《病機(jī)篇·上》

各位同仁，前兩講我們主要討論了辨證之核心目標(biāo)的病因、病位的問(wèn)題，現(xiàn)在我們繼續(xù)談?wù)劚孀C的核心目標(biāo)的第三個(gè)問(wèn)題——病機(jī)分類(lèi)。在辨證三要素中，最復(fù)雜，最重要，最有特色的就是病機(jī)。

首先，要質(zhì)問(wèn)：什么是病機(jī)？

第七版中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材中給出了一個(gè)較為模糊的定義：即疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理。即前人所謂的“病之機(jī)要”、“病之機(jī)括”。而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材，則通常在對(duì)某一病證進(jìn)行理性分析時(shí)，將病因、病位、病機(jī)雜糅在一起，作為病理機(jī)制的串解，并將這種病理機(jī)制的整體串解稱(chēng)作“病機(jī)”。

我們認(rèn)為上述兩種認(rèn)識(shí)中的“病機(jī)”是相對(duì)模糊籠統(tǒng)的。

因?yàn)?，病機(jī)應(yīng)該是與病因、病位相互對(duì)待的獨(dú)立概念（三者都是證的三要素之一）。那它應(yīng)該是什么呢？我們這里界定它就是：病因作用病所產(chǎn)生的異常機(jī)轉(zhuǎn)，就比如一個(gè)不好的因素影響到某一個(gè)臟器，一定會(huì)使這個(gè)臟器產(chǎn)生不好的改變，這種不好——不正常的改變，就稱(chēng)之為病機(jī)。它的反面就是生機(jī)！

注：如果以教材中所定義的病機(jī)而言，那么感冒的病機(jī)是什么呢？到底是衛(wèi)陽(yáng)被遏？還是鼻竅不利？還是肺氣上逆呢？顯然都不夠具體；亦或者是我們只從病因、病位兩方面來(lái)解釋感冒的病機(jī)—“風(fēng)寒犯肺”，那么治療上又會(huì)存在不夠精準(zhǔn)，例如三拗湯亦可、止嗽散亦可以······

我們?cè)凇按得蟠谩保?是要明確區(qū)分“病變機(jī)理的整體解釋”與病因作用人體產(chǎn)生的具體“病理機(jī)轉(zhuǎn)——病機(jī)”的異同。因?yàn)榕R床上通常疾病一般不會(huì)以單一病癥表現(xiàn)出來(lái)，而其中一些癥狀反映了病因特點(diǎn)，一些癥狀反映了病位，還有些癥狀反映的則是病因作用機(jī)體某部后所產(chǎn)生的異常反應(yīng)——這才是病機(jī)！因此，混合了病因、病位的通解，不能清楚表達(dá)具體病機(jī)，也就不利于具體指導(dǎo)的辨證論治了。

理清了這一點(diǎn)，我們就可以接著這個(gè)病機(jī)概念繼續(xù)談。

那么，病機(jī)有哪些類(lèi)型呢？

作為生命活動(dòng)不正常的改變，其實(shí)就是偏離了常態(tài)的變化，這種偏離常態(tài)的變化可以概括為以下三種類(lèi)型：

因此，病機(jī)變化（異常機(jī)轉(zhuǎn)），可以把它簡(jiǎn)要地概括為變性、變質(zhì)與變態(tài)三個(gè)方面。

這個(gè)變化其實(shí)主要就是我們常講的寒熱屬性的變更，但是談到寒熱屬性的變更，我們通常只會(huì)想到的是八綱的寒熱，其實(shí)八綱的寒熱只是陰陽(yáng)屬性上的大分類(lèi)，熱性稱(chēng)之為陽(yáng)性，寒性稱(chēng)之為陰性。而實(shí)際上具體到氣化又有風(fēng)化、寒化、熱化、濕化、燥化、火化不同內(nèi)容的。

比如說(shuō)這個(gè)病屬于寒性的，它并不一定是寒邪導(dǎo)致的，濕邪也可以導(dǎo)致；這個(gè)病屬于熱性的，熱邪可以導(dǎo)致，但風(fēng)邪也可以導(dǎo)致熱性變化，燥邪也可以導(dǎo)致熱性變化，火邪更可以導(dǎo)致熱性變化。

因此，我們?cè)诒婕膊〉男再|(zhì)變化時(shí)，不僅要明確八綱的寒熱屬性，更要具體到區(qū)分風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火的哪一種性質(zhì)的變化。

其實(shí)這六種性質(zhì)的變化，才真正是古人最重要的細(xì)微的變化，我們中醫(yī)稱(chēng)之為氣化。所以，氣化最直接的內(nèi)容、最重要的內(nèi)容是什么呢？不是氣跟水的轉(zhuǎn)化，而是氣的風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火的變化，這是氣化的核心，可以說(shuō)，占到氣化的百分之七十、八十，如果你把這個(gè)丟了，中醫(yī)已經(jīng)丟掉三分之一了。其實(shí)風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火的變化，在《內(nèi)經(jīng)》里是非常強(qiáng)調(diào)的，而在我們現(xiàn)在的基礎(chǔ)課程中，基本上淡化掉了，好像只有六淫才有氣的變化（外六氣--自然界之六氣），卻不知人體本有六氣的變化。所以往往在辨證時(shí)，僅確定八綱的寒熱還是比較的、是有較大遺漏的，這種模糊和遺漏的情況在很多學(xué)生、甚至臨床經(jīng)驗(yàn)較多的中醫(yī)中都出現(xiàn)過(guò)。而這里我要特別強(qiáng)調(diào)一下！

關(guān)于氣化理論問(wèn)題呢，說(shuō)起來(lái)比較長(zhǎng)，我這里只是強(qiáng)調(diào)提醒一下，自然有外六氣，人體亦有內(nèi)六氣，所以很多疾病的變化和人體內(nèi)六氣是有關(guān)系的，一言以蔽之“同氣相引”或“同氣相求”。

例如就同樣的傷寒而言，有的人會(huì)從熱化、也有的人會(huì)從寒化，甚至從濕化···為什么會(huì)有不同的轉(zhuǎn)化呢？最主要的是由于個(gè)人體質(zhì)的差異。何種差異？首先是人體內(nèi)六氣的傾向差異而已。

比如說(shuō)傷寒從熱化，寒邪為什么會(huì)從熱化，熱化從哪里來(lái)呢？不是寒邪自己變成了熱邪，而是寒邪郁閉了的陽(yáng)氣，使它的陽(yáng)氣蓄積而化熱。這個(gè)蓄積化熱的就是內(nèi)六氣的變化——素體陽(yáng)明的燥熱之氣偏盛所導(dǎo)致的；

同樣其他五經(jīng)也各有相應(yīng)的變化，例如太陰從濕化、太陽(yáng)從寒化、少陽(yáng)從火化、少陰從熱化······六經(jīng)從化都首先是內(nèi)氣的變化，同時(shí)它也會(huì)受外氣的影響，例如少陰病本應(yīng)從熱化較多（少陰之上，熱氣主之），而在《傷寒論》中記載的卻多是寒化證（四逆湯證、通脈四逆湯證、附子湯證、真武湯證等），少有熱化證（黃連阿膠湯證、豬膚湯證），然少陰病在《溫病條辨》中卻有很多熱化證的記載，例如青蒿鱉甲湯證、連梅湯證、加減復(fù)脈湯證等等，形成這種局面主要是由于外六氣的干涉較強(qiáng)，影響到內(nèi)六氣的從化。············

總之，病機(jī)之變性（即氣化）是比較復(fù)雜的，限于時(shí)間關(guān)系，僅論于此。