國婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì) 郎景和 向陽 楊慧霞 王建六 郁琦 劉欣燕


21世紀(jì)是科學(xué)技術(shù)更加迅猛發(fā)展的時(shí)代，在未來的婦產(chǎn)科學(xué)發(fā)展中，各學(xué)科間的滲透和交叉將更為密切，其中醫(yī)學(xué)生物技術(shù)將對(duì)臨床疾病的預(yù)防和診治發(fā)揮更加重要的作用, “生殖健康”概念更為我們提出了婦女健康的高水準(zhǔn)。相信許多疾病的發(fā)病機(jī)理將得以揭示，診治技術(shù)亦將出現(xiàn)突破性進(jìn)展。近年來在產(chǎn)科學(xué)、腫瘤學(xué)、子宮內(nèi)膜異位癥、盆底功能障礙性疾病、生殖道感染、內(nèi)鏡、生殖內(nèi)分泌、以及計(jì)劃生育等方面均取得了長足的發(fā)展。
產(chǎn)科學(xué)


近年來我國產(chǎn)科在原有基礎(chǔ)上取得了較快的發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2006年8月成功舉辦了全國第三屆產(chǎn)科熱點(diǎn)會(huì)議暨第二屆產(chǎn)科主任論壇會(huì)，會(huì)議規(guī)模超過以往的產(chǎn)科專題會(huì)議，會(huì)議期間分析了目前產(chǎn)科學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，提出了當(dāng)前產(chǎn)科學(xué)界面臨的問題和挑戰(zhàn)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的日趨成熟和人類基因組研究的不斷進(jìn)展，先兆子癇、妊娠期糖尿病的病因?qū)W研究有了深入發(fā)展?；谘C醫(yī)學(xué)原則對(duì)產(chǎn)科以往的診斷處理提出了一定挑戰(zhàn)并且正在組織相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行全國范圍的課題協(xié)作。現(xiàn)就以下幾個(gè)方面加以闡述：

一、先兆子癇的相關(guān)研究

先兆子癇是嚴(yán)重威脅母兒健康的重要產(chǎn)科并發(fā)癥，但其病因尚不明確，目前主要集中 在尋找與其發(fā)病相關(guān)的基因上，國內(nèi)該領(lǐng)域的研究已經(jīng)逐漸與發(fā)達(dá)國家接近，同時(shí)全國妊高征協(xié)作組圍繞該病發(fā)病機(jī)制、預(yù)測等組織了全國多中心的研究。在以往采用基因芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)先兆子癇胎盤組織差異基因表達(dá)的基礎(chǔ)上，國內(nèi)學(xué)者開始利用蛋白組學(xué)的研究方法，探討先兆子癇與正常孕婦間存在的差異蛋白及其功能意義，對(duì)進(jìn)一步闡明先兆子癇的發(fā)病將具有重要的作用。近年來許多學(xué)者的研究表明先兆子癇發(fā)病與滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤異常有關(guān)入侵僅達(dá)蛻膜血管，少數(shù)血管不發(fā)生重鑄，這現(xiàn)象稱胎盤淺著床，導(dǎo)致早期滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧，影響胎兒發(fā)育。另外，針對(duì)TNF-a基因多態(tài)性研究顯示，TNF-a啟動(dòng)子-308位點(diǎn)的突變是危險(xiǎn)因素，而-850位點(diǎn)的突變可能是保護(hù)性因素。血紅素氧合酶(HO)在正常妊娠和先兆子癇胎盤組織中表達(dá)的差異，發(fā)現(xiàn)HO同工酶組織型(HO-2)表達(dá)降低可能在先兆子癇血管灌注不足和胎盤組織損傷中發(fā)揮重要作用。

經(jīng)過多次討論目前妊娠高血壓疾病的診斷、分類標(biāo)準(zhǔn)和處理方案已經(jīng)與國際接軌，并得到全國學(xué)者的一致贊同。進(jìn)一步研究顯示：重度先兆子癇孕婦靶器官受累的不一致性；基于早發(fā)型重度先兆子癇,即孕34周前發(fā)生的重度先兆子癇或子癇，對(duì)母、兒威脅大，應(yīng)重視其臨床處理，以改善其母、兒預(yù)后。

