一、 手術指征及目的

（一） 手術指征

• 股骨頸骨折治療方案和治療時機的選擇，應該根據(jù)患者的年齡、骨折類型、基礎疾病、活動情況 、疏松情況綜合決定

• 股骨頸骨折保守治療，可導致下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，增加老年病人的病死率，因此僅用于無法耐受手術的患者，或者無活動能力的老年癡呆病人。

• 對于年齡＜65歲的患者：

• 應首先閉合復位內(nèi)固定，如果復位不滿意，則輔助切開復位內(nèi)固定術

• 內(nèi)固定的方式多選擇3枚7.3mm空心螺釘，而對于Pauwels角過大或基底型骨折等極度不穩(wěn)定的患者，可以選擇動力髖螺釘，同時應用一枚空心螺釘防止旋轉

• 對于年齡在65-75歲之間的患者：

• 如果骨質(zhì)良好，且傷前活動良好，也可以先行閉合復位內(nèi)固定術。

• 如果骨質(zhì)疏松，則應行關節(jié)置換：

預期壽命較長，傷前活動良好者，或者合并髖關節(jié)疾病者，行全髖關節(jié)置換術

預期壽命較短、傷前活動較差者，可行股骨頭置換術。

• 對于年齡在75歲以上的患者：

• 采取關節(jié)置換術：大多采取單極或雙極股骨頭置換。

• 對于病理性骨折，可采取關節(jié)置換術。

（二） 手術時機

• 對于似行閉合復位內(nèi)固定的患者，應盡快完成術前評估，急診手術。國外不同文獻報道的手術時機6~24h以內(nèi)不等，我院的經(jīng)驗是在24h內(nèi)，及早安排手術。

• 對于似行關節(jié)置換的患者，應盡快完成術前評估，盡早安排手術治療。有文獻表明，術前臥床時間的延長，并發(fā)癥率有所增加。301醫(yī)院的經(jīng)驗是在入院之后，首先除外抗凝禁忌，即開始抗凝血治療，預防深靜脈血栓形成，采取低分子肝素100U/kg Qd皮下注射或者口服Xa因子抑制劑如利伐沙班，并于術前12h停用

（三） 手術目的

• 恢復頸干角及前傾角

• 恢復正常的髖關節(jié)解剖對位關系。

• 避免骨折斷端的吸收及遠期短頸畸形。

• 對于年輕患者，行復位、內(nèi)固定術恢復患者正常的活動功能。

• 對于老年患者，進行人工關節(jié)置換術，可以獲得早期的下床活動，避免臥床造成的并發(fā)癥，減少病死率。

二、 手術技術

（一） 股骨頸骨折閉合/切開復位內(nèi)固定術

• 體位與術前準備：本手術對于體位要求較高，只有正確的體位、良好的透視角度和應用牽引床，才能獲得良好的復位。

• 全麻或硬膜外麻醉

• 患者平臥于下肢牽引床上，雙足固定于可內(nèi)外旋的牽引腳踏板上。

• 兩腿分開，患肢牽引，腱肌伸直外展或屈膝屈髖外展外旋位稍微對抗牽引。

• C形臂或者G形臂輔助透視，注意術中透視的角度，采取標準的影像監(jiān)視：

標準的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。

側位影像要求圖像采集器應與股骨頸的縱軸同處一個平面，并與股骨頸縱軸垂直，及影像采集器與地面成10°~30°的傾斜角，同時與下肢軸線成40°

• 骨折的復位：首先應行閉合復位，如果閉合復位不滿意，則應改為切開復位。

• 股骨頸骨折的閉合復位法：應用關節(jié)囊的韌帶整復作用對位移的股骨頸進行復位。

患者平臥于牽引床，將患肢足部牢固固定于踏板上，患肢輕微屈曲、外展、外旋，健側肢體屈膝屈髖為C形臂預留空間。

骨折后股骨股骨頸骨折通常呈內(nèi)翻、短縮、向前成角畸形，遠端由于足受重力作用而外旋。

首先軸向牽引患肢，恢復股骨頸的長度，糾正內(nèi)翻畸形，使股骨頸輕微外翻。

 完成軸向牽引后將患肢足部極度內(nèi)旋，髕骨朝向正上方，并適當內(nèi)收患肢：通過內(nèi)旋患肢，恢復股骨頸骨折向前成角，恢復股骨頸自然的前傾角度；通過牽引以及內(nèi)旋，內(nèi)收患肢，恢復頸干角。

