中風(fēng)辨證施治
中風(fēng)病多由憂思惱怒，飲食不節(jié)，恣酒縱欲勞倦傷，及氣侯突變等因，以致陰陽失調(diào)，臟腑氣偏，氣血錯亂導(dǎo)致腦脈痹阻，或血溢于腦，臨床表現(xiàn)以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言謇澀或不語為主要特征。因起病急驟，變化迅速，證見多端，與自然界善行而數(shù)變之風(fēng)邪的特征相似，故以中風(fēng)名之，又名卒中。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種腦血管疾病及部分其他神經(jīng)內(nèi)科疾患多屬此范疇。本病多發(fā)于40歲以后的中老年人，一年四季皆可發(fā)病，但以冬春兩季多見，故具有發(fā)病率高，病死率高，致殘率高的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人民健康的疾病之一。
一、 歷代醫(yī)家對中風(fēng)的認(rèn)識
有關(guān)中風(fēng)的記載，始見于《內(nèi)經(jīng)》，對中風(fēng)發(fā)病的不同表現(xiàn)和階段有著不同的記載。對卒中、昏迷期間有“仆擊，大厥、薄厥”之稱；對半身不遂又有偏枯，偏風(fēng)，身偏不用，痱風(fēng)等不同的名稱。至·漢張仲景《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇中，對于本病的病因、脈證、論述較詳，自此，始有中風(fēng)專論。
由于后世醫(yī)家所處歷史條件以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，對中風(fēng)的病因?qū)W說、中風(fēng)的證候及其治法，意見頗不一致，如下介紹：
1、從中風(fēng)的病因?qū)W說看，唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論。這一歷史時(shí)期醫(yī)家多認(rèn)為中風(fēng)是外風(fēng)。當(dāng)人體氣血虧損、脈絡(luò)空虛、外衛(wèi)不固時(shí)，招致風(fēng)邪入中脈絡(luò)，突然出現(xiàn)口眼歪斜、半身不遂，偏身麻木等癥狀，治則上多以祛風(fēng)為主，多采用疏風(fēng)祛邪，扶助正氣的方藥為主。到金元時(shí)期，許多醫(yī)家對外風(fēng)入侵的理論提出了不同的看法。如：河間提出“腎水不足 心火暴盛”的觀點(diǎn)，東垣以“正氣自虛”，丹溪則以“濕痰生熱”所致，三家立論雖不同，但都偏重于內(nèi)在因素，這是中風(fēng)病因?qū)W說的轉(zhuǎn)折。王履從病因?qū)W角度提出“真中”與“類中”的論點(diǎn)，明確指出，外風(fēng)入中所致的病證是“真中”，而丹溪，東垣，河間以內(nèi)風(fēng)立論的中風(fēng)應(yīng)是“類中”，王履又論述“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人本逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此病，壯歲之時(shí)無有也，若肥盛則間有之?！睆埥橘e又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)，張氏在《景岳全書?非風(fēng)》中認(rèn)為本病的發(fā)生“皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致?！薄胺膊〈苏撸嘁运夭荒苌?，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，失傷五臟之真陰?！薄瓣幪澯谇埃枔p于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒。”《景岳全書?厥逆》篇還引《內(nèi)經(jīng)》“大厥”之說，指出“正時(shí)人所謂卒倒暴仆之中風(fēng)，亦即痰火上壅之中風(fēng)。”明?王肯堂指出“久食膏梁厚味，肥甘之品，損傷心脾。明?李中梓又將中風(fēng)明確分為閉、脫二證。清?沈金鰲《雜疾源流犀燭?中風(fēng)源流》指出“肥人多中風(fēng)”，河間曰：“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也?！鼻?葉天土綜合前人諸家學(xué)說，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)在《臨證指南醫(yī)案?