二、產(chǎn)前篩查與診斷

目前我國許多城市已經(jīng)開展了產(chǎn)前篩查和診斷工作，中孕期采用母血清生化篩查(孕婦血AFP、f-B-HCG二聯(lián)或加uE3三聯(lián))有效的減少了唐氏活產(chǎn)兒的出生。一些醫(yī)院也正在應(yīng)用早孕期B超測定胎兒NT、鼻骨，但其在預(yù)測胎兒異常方面的敏感性、特異性有待進(jìn)一步探討和總結(jié)。北京協(xié)和醫(yī)院承擔(dān)國家十五攻關(guān)產(chǎn)前篩查的相關(guān)課題，探討了適宜我國的唐氏篩查的方案和分析方法等。同時(shí)，近年針對(duì)產(chǎn)前診斷的方法不斷改進(jìn)如一些快速產(chǎn)前診斷技術(shù)的應(yīng)用。早孕期經(jīng)陰道和經(jīng)腹絨毛取材(CVS)在產(chǎn)前診斷中應(yīng)用，在國內(nèi)逐漸開展成功高、安全性好，值得進(jìn)一步在臨床推廣。采用高效羊水細(xì)胞培養(yǎng)法對(duì)孕16-32周進(jìn)行羊水取材產(chǎn)前診斷，其中，一次性羊水培養(yǎng)成功率可高達(dá)99．9％，本項(xiàng)研究提示，孕周在22周以上者，通過適當(dāng)延長細(xì)胞培養(yǎng)的時(shí)間，仍可獲得羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功。國內(nèi)一些學(xué)者應(yīng)用實(shí)示熒光定量PCR技術(shù)與傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)方法在21三體綜合征診斷方面的價(jià)值，認(rèn)為該方法很有希望成為21三體綜合征產(chǎn)前快速準(zhǔn)確的診斷技術(shù)。總之，我國需要建立產(chǎn)前篩查和診斷各環(huán)節(jié)的工作規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制，培養(yǎng)更多的羊水檢測中心，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)出生嬰兒的隨訪，建立適合我國或本地區(qū)的產(chǎn)前篩查平臺(tái)。

另外，通過規(guī)范的產(chǎn)前超聲檢查，胎兒畸形產(chǎn)前檢出率不斷增高。對(duì)于非致死性胎兒畸形在孕婦知情的情況下與小兒外科合作可以通過手術(shù)或密切觀察得到良好的妊娠結(jié)局，少數(shù)胎兒異常可以自然消退，國內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展胎兒宮內(nèi)治療，并取得一定的療效。

三、剖宮產(chǎn)相關(guān)問題及產(chǎn)時(shí)監(jiān)測和鎮(zhèn)痛

近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，1991年-2000年我國七省市剖宮產(chǎn)率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)十年期間剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，剖宮產(chǎn)率由1991年18．1％上升到2000年的34．7％，其中，浙江、江蘇上升最快，個(gè)別醫(yī)院已經(jīng)達(dá)67．5％。如何降低剖宮產(chǎn)率是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)測，積極開展分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要措施。目前，我國一些醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)開展了產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛并取得較好的效果，北京大學(xué)第一醫(yī)院已經(jīng)開展了幾千例的椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，并且不斷改進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的方案，目前已經(jīng)開始了潛伏期的分娩鎮(zhèn)痛，均能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。盡管分娩鎮(zhèn)痛使得產(chǎn)程稍延長但剖宮產(chǎn)率無增加，正確掌握麻醉鎮(zhèn)痛的方法和藥物應(yīng)用劑量，產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛對(duì)母兒安全、可靠。

四、妊娠合并癥

四川大學(xué)華西二院對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥(1CP)病因、發(fā)病機(jī)制及臨床診治等問題進(jìn)行了系列研究，指出ICP的治療尚無特效藥，基于胎兒缺氧可能為一個(gè)急性過程，一旦足月或胎兒成熟即應(yīng)考慮引產(chǎn)，同時(shí)，針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制做了較多的研究如采用流式細(xì)胞技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)ICP患者外周血淋巴細(xì)胞和臍血淋巴細(xì)胞凋亡存在異常，致使免疫排斥反應(yīng)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致ICP發(fā)病。ICP患者胎盤血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)研究發(fā)現(xiàn)，ICP胎盤中VEGF減少可能與胎盤血管生成減少及胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入異常有關(guān)。