 股骨頸骨折，復位盡量一次完成，按照下述方法判斷復位效果，如果1~2次閉合復位不滿意，則應采取切開復位。否則多次復位有可能加重股骨頭血供的損傷。

• 復位滿意程度的判斷：

股骨頸骨折復位的原則是股骨頭獲得股骨距的支撐，為此應避免內(nèi)翻和股骨頭的下移；同時后側成角＜20°；輕度的外翻畸形是可以接受的。

為此可以有一下兩種方法協(xié)助判斷復位的滿意程度：

股骨頸骨折解剖復位后，在正位和側位可以觀察到股骨頭和股骨頸之間光滑的S形曲線，如果曲線變?yōu)镃形或者有明顯的不平滑成角，則復位不滿意。

Garden對線指數(shù)：壓力骨小梁與股骨干內(nèi)側皮質(zhì)成角，正位160°，側位180°。復位后正側位平片上對線指數(shù)＜155°或＞180°表明骨折對位對線不佳，將增加股骨頭缺血性壞死的概率。

• Watson-Jones入路切開復位：如果閉合復位沒有達到可以接受的程度，則采取切開復位股骨頸骨折。

切口體表投影：自距離髂前上棘外側遠端2cm起，做一弧形切口，通過大轉子頂點外側，沿股骨長軸延伸。

手術入路：

沿皮膚切口切開皮膚、皮下，沿闊筋膜張肌后界切開，將闊筋膜張肌牽向前方，在近端鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌的間隙，至臀上神經(jīng)的第一個分支處。

向后牽開臀中肌，顯露關節(jié)囊處的脂肪，將大腿外旋，更好地顯露關節(jié)囊的前方，若大腿前方肌肉過于緊張可以松開牽引床并稍微屈髖。

術后修復關節(jié)囊。

骨折復位：

用骨鉤置入骨折斷端，向外側牽拉骨折遠端，同時外旋大腿，使骨折斷端分離。

松開骨鉤的牽引，同時內(nèi)旋患肢，復位骨折。

如果股骨頭存在旋轉移位，可以在近端骨折塊置入1~2枚克氏針，作為搖桿協(xié)助糾正旋轉移位。

透視檢查復位情況，評判標準同閉合復位。

• 骨折固定：

• 滑動髖螺釘（DHS）內(nèi)固定：

對于Pauwels角較大的不穩(wěn)定骨折或者基底型的骨折，可以選擇滑動髖螺釘治療；

一般采取2孔的滑動髖螺釘，另外在主釘上方置入一枚空心螺釘防止股骨頸旋轉；

•  空心螺釘內(nèi)固定：

倒“品”字置入空心螺釘：

第一根導針的置入：進針位置位于小轉子平面以上，正位像位于股骨頸下方，側位像位于股骨頸中線，方向平行于股骨頸長軸，進針至軟骨下骨5mm。

應用平行導向器置入第二根導針：正位像位于股骨頸中線，側位像位于股骨頸后方，方向平行第一根導針，同樣進針至軟骨下骨5mm。

應用平行導向器置入第三根導針：股骨頭后上方是外側頸升動脈穿入處，應避免在此位置置入螺釘，因此第三枚導針偏前、偏上，平行于前兩根導針置入。

測量深度，所得數(shù)值減去5mm，以便加壓時骨折端輕微的壓縮，如果是年輕骨質(zhì)堅硬的患者，可以用空心鉆預鉆孔，如果是年老骨質(zhì)疏松的患者，可以在擰入螺釘時加墊片，不要讓尾釘沒入骨皮質(zhì)。

沿空心釘導針擰入半螺紋空心螺釘，透視下確認空心螺釘螺紋全部通過骨折線，螺釘逐一加壓，透視確認，閉合切口。

• 關閉切口：

• 采取單一切口者，縫合闊筋膜張肌，縫合皮膚切口；

• 采取三個微創(chuàng)經(jīng)皮切口者，僅需縫合皮膚。

• 術后處理：

• 術后12h，無明顯出血，即可開始恢復抗凝血治療；

• 術后應臥床8~12周，臥床期間，患者穿防旋鞋；

• 之后開始部分負重；

• 術后4周、8周、12周復查X線片觀察骨折愈合情況。

經(jīng)驗教訓

• 標準側位透視角度與空心螺釘?shù)倪M釘深度：

• 標準的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。

• 由于股骨頸存在約130°的頸干角，因此當C形臂與股骨長軸成40°角時，透視的角度正好垂直于股骨頸長軸，為股骨頸標準側位像，注意此時上、下兩枚空心釘尖端，距離透視時股骨頭切線距離相同，且均位于軟骨下骨。

