23. 根據(jù)刻度選擇合適長度的5mm螺釘，與螺絲刀連接，擰入。

24. 同樣方法，植入遠(yuǎn)端第二個(gè)螺釘。

【縫合】

25. 取下瞄準(zhǔn)器，清洗縫合傷口。

參考資料

1.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第12版）

2.實(shí)用骨科查房醫(yī)囑手冊.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2011.王炳強(qiáng)主編

周啟榮：醫(yī)學(xué)碩士，上海長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院醫(yī)師。擅長嚴(yán)重復(fù)雜四肢骨折、骨不連，嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，嚴(yán)重多發(fā)傷的救治。參與國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)，發(fā)表中文核心期刊論文2篇，參編論著2部，申請并獲批專利1項(xiàng)，作為參與人完成上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)1項(xiàng)。