國內(nèi)許多單位開展了妊娠期糖尿?。℅DM）的篩查和研究，妊娠期胰島素抵抗是其發(fā)病的主要原因，某些基因的異常表達(dá)參與其發(fā)病。妊娠合并糖代謝異常并發(fā)先兆子癇的相關(guān)因素，分析結(jié)果顯示，糖代謝異常者先兆子癇發(fā)生率為12．5％，不同程度糖代謝異常者先兆子癇發(fā)生率存在顯著差異；孕前存在慢性高血壓病和孕期血糖升高的程度均與發(fā)病明顯相關(guān)。另外，產(chǎn)時(shí)血糖的監(jiān)測和處理對(duì)減少新生兒低血糖的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值。為進(jìn)一步研究我國GDM的發(fā)病以及將來與2型糖尿病發(fā)病情況，全國GDM協(xié)作組正在組織進(jìn)行多中心、前瞻性的研究。

圍產(chǎn)期感染亦是產(chǎn)科的一個(gè)熱點(diǎn)問題，國內(nèi)許多研究顯示宮內(nèi)感染是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因之一，也是嬰兒腦癱原因之一，應(yīng)重視孕期感染性疾病的診斷與治療。目前基于循證醫(yī)學(xué)研究提示細(xì)菌性陰道病是早產(chǎn)原因之一，應(yīng)重視早產(chǎn)高危因素人群中該病篩查和治療。在早產(chǎn)預(yù)測方面，國內(nèi)一些醫(yī)院開展孕期宮頸長度測定預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)也陸續(xù)應(yīng)用陰道分泌物中fFN測定做為預(yù)測早產(chǎn)的指標(biāo)。臨床應(yīng)用表明：陰道分泌物fFN測定聯(lián)合B超測量宮頸長度，在早產(chǎn)預(yù)測方面具有較高的臨床價(jià)值。

近年來，國內(nèi)比較多的學(xué)者重視關(guān)于胎兒宮內(nèi)環(huán)境與成年疾病發(fā)生的關(guān)系，并進(jìn)行相關(guān)研究表明宮內(nèi)孕期營養(yǎng)不良會(huì)增加成年高血壓、糖尿病等疾病發(fā)病。產(chǎn)前多次糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟將影響胎兒腦發(fā)育以及胎兒的出生體重，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

五、孕產(chǎn)婦死亡

如何減少孕、產(chǎn)婦死亡仍是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的主要問題，目前全國孕、產(chǎn)婦死亡已經(jīng)逐年在下降，但存在明顯地區(qū)的差異，東南沿海低，西部地區(qū)高；城市低，農(nóng)村高，在城市中又以北京、天津、上海最低，約20／10萬左右。但是，近年來城市中外來人口的增加，導(dǎo)致城市孕、產(chǎn)婦死亡率增加，應(yīng)引起圍產(chǎn)工作者以及zhengfu管理部門的重視，加強(qiáng)流動(dòng)人口孕、產(chǎn)婦的保健、管理十分重要。同時(shí)，產(chǎn)后出血仍是孕、產(chǎn)婦死亡的重要原因提出為減少全國孕、產(chǎn)婦死亡不同地區(qū)應(yīng)采取的系列措施。南京市圍產(chǎn)保健協(xié)作組在降低孕、產(chǎn)婦死亡方面有較好的經(jīng)驗(yàn)，提出采取產(chǎn)后出血的綜合防治方法，包括加強(qiáng)培訓(xùn)、全力推廣正確測量產(chǎn)后出血的方法，研究產(chǎn)后大量出血(>1000m1)的產(chǎn)前高危因素，提高高危孕婦產(chǎn)前轉(zhuǎn)診率，孕產(chǎn)婦死亡中產(chǎn)后出血構(gòu)成比從41％降到29．7％，對(duì)降低孕、產(chǎn)婦的死亡率行之有效。國內(nèi)一些醫(yī)院應(yīng)用改良捆綁術(shù)減少宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血以及采用導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科大出血中，均取得一定療效。
婦科腫瘤