• 當C形臂與股骨長軸成60°角時，股骨頭的切線角度隨之改變，在側位像觀察兩枚螺釘距離股骨頭軟骨下骨距離相同，而實際情況是上方的螺釘深度不夠而下方的螺釘進釘過深。

• 當C形臂與股骨長軸成20°角時，情況相反，上方的螺釘深度過深而下方的螺釘深度不夠。

• 常用的內(nèi)置物為不同規(guī)格的6.5~7.3mm空心螺釘，通常應用3枚；對于股骨頸后側皮質(zhì)粉碎的患者，可以應用4枚空心釘固定。

• 對于3枚空心螺釘?shù)呐挪?，仍然存在爭議：

• 有學者認為倒“品”字置入的力學分布更優(yōu)，原因有一下幾條：

下方螺釘獲得股骨頸內(nèi)側皮質(zhì)、股骨頭軟骨下骨和股骨外側皮質(zhì)的三點支撐；

倒“品”字排列更符合股骨頸橫截面的倒三角形；

在小轉子水平減少螺釘?shù)闹萌?，可以減少應力集中，從而減少醫(yī)源性的轉子下骨折。

• 301醫(yī)院的經(jīng)驗是無論采取正“品”字排列還是倒“品”字排列，只要通過良好的復位、內(nèi)側皮質(zhì)支撐、加壓固定和螺釘最大化分布，均可獲得較好的療效。

• 螺釘?shù)倪M針點應在位于小轉子平面，或該平面以上，這樣可降低由于螺釘?shù)膽行獙е箩t(yī)源性轉子下骨折的風險。

• 選擇內(nèi)徑較大的空心螺釘，可插入較硬的導針，更便于控制方向。

• 3枚螺釘必須互相平行：

• 輪流擰緊螺釘，才能使骨折端獲得均衡的加壓；

• 術后隨著骨折斷端的吸收，股骨頭沉降時，還可以起到動力加壓的作用；

• 若3枚螺釘不平行，則有可能在骨折斷端吸收，股骨頭沉降時，螺釘不能向尾端退出，而發(fā)生尖端穿出股骨頭軟骨，甚至刺穿髖臼。

• 在進行股骨頸骨折內(nèi)固定時，股骨頸下方的螺釘應該獲得三點支撐。

• 股骨頭軟骨下骨：此時骨質(zhì)密集，可以獲得良好的把持，此為支撐點之一；

• 股骨頸內(nèi)側皮質(zhì)的弓形結構：為保證此處獲得支撐避免股骨頭下移造成內(nèi)翻，應該保證螺釘距離骨皮質(zhì)3mm以內(nèi)，此為支撐點之二；

• 股骨外側皮質(zhì)，此為支撐點之三。

• 無論何種排布方式，空心螺釘位置的分布都應盡量靠近股骨頸邊緣

 一方面獲得骨皮質(zhì)支撐，以提供堅強的固定；另一方面通過最大額占位效應提供良好的抗旋轉能力：

• 將下方螺釘置于股骨頸內(nèi)側皮質(zhì)3mm以內(nèi)可有助于防止股骨頭下移。

• 將后方的螺釘置于股骨頸后側皮質(zhì)3mm以內(nèi)可防止股骨頭的后方移位和股骨頸后傾。

• 對于是否需要切開關節(jié)囊進行減壓仍存在爭議。有學者提出，關節(jié)囊切開并不能改善股骨頭血供，也有學者認為關節(jié)囊切開并不能改善預后。

• 股骨頸骨折合并股骨干骨折的處理策略：

• 該類損傷較為少見，多發(fā)于年輕人，且多為高能量損傷。

• 股骨頸骨折和股骨干骨折的固定順序：當股骨頸骨折無明顯移位，可首先固定股骨頸骨折；當股骨頸骨折移位，由于需要牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收復位，首先固定股骨干骨折有利于股骨頸骨折的治療。

• 內(nèi)固定物的選擇：

采取順行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折時，限制了股骨頸骨折的固定方式只能采取拉力螺釘，且對于無移位的股骨頸骨折，置入順行髓內(nèi)釘?shù)倪^程有可能帶來骨折的移位；

采取逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，允許醫(yī)生選用DHS或者空心釘固定股骨頸骨折，對于無移位的股骨頸骨折，可以首先固定股骨頸的骨折后，再固定股骨干骨折。

• Watson等的研究表明，采取重建髓內(nèi)釘同時固定股骨頸骨折和股骨干骨折其并發(fā)癥率高，一般不采用該方法固定合并股骨頸骨折的股骨干骨折。