（2017年版）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》。

臨床表現(xiàn)為神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達(dá)意，甚或不語，偏身麻木；或出現(xiàn)頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，步履不穩(wěn)等。

急性起病，漸進(jìn)加重，或驟然起病。一般出血性中風(fēng)多動態(tài)起病，迅速達(dá)到癥狀的高峰，而缺血性中風(fēng)往往安靜狀態(tài)起病，漸進(jìn)加重，或有反復(fù)出現(xiàn)類似癥狀的病史。少部分缺血性中風(fēng)患者可起病突然，病情發(fā)展迅速，伴有神志昏蒙。

發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。可見眩暈，頭痛，耳鳴，突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷中風(fēng)病。結(jié)合影像學(xué)檢查（頭顱CT或MRI）可明確診斷。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦出血診治指南》。

（1）急性起病。

（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。

（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶。

（4）排除非血管性腦部病因。

（二）證候診斷

1.痰熱內(nèi)閉證：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。

2.元?dú)鈹∶撟C：神昏，肢體癱軟，目合口張，呼吸微弱，手撤肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿不伸，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。

3.肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

4.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦＃┨祷蛱刀?，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。

5.陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。

6.氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色(白光)白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，或舌邊有齒痕，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.痰熱內(nèi)閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅

推薦方藥：羚羊角湯或清心宣竅湯加減。羚羊角、龜板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石決明先煎等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

2.元?dú)鈹∶撟C

治法：益氣回陽，扶正固脫

推薦方藥：參附湯加減或合生脈散加減。人參、附子等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

3.肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證

治法：平肝潛陽，息風(fēng)清熱。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、石決明先煎、川牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、益母草、夜交藤、茯神等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

4.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證

治法：清熱化痰，熄風(fēng)通腑

推薦方藥：星萎承氣湯加減。全瓜蔞、膽南星、生大黃后下、芒硝沖服、丹參等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

5.陰虛風(fēng)動證

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)

推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減或育陰熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、生赭石先煎、生龍骨先煎、生牡蠣先煎、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?/p>

6.氣虛血瘀證

治法：補(bǔ)益元?dú)?，活血通絡(luò)

推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等?；蚩蛇x擇具有益氣活血的中成藥。

常見變證：

頑固性呃逆：如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減，西洋參、粳米以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減，生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實(shí)、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。（診斷治療分開）

嘔血：神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以涼血止血，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。

（二）其他中醫(yī)特色療法

以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。

1.針灸治療

（1）應(yīng)用時機(jī)：病情平穩(wěn)后可進(jìn)行。

（2）治療方法

取穴：主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。

操作：毫針刺，平補(bǔ)平瀉。1日1次，10次1療程。

2.推拿治療

根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運(yùn)動等。避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

3.中藥熏洗

主要針對常見并發(fā)癥如肩-手綜合征或偏癱痙攣狀態(tài)，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。每次15～30分鐘，水溫宜在37～40℃，浸泡數(shù)分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。

4.設(shè)備治療

根據(jù)病情需要，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。

（四）西藥治療

參照2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦出血診治指南》。主要包括一般治療、血壓血糖和體溫管理、病因治療、并發(fā)癥治療及藥物治療如止血治療、神經(jīng)保護(hù)劑等。

（五）康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等內(nèi)容。

（六）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.飲食調(diào)理：低鹽低脂飲食，宜富含營養(yǎng)及粗纖維食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品。戒煙忌酒，限制茶、咖啡等飲品。

2.情志調(diào)護(hù)：重視情志調(diào)護(hù)，避免情志刺激。

3.二便調(diào)護(hù)：注意觀察大便性狀，注意保持大便通暢，避免用力排便。

4.精神調(diào)護(hù)：注意觀察患者“神”的變化，包括瞳神、神態(tài)、神智、情緒等。

三、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

參照國家食品藥品監(jiān)督管理局2015年發(fā)布的《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》。

1.改良Rankin量表

0～1分為臨床完全恢復(fù)或基本完全恢復(fù)，臨床結(jié)局良好。

＞1分為臨床結(jié)局不良。

2.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

治療后NIHSS評分減分≥5～7分為有效?；蛑委熀驨IHSS總積分≤1分為臨床恢復(fù)良好。

3.Barthel指數(shù)

100～95分為臨床完全恢復(fù)或基本完全恢復(fù)，臨床結(jié)局良好。

<95分為臨床結(jié)局不良。

（二）評價方法

1.神志狀態(tài)：通過Glasgow昏迷量表（GCS）評價，E3V4M5表明神志清醒。

2.神經(jīng)功能缺損程度：通過NIHSS評價。

3.日常生活能力：通過Barthel指數(shù)評價。

4.病殘程度：通過改良Rankin量表評價。

5.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評價，可通過實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE）評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗(yàn)評價吞咽障礙等。

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）