婦科惡性腫瘤的篩查、診斷和治療，是婦產(chǎn)科領(lǐng)域最富成效的研究領(lǐng)域。繼宋鴻釗教授根治絨癌取得成功之后，對(duì)宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等的研究也取得顯著進(jìn)展。特別是進(jìn)入90年代之后，婦科腫瘤的臨床診治已越來越趨于系統(tǒng)化與規(guī)范化。1998年，在全國第六屆婦科腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議上，制定了子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、外陰癌和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診治規(guī)范。經(jīng)過8年多的臨床實(shí)踐，該規(guī)范對(duì)推動(dòng)本學(xué)科的發(fā)展和促進(jìn)臨床常見婦科惡性腫瘤診斷和治療規(guī)范化起到積極而重要的作用。隨著學(xué)科的發(fā)展，新的理論、方法和技術(shù)的日益完善，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)又對(duì)該規(guī)范進(jìn)行了重新修訂，并將征求意見稿在2006年11月舉行的全國第九屆婦科腫瘤大會(huì)進(jìn)行討論并征求修改意見，這些都標(biāo)志著我國婦科腫瘤的診治水平正在與國際先進(jìn)水平接軌。

一．宮頸癌

1．宮頸癌的篩查與防治：宮頸癌依然是婦女的主要?dú)⑹?，地位居乳癌之后。全世界每年的新發(fā)病例約46.6萬，80% 在發(fā)展中國家，其中約13萬在中國。70年代，我國的宮頸癌發(fā)病率為10.28/10萬，90年代為3.25/10萬，下降了69%，應(yīng)該說防治工作有很大成績。宮頸癌的防治的確是保障婦女健康的重大課題，是婦產(chǎn)科醫(yī)生的重要責(zé)任。值得注意的是，雖然浸潤癌的發(fā)生下降了，但早期宮頸癌的發(fā)生，特別是年輕化趨勢十分明顯，這和人乳頭瘤病毒（Human Papifloma Virus, HPV）感染有明確關(guān)系。

當(dāng)前，對(duì)宮頸癌和癌前病變的防治面臨重大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。近年，防治和篩查發(fā)生了三項(xiàng)革命性變化：①宮頸陰道細(xì)胞涂片技術(shù)的重大進(jìn)步，包括計(jì)算機(jī)輔助的斷層掃描(CCT),這是細(xì)胞的識(shí)辨閱讀系統(tǒng)，便于質(zhì)控。液基薄片技術(shù)（Thin Prep, Liquid-Based Monolayers TCT）,這是制片系統(tǒng)，提供了收集細(xì)胞全面而清晰的涂片。②TBS分類（The Bathester Classification System），該分類1988年出臺(tái)，1991年修改，2001年4月9日重新評(píng)估、修正、完善（2002年4月JAMA 刊出）。傳統(tǒng)的巴氏涂片及分級(jí)逐步被代替。③HPV檢測的高度自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，特別是HPV DNA檢測或雜交捕獲（Hybrid Capture, HC）,更為準(zhǔn)確。面臨的主要問題是，亟待需要建立宮頸癌的篩查制度和方法，建立宮頸病變的診治規(guī)范。同時(shí)，學(xué)術(shù)發(fā)展和亞學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)亦至關(guān)重要。我國于2000年６月，在北京首次舉辦了宮頸病變?cè)\治研討會(huì)，提出了規(guī)范化意見，之后各地都相繼開辦了研討會(huì)和學(xué)習(xí)班，并于2002年11月于珠海召開了全國首次宮頸病變學(xué)術(shù)會(huì)議，使該領(lǐng)域的工作提升了一個(gè)新水平，也建議成立相應(yīng)的組織，如子宮頸病變及陰道鏡學(xué)組（Chinese Cervical Lesions and Colposcopy Group, CCLCG）, 目前已初步擬訂了子宮頸病變的診治指南。

2.宮頸癌的新輔助化療：以前認(rèn)為對(duì)于宮頸癌的處理基本上是早期手術(shù)治療，晚期放療，但對(duì)于局限性晚期宮頸癌給予一定療程的化療，腫瘤可能明顯縮小，甚至消失，通過這種降分期化療使相當(dāng)部分本已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期患者又重新獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來國內(nèi)許多單位在方面也做了很多有價(jià)值的臨床研究。研究結(jié)果表明該方法的臨床總體緩解率提高，可以提高局部治療作用，縮小腫瘤的體積和浸潤范圍，并且不增加手術(shù)困難及術(shù)后并發(fā)癥，還可以改善影響預(yù)后的不良因素。

3.早期宮頸癌患者保留生育功能的治療：子宮頸癌發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的表現(xiàn)，而且晚期宮頸癌發(fā)生率下降，早期宮頸癌發(fā)生率有上升趨勢。研究表明， 25-34歲的宮頸癌患者的發(fā)生率增加了77%。因此，對(duì)于早期宮頸癌患者進(jìn)行保留生育功能的根治性宮頸切除手術(shù)（radical trachelectomy）應(yīng)運(yùn)而生。近年來，國內(nèi)也已陸續(xù)報(bào)道該術(shù)式的臨床應(yīng)用，并獲得了較好的臨床結(jié)局。但要求嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)癥，符合以下條件的患者可進(jìn)行根治性宮頸切除手術(shù)：1）希望(強(qiáng)烈)保留生育能力，2）沒有其他生育能力受損的臨床證據(jù)，3）FIGO臨床分期IA2、IB1，4）腫瘤直徑<2cm，5）無明顯宮旁或?qū)m體旁擴(kuò)散，局限于宮頸外口，未達(dá)頸管上方及未波及內(nèi)口，6）無淋巴轉(zhuǎn)移。


二．卵巢癌

卵巢惡性腫瘤是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，近30年來，卵巢惡性腫瘤的診斷與治療一直是我國婦科腫瘤領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容，并取得可喜的進(jìn)展。PVB/PEB化療方案的應(yīng)用，使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療可達(dá)到根治性的療效。手術(shù)技巧的提高，新型化療藥物的問世也給卵巢上皮癌的治療帶來多重生機(jī)。盡管卵巢上皮癌患者的5年生存率并無明顯提高，但患者的近期生存情況和其生活質(zhì)量有了明顯的改善。卵巢惡性腫瘤的診斷與治療規(guī)范化的實(shí)施和推廣，加快了我國與國際水平接軌的步伐。與人為本，個(gè)體化治療的觀念成為卵巢惡性腫瘤的診斷與治療的發(fā)展趨勢。

1．加強(qiáng)高危人群的監(jiān)測和篩查, 提高早期診斷率.

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，卵巢癌的篩查從以普通人群為篩查對(duì)象，轉(zhuǎn)向篩查高危人群，從使用單一一種篩查手段，到多種模式相結(jié)合，以期在臨床前期就能診斷卵巢癌，獲得良好預(yù)后。作為篩查手段，血清CA 125檢測和陰道超聲檢查( TVS)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于所有大規(guī)模的卵巢癌篩查研究中。尤其應(yīng)該對(duì)以下高危婦女提供卵巢癌篩查：1）.BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發(fā)病早的婦女。雖然目前尚缺乏大規(guī)模的前瞻對(duì)照性研究能夠證實(shí)篩查可以降低卵巢癌的死亡率，但是對(duì)于以上高危婦女，比較一致推薦應(yīng)用血清CA 125 和TVS進(jìn)行篩查。

在卵巢癌篩查與早期診斷的研究中，卵巢癌血清蛋白表達(dá)譜的建立與差異表達(dá)蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點(diǎn)。最近國內(nèi)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院應(yīng)用表面增強(qiáng)激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（SELDI-TOF-MS）及其配套蛋白質(zhì)芯片，檢測64例卵巢癌患者和61例年齡匹配的對(duì)照組血清，獲得其蛋白指紋圖譜，應(yīng)用Biomarker Wizard和Biomarker Patterns軟件分析卵巢癌差異蛋白并建立了診斷模型，該方法特異性和敏感性高，有望用于卵巢癌的早期診斷。

2．卵巢惡性腫瘤化療的進(jìn)展

卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個(gè)里程碑的時(shí)代,即70年代的烷化劑, 80年代的順鉑類藥物和90年代的紫杉醇. 近年來,卵巢癌的化療發(fā)展很快,有很多新藥問世,不少治療方案也在改進(jìn),一些觀點(diǎn)也逐步更新. 但是,正規(guī),足量,及時(shí)仍是最基本的原則. 全面分期探查術(shù)是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來確定那些患者需要化療，哪些患者不需要化療。以鉑類為主的聯(lián)合化療是早期卵巢癌首選的輔助治療。晚期卵巢癌對(duì)一線化療化療的反應(yīng)率可達(dá)70%-80%.泰素/卡鉑聯(lián)合化療推薦為卵巢癌首選的一線化療方案. 然而,絕大多數(shù)晚期卵巢癌容易復(fù)發(fā),并可能發(fā)展為耐藥.對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理是臨床上較為棘手的問題.在制定二線化療方案時(shí),常把耐藥性,頑固性和難治性卵巢癌考慮為一組,而對(duì)鉑類藥物敏感的復(fù)發(fā)癌常被分開考慮.但總的來說,對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療目的一般是趨于保守性的,因此,在選擇卵巢癌二線化療方案時(shí),對(duì)所選擇方案的預(yù)期毒性作用及其對(duì)整個(gè)生活質(zhì)量的影響都應(yīng)該加以重點(diǎn)考慮. 可用于卵巢癌二線化療的藥物有:和美新(Topotecan),異環(huán)磷酰胺,紫杉醇,多西紫杉醇,Vp16,六甲密胺, 吉西他賓(Gemeiabine),和阿霉素脂質(zhì)體等. 應(yīng)該指出的是，隨著種類繁多，花樣翻新的卵巢癌二線化療藥物不斷問世，似乎讓人們覺得二線治療的選擇，有很大空間。但是，分析目前資料，總的有效率也就徘徊于10-20%之間，療效有限而且維持時(shí)間短。所以,綜合相關(guān)的因素,選擇某二線方案化療，兩個(gè)療程后就應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)療效，如果連續(xù)兩次治療失敗，就不必再盲目嘗試。

3．卵巢癌的生物治療：

綜合治療是未來腫瘤治療的發(fā)展方向，免疫和生物治療作為綜合治療的一個(gè)重要組成部分，近年來得到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。北京大學(xué)人民醫(yī)院就抗獨(dú)特型微抗體疫苗在卵巢癌治療中的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)的基礎(chǔ)研究，并得出以下結(jié)論：卵巢癌抗獨(dú)特型微抗體可作為主動(dòng)免疫疫苗誘導(dǎo)BALB/c小鼠產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，其適合的免疫方案為：初次免疫分3次注射，第一次為基礎(chǔ)免疫，每間隔2周給予一次加強(qiáng)免疫，共2次，免疫劑量可選擇100ug，為維持機(jī)體較強(qiáng)的免疫應(yīng)答，再次加強(qiáng)免疫選在末次加強(qiáng)免疫后6周，免疫部位為皮下多點(diǎn)注射。此外，抗獨(dú)特型微抗體還可誘導(dǎo)特異性體液免疫反應(yīng)。該院的研究還提示6B11抗獨(dú)特型微抗體可以模擬卵巢癌相關(guān)抗原，并刺激樹突狀細(xì)胞在體外誘導(dǎo)出抗原特異性的細(xì)胞毒T細(xì)胞。研究結(jié)果提示卵巢癌抗獨(dú)特型單鏈抗體3D5ScFv在原核系統(tǒng)中獲得了高效表達(dá)，并具有較好活性，為抗獨(dú)特型抗體的人源化發(fā)行提供了必要的元件。

三、子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，但約有10％的內(nèi)膜癌患者發(fā)生于40歲以下。目前的治療以全宮＋雙附件切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)情況予以放療，結(jié)果導(dǎo)致了生育功能的喪失。高劑量孕激素可以作為I期腺癌患者保留生育功能的治療方法。研究表明，大部分分化好的腺癌患者對(duì)孕激素反應(yīng)敏感，在治療的3－6月內(nèi)緩解，60－75％反應(yīng)持久。但需要間斷分段診刮（每3－6月）進(jìn)行監(jiān)測。對(duì)一些治療后不育的患者，可采用助孕技術(shù), 雖然應(yīng)用大劑量促性腺激素刺激排卵，但目前尚無證據(jù)證明其能促進(jìn)內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)。