中風(fēng)》又進(jìn)一步闡明“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮”，故肝陽偏亢，導(dǎo)致“內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的發(fā)病機(jī)理；清?王清任《醫(yī)林改錯》指出“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是由‘氣虛血瘀’而成。民初?張山香《中風(fēng)（冓斗）銓》中《肥甘太過，釀痰蘊(yùn)濕，積熱生風(fēng)》，致為暴仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊之使仆者，故曰仆擊，而特著其病源，名以“膏梁之病”。近代醫(yī)家，隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入，一些醫(yī)家本著衷中參西的原則，明確提出本病之病位在腦，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要在于肝陽化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。使中風(fēng)病因?qū)W說日臻全面。上述各家對火、氣、痰、濕、瘀血阻絡(luò)等致病因素都分別作于探討，對全面認(rèn)識中風(fēng)的病因?qū)W，發(fā)病學(xué)，具有深刻的意義。
2、從中風(fēng)的證候分析看：歷代文獻(xiàn)記載較多。如《素問·生氣通天論》 “陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上，則為大厥”等。后世許多醫(yī)家認(rèn)為本病屬昏瞀猝仆之病?！督饏T·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂”的主證外，還首先提出中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟的證候分類方法。隋·巢元方在《諸病源候論》對于中風(fēng)證候做了較詳細(xì)敘述，并對中風(fēng)的癥、脈、病機(jī)、預(yù)后也進(jìn)一步作了敘述。唐·孫思邈所述的中風(fēng)是從廣義角度去認(rèn)識的風(fēng)病。明·戴思恭《證治要訣》中對中風(fēng)的臨床癥狀做了比較細(xì)致描述。清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中按心、脾、腎三經(jīng)進(jìn)行分證，還提出中風(fēng)中臟多以神志障礙為主證。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》中，根據(jù)病變部位的淺深和病情的輕重探討中風(fēng)證候分類的方法，對病情的了解和預(yù)后判斷均有幫助。清·喻嘉言《醫(yī)門法律》中指出“中風(fēng)一證，動關(guān)生死安危，病之大而且重，莫有過于此者?！笨傊瑲v代醫(yī)家多認(rèn)為本病是難治病證之一。
3、 從中風(fēng)的治療原則論述看

歷代醫(yī)家積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，對其治則的學(xué)術(shù)爭鳴更加突出。金元以前醫(yī)家，因持外風(fēng)入中之說，故治則以祛風(fēng)為主，多采用祛風(fēng)祛邪，扶助正氣的方藥。金元以后，對中風(fēng)治療已有較大發(fā)展。清·尤在涇《金匱翼·中風(fēng)統(tǒng)論》中立有中風(fēng)八法：“一曰開關(guān)，二曰固脫，三曰泄大邪，四曰轉(zhuǎn)大氣，五曰逐癱瘓，六曰除熱氣，七曰通竅燧，八曰炙俞穴?！睆?qiáng)調(diào)按病期，分階段進(jìn)行辨證論治。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中提出：水不涵木，內(nèi)風(fēng)時(shí)起者，治宜滋液熄風(fēng)，補(bǔ)陰潛陽；陰陽并損者，治宜溫柔濡潤；后遺癥，治宜益氣血，清痰火，通經(jīng)絡(luò)以及閉證開竅以至寶；脫證回陽以參附，使治法益趨完善。清·王清任又專以氣虛立論，創(chuàng)立了治療偏癱名方“補(bǔ)陽還五湯”，為許多醫(yī)家所共同推崇，至今是臨床常用方劑之一。當(dāng)代醫(yī)家任繼學(xué)提出治療中風(fēng)十法：①開閉法②固脫法③豁痰法④潛陽法⑤化瘀法⑥理氣法⑦填精法⑧止血法⑨滲利法⑩溫陽法。
二、 病因病機(jī)
1、 對病因的認(rèn)識：
具體來看，導(dǎo)致中風(fēng)病的病因是多方面的，復(fù)雜的，但常見的概括為以下幾種情況：
① 情志失調(diào)引起：五志過極，心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，可引動內(nèi)風(fēng)而上沖犯腦，引發(fā)卒中。暴怒傷肝，則肝陽暴張，氣火俱浮，迫血上涌，則其候必發(fā)；至于憂思悲恐，情緒緊張等，皆可導(dǎo)致氣血逆亂而誘發(fā)本病。
② 積損正損：“年過四十而陰氣自半，起居衰矣，”年邁體衰，臟腑虛損，氣血而虛虧，是中風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，氣虛則運(yùn)血無力，血流不暢，致經(jīng)脈阻滯，腦脈不通而發(fā)病。臨床中風(fēng)病多發(fā)在中老年人群之中。但從臨床資料看，目前發(fā)病年齡有提前趨勢。但大多數(shù)發(fā)病還在中年以上人群之中。
③ 飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生：過食肥甘酗酒無度，或形盛氣弱，脾胃受損，運(yùn)化失常，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，郁而化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，引動肝風(fēng)，可致本病。
④ 勞累過度：操勞過度，形神失養(yǎng)，以致陰血暗耗，虛陽化風(fēng)，迫血上涌而為患；或縱欲過度而傷精，水虧于下，火旺于上，為發(fā)病之因，或長期缺乏體力勞動，久坐嗜臥，氣血運(yùn)行不暢，亦可誘發(fā)本病。
⑤ 氣虛邪中：氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪外襲，血脈攣急，氣血不暢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，或形盛氣衰，痰濕素盛，外風(fēng)引動痰濕，閉阻經(jīng)絡(luò)，而致喎僻不遂。
⑥ 氣候因素：一年四季皆可發(fā)生，但與季節(jié)氣候變化有關(guān)，多以冬春季節(jié)多發(fā)，尤其與寒熱變遷有密切聯(lián)系。
2、 對病機(jī)的認(rèn)識：
本病的病位在腦，但從中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展及各種臨床表現(xiàn)來看，可涉及到心、肝、腎等多個(gè)臟腑及經(jīng)絡(luò)，主要病機(jī)為臟腑陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂、痰濁脈絡(luò)、五志化火、瘀血阻滯等八種病機(jī)轉(zhuǎn)化。
總之，中風(fēng)的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛、虛實(shí)錯雜，在本為臟腑功能失調(diào)和臟腑陰陽氣血的不足，在標(biāo)為：風(fēng)火交煽、痰濁脈絡(luò)，瘀血阻滯。
三、 辨證治療規(guī)律：
（一） 中風(fēng)病中臟腑的辨證治療：
1、 閉證分為陽閉與陰閉之分：
① 陽閉：癥狀：突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，這是閉證的基本癥狀；但還可見有面赤身熱，氣粗口臭，口噤，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。
治則：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅兼化痰
方藥：用安宮牛黃丸來以辛涼透竅或用羚羊角湯加減。
加減：痰熱盛者加：竹瀝、膽南星、天竺黃等。有抽搐時(shí)加全蝎、蜈蚣、僵蠶等。如痰多昏睡者加郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志等。兼嘔血者加犀角、丹皮、竹茹、白茅根等。
② 陰閉：癥狀：除閉證的基本癥狀外，還有面白唇黯，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩脈沉滑或緩。
治則：豁痰開竅，溫陽化痰
方藥：用蘇合香丸，溫開水灌服。并用滌痰湯加減應(yīng)用。
2、 脫證：癥狀：突然昏倒，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體癱軟，舌痿，脈微欲絕。
治則：益氣回陽救逆
方藥：參附湯加減
（二）中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)的辨證治療
1、 風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)
主證：半身不遂?？谏嗤嵝薄Ｉ鄰?qiáng)言謇或不語。偏身麻木，頭暈?zāi)垦！?br>舌脈：舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。
治則：化痰開竅，活血通絡(luò)
方藥：化痰通絡(luò)湯加減
組成：半夏15g白術(shù)15g天麻15g膽南星10g天竺黃6g茯苓10g丹參15g香附9g酒大黃3g
加減：瘀血重，舌質(zhì)紫暗或瘀斑加桃仁10g紅花10g赤芍9g。舌苔黃膩，煩躁不安，有熱象加黃芩9g山梔子15g。頭暈頭痛加菊花15g夏枯草20g
2、絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中：
主訴：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼喎斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂?；蚣嬉姁汉l(fā)熱，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛等癥
舌脈：舌苔薄白脈浮弦或弦細(xì)
治則：祛風(fēng)通絡(luò)養(yǎng)血
方藥：大秦艽湯加減
組成：秦艽15g羌活9g防風(fēng)10g白芷10g當(dāng)歸15g赤芍15g川芎15g生地15g桃仁10g紅花10g
加減：有風(fēng)熱表證時(shí)可去羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸，加桑葉9g菊花15g薄荷10g

。嘔逆痰盛苔膩脈滑去生地，加半夏9g南星9g陳皮10g茯苓15g。肢體障礙明顯時(shí)，加白附子9g全蟲10g雞血藤30g。
3、 肝陽暴亢，風(fēng)火上擾
主證：半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。
舌脈：舌質(zhì)紅或紅降苔薄黃，脈弦有力
治則：平肝瀉火通絡(luò)
方藥：天麻鉤藤飲加減
組成：天麻15g鉤藤30g石決明15g川牛膝12g桑寄生15g杜仲10g梔子9g黃芩9g益母草12g茯神15g夜交藤15g
加減：頭暈頭痛加菊花15g桑葉9g。心煩易怒加丹皮15g白芍15g。便干便秘時(shí)加生大黃6g。
4 、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾
主證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干，便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多?br>舌脈：舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大
治則：化痰通腑，活血通絡(luò)
方藥：星蔞承氣湯加減
組成：膽南星10g瓜蔞9g生大黃6g芒硝3g丹參15g
加減：熱象明顯者加山梔子12g黃芩9g。年老體弱津虧時(shí)加生地12g麥冬15g玄參15g。不語者加石菖蒲遠(yuǎn)志各15g
5、 肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾
主證：平時(shí)頭暈頭痛，耳鳴目眩，少眠多夢，腰酸腿軟，手足重滯，半身不遂，舌強(qiáng)語謇，突然一側(cè)手足沉重麻木。
舌脈：舌質(zhì)紅苔白或苔黃脈弦滑或弦細(xì)而數(shù)
治則：滋養(yǎng)肝腎，平熄內(nèi)風(fēng)
方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減
組成：白芍15g玄參15g門冬15g煅龍牡各15g龜板15g代赭石15g懷牛膝12g天麻10g鉤藤15g全蟲9g地龍9g
加減：痰熱較重者加膽星9g竹瀝15g川貝12g。心中煩熱加梔子9g黃芩9g。頭疼較重加羚羊角12g石決明12g夏枯草15g。失眠多夢加珍珠粉30g龍齒15g茯神15g
（三）中風(fēng)病的中風(fēng)后遺癥期治療：
氣虛血滯脈絡(luò)瘀阻型常見：
主證：半身不遂，肢軟無力，或肢體麻木，面色萎黃或暗淡無華，語言蹇澀口眼歪斜，或伴有患側(cè)手足浮腫。、
舌脈：舌質(zhì)淡紫或有瘀斑或舌體不正苔薄白，脈細(xì)澀
治則：益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)
方藥：補(bǔ)陽還五湯加減
組成：黃芪45g當(dāng)歸15g地龍12g川芎15g桃仁10g紅花10g赤芍15g木瓜15g雞血藤25g
加減：語言不利者加菖蒲15g遠(yuǎn)志15g?？诮峭嵝奔影赘阶?g南星9g。兼患肢浮腫者加茯苓15g澤瀉15g。大便干加首烏15g肉蓯蓉15g。小便失禁加桑螵蛸20g山芋肉15g益智仁15g五味子15g。下肢癱軟無力甚者加伸筋草15g桑寄生15g。上肢偏廢者加桂枝9g。肢體麻木加陳皮9g半夏9g茯苓10g