編者按：十月懷胎，一朝分娩，在盡量降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩的時代，如何讓更多女性能夠享受到更完美的分娩，既能保證母兒安全，又能讓孕婦生產(chǎn)過程少些痛苦？產(chǎn)痛到底有多痛？無痛分娩可以將疼痛減緩到什么程度？哪些孕婦可以選擇無痛分娩？無痛分娩是否會帶來副作用？在母親節(jié)到來之際，邀請到中國醫(yī)科大學(xué)北京航空總醫(yī)院的蔡貞玉教授為您解讀這一系列問題。

       產(chǎn)痛到底有多痛？

     從妊娠到分娩，需要經(jīng)歷各個系統(tǒng)和各個方面的生理變化，由于子宮的強(qiáng)烈收縮、宮頸管的縮短與擴(kuò)張及胎兒下降、通過產(chǎn)道出生，因此產(chǎn)痛伴隨著整個分娩過程。分娩疼痛的強(qiáng)度可因個體的痛閾而異,也與分娩次數(shù)有關(guān)。由于子宮肌陣發(fā)性收縮,子宮下段和宮頸管擴(kuò)張以及盆底和會陰受壓可激惹其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動,沿內(nèi)臟神經(jīng)和腰骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓,再上傳至大腦痛覺中樞,使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛的感受即分娩疼痛。

       分娩疼痛所帶來的：

       分娩痛可以導(dǎo)致精神痛苦及不良身體反應(yīng)。研究顯示，我國高剖宮產(chǎn)率的原因之一即為孕婦害怕分娩疼痛而要求手術(shù)的無指征剖宮產(chǎn)。

       分娩鎮(zhèn)痛到底能解決什么問題？

       無痛分娩在國外很普遍，尤其發(fā)達(dá)國家無痛分娩率高（英國98%，美國86%以上，加拿大86%等），而我國目前無痛分娩率不足10%，其原因?yàn)槎喾矫娴摹?/span>

      （一）分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥

       2002年，ACOG（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會）及ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會）聯(lián)合發(fā)表聲明：婦女對鎮(zhèn)痛的要求就是最強(qiáng)有力的醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥；除了產(chǎn)科禁忌癥和麻醉禁忌癥外，分娩鎮(zhèn)痛無特殊禁忌癥。

       （二）分娩鎮(zhèn)痛的方法及有效性

        分娩鎮(zhèn)痛有多種方法，如精神安慰法、經(jīng)皮電刺激、水中分娩、導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀、吸入性鎮(zhèn)痛、阿片類藥物（杜冷?。幧窠?jīng)阻滯及連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛法，其中只有硬膜外或腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛法有效性大于95%。ACOG在2000年發(fā)布了分娩鎮(zhèn)痛指南，2015年再次明確椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是最有效的方法，并將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛作為分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

       （三）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

       椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛具有效果確切、無誤吸風(fēng)險、并發(fā)癥少、對母嬰無明顯影響、對產(chǎn)程無明顯影響等優(yōu)點(diǎn)，必要時可用于剖宮產(chǎn)時的麻醉并全面提高了產(chǎn)房的安全性，而且產(chǎn)婦完全清醒，可參與分娩過程。

       分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的熱點(diǎn)問題

       1. 分娩鎮(zhèn)痛安全嗎？

       我國“無痛分娩中國行”大型臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛提高了產(chǎn)房的整體安全性，降低了剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后輸血率及早期新生兒死亡率。

       2. 分娩鎮(zhèn)痛有副作用嗎？

       研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛在總的剖宮產(chǎn)率、遺留背痛、母親滿意度及五分鐘Apgar評分小于7分這四方面沒有區(qū)別，對硬膜外鎮(zhèn)痛可能的、極少見的、嚴(yán)重并發(fā)癥沒有報道。另外，研究也表明，硬膜外鎮(zhèn)痛對母親來說，鎮(zhèn)痛效果更好，較少需要輔助其他鎮(zhèn)痛方法；對嬰兒來說，酸中毒發(fā)生較少，需要嗎啡拮抗劑的危險較小。

       硬膜外鎮(zhèn)痛可能存在的副作用有器械分娩率增高、母親低血壓、運(yùn)動神經(jīng)阻滯、第二產(chǎn)程延長等，但這些情況都是可控的，而且均有相應(yīng)處理措施。

        3. 如何選擇分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)？

        鎮(zhèn)痛時機(jī)目前存在一定的爭議，傳統(tǒng)觀念多認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)在宮口開大3cm后開始進(jìn)行，但ACOG指南推薦只要疼痛開始就應(yīng)該進(jìn)行鎮(zhèn)痛，而不應(yīng)等到宮口開到3cm才鎮(zhèn)痛；SOAP（北美產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會）倡導(dǎo)分娩全程鎮(zhèn)痛。 

       4. 第二產(chǎn)程要停止鎮(zhèn)痛嗎？

       有研究顯示，第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛結(jié)局為剖宮產(chǎn)比率下降4.0%、新生兒NICU住院率以及氣管插管和7天死亡率下降、產(chǎn)鉗率及會陰側(cè)切率無明顯變化，因此，第二產(chǎn)程是不需要關(guān)閉分娩鎮(zhèn)痛的。