目前認(rèn)為對(duì)于G1及部分G2子宮內(nèi)膜腺癌Ia期的患者可以進(jìn)行孕激素保守治療。但治療前最好行MRI檢查明確分期，必要時(shí)行腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)分期。目前對(duì)治療藥物的種類、劑量及治療時(shí)間尚不統(tǒng)一；病情緩解后是否繼續(xù)藥物維持及妊娠成功后是否需要切除子宮以防止復(fù)發(fā)仍是進(jìn)一步需要研究的問題。保守治療后的患者懷孕率低可能與孕激素治療有關(guān)，可以采用助孕技術(shù)提高妊娠率，但助孕技術(shù)使用的安全性有待于進(jìn)一步研究。

四、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：

惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（Gestational trophoblastic neoplasm,GTN）雖然已成為了人類最早得以治愈的實(shí)體瘤之一。然而，目前對(duì)于發(fā)生耐藥的患者卻難以取得滿意的治療效果，國外文獻(xiàn)報(bào)道其完全緩解率僅為30% - 50%。因此耐藥已成為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療失敗的主要原因。自2000年以來，北京協(xié)和醫(yī)院重點(diǎn)對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤耐藥的診治問題進(jìn)行了大量的臨床探索及基礎(chǔ)研究，取得了重要進(jìn)展。

基礎(chǔ)研究方面，首先，進(jìn)行了絨癌耐藥細(xì)胞系的構(gòu)建及耐藥機(jī)制的研究。結(jié)果表明，絨癌耐藥細(xì)胞系耐藥性的產(chǎn)生與耐藥基因GST-p、LRP、MRP、DHFR的表達(dá)關(guān)系不密切，而與多藥耐藥基因MDR1的表達(dá)有關(guān)。同時(shí)又進(jìn)行了細(xì)胞因子轉(zhuǎn)導(dǎo)對(duì)絨癌耐藥逆轉(zhuǎn)作用的研究。結(jié)果表明，耐藥細(xì)胞系轉(zhuǎn)導(dǎo)IL-2和TNF-a基因后，其耐藥基因MDR1的表達(dá)完全或部分被逆轉(zhuǎn)，對(duì)化療藥物的敏感性明顯增加，耐藥腫瘤細(xì)胞的凋亡也增加。為臨床上治療耐藥性GTN提供了一種有效的途徑的理論基礎(chǔ)。隨后又進(jìn)行了使用MDR1-mRNA提高人造血細(xì)胞對(duì)化療藥物耐藥性的體外研究。結(jié)果表明，通過脂質(zhì)體介導(dǎo)，無血清環(huán)境下，將人類mdr1基因野生型全長mRNA轉(zhuǎn)導(dǎo)入臍血單個(gè)核血細(xì)胞，增加了細(xì)胞內(nèi)mdr1基因mRNA的含量，增加了mdr1基因編碼的P-gp蛋白的表達(dá)，提高了細(xì)胞的耐藥性。對(duì)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)后臍血輸注，緩解和治療惡性腫瘤化療帶來的骨髓抑制，進(jìn)行了應(yīng)用于臨床前的基礎(chǔ)研究。以上有關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤耐藥相關(guān)的基礎(chǔ)研究在國內(nèi)外該領(lǐng)域均為開創(chuàng)性研究。

臨床研究方面，采用超選擇性動(dòng)脈插管灌注化療治療絨癌耐藥病例取得重要進(jìn)展。近10年來對(duì)300余例絨癌耐藥患者進(jìn)行了上述治療，近期治愈率達(dá)80%以上，從而為耐藥病人的治療提供了新的手段。探討設(shè)計(jì)新的聯(lián)合化療方案治療絨癌耐藥病例。自2001年以來，探討了大劑量多藥聯(lián)合化療方案氟尿核苷（FUDR）聯(lián)合更生霉素、足葉乙甙和長春新堿（FAEV方案）對(duì)耐藥病例的治療效果。近5年來共對(duì)100余例耐藥患者進(jìn)行了治療，完全緩解率超過70%。此外，根據(jù)中國人種的特點(diǎn)，借鑒并改良了國外大劑量EMA/EP化療方案，對(duì)絨癌耐藥患者進(jìn)行了系統(tǒng)的化療并輔以手術(shù)，完全緩解率達(dá)80%以上。手術(shù)聯(lián)合化療治療耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤取得滿意的治療效果。近10余年來，對(duì)13例絨癌腦轉(zhuǎn)移患者，在頻臨腦疝形成伴呼吸障礙的情況下，