       5. 分娩鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長嗎？

       文獻(xiàn)顯示，分娩鎮(zhèn)痛可能會使第二產(chǎn)程略有延長，因此建議在實(shí)際工作中只要胎兒是安全的，在允許的范圍內(nèi)就不要因?yàn)閱渭兊诙a(chǎn)程時限的延長而施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

       6. 分娩鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程延長要緊嗎？

       美國一項研究發(fā)現(xiàn)，二程延長對新生兒無明顯影響；但當(dāng)二程大于3小時時，母親絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、會陰重度裂傷風(fēng)險增加，但仍可以征得知情同意后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)試產(chǎn)，大于5小時仍有9%的產(chǎn)婦可以順產(chǎn)。因此建議，只要母嬰安全，在產(chǎn)程沒有停滯的情況下，第二產(chǎn)程盡量做到耐心等待。同時，2014年ACOG對第二產(chǎn)程的時限也重新進(jìn)行了定義（如下圖）。

       7. 分娩鎮(zhèn)痛對新生兒結(jié)局有不良影響嗎？

       國內(nèi)外研究分析均表明，分娩鎮(zhèn)痛對新生兒結(jié)局無不良影響，反而會使新生兒NICU入住率、早期死亡率、氣管插管率及抗生素使用率均下降。

       8. 超前鎮(zhèn)痛

      ACOG和ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會）目前主張進(jìn)行超前分娩鎮(zhèn)痛，對高危孕產(chǎn)婦在沒有出現(xiàn)產(chǎn)痛時超前置管；產(chǎn)程啟動后，即使未感覺到疼痛，也推薦盡早使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛不僅僅是為了鎮(zhèn)痛，也是為了在出現(xiàn)臍帶脫垂、子宮破裂等突發(fā)意外情況下，能夠通過分娩鎮(zhèn)痛所留置的硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥物，使之立即轉(zhuǎn)換到剖宮產(chǎn)所需的麻醉，為搶救爭得寶貴的時間，減少母嬰并發(fā)癥率，從而為母嬰安全保駕護(hù)航。

      【專家簡介】

       蔡貞玉，女，碩士，主任醫(yī)師，副教授，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院產(chǎn)科主任。中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會委員、全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、中國婦幼保健協(xié)會促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會委員、中國婦幼保健協(xié)會高危妊娠管理專業(yè)委員會委員、北京市醫(yī)學(xué)會及朝陽區(qū)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療技術(shù)鑒定專家、北京市朝陽區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治組成員、北京市朝陽區(qū)科技委科研項目評審專家、兼任《無痛分娩中國行雜志》執(zhí)行總編。

       畢業(yè)于臨床婦產(chǎn)科專業(yè)，從事婦產(chǎn)科臨床工作26年。近15年致力于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，專注于優(yōu)生優(yōu)育、產(chǎn)前咨詢、高危妊娠的診治及管理，綜合救治危急重癥能力突出；致力于倡導(dǎo)陰道分娩，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，所在醫(yī)院多年來剖宮產(chǎn)率始終控制在30%以下。曾在北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院、新加坡南洋創(chuàng)新管理學(xué)院、中國人民大學(xué)醫(yī)院管理碩士班、美國圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院、美國西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院普倫蒂斯婦女醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)、觀摩，主持或參與國家級、北京市級科研基金項目8項，在《中華婦產(chǎn)科雜志》《中國優(yōu)生與遺傳雜志》《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》等專業(yè)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，參編著作3部。

       三年來，與美國“無痛分娩中國行”合作，致力于積極推廣椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。在麻醉同行幫助下，開展了24小時全程無痛分娩；致力于包括建立即刻剖宮產(chǎn)產(chǎn)房應(yīng)急機(jī)制在內(nèi)的團(tuán)隊醫(yī)療及現(xiàn)代產(chǎn)房建設(shè)；并重點(diǎn)利用產(chǎn)科麻醉優(yōu)勢，開展了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛下瘢痕子宮陰道試產(chǎn)、臀位/橫位外倒轉(zhuǎn)術(shù)、重度子癇前期以及多胎等高危孕產(chǎn)婦的陰道分娩。不但使產(chǎn)婦舒適無痛地做媽媽，也全面提高了母嬰安全性。所帶領(lǐng)的產(chǎn)科團(tuán)隊年分娩量始終居于北京市朝陽區(qū)綜合醫(yī)院第一位，2016年分娩總量5581例；總剖宮產(chǎn)率25%，其中首次剖宮產(chǎn)率17%，遠(yuǎn)低于全國平均水平；瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率達(dá)33%，成功率96.2%；曾獲得北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局首批“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)”稱號、WDF“中國妊娠期糖尿病規(guī)范化診療合作中心”、美國“無痛分娩中國行”戰(zhàn)略合作伙伴、2015年中華全國總工會“全國五一巾幗標(biāo)兵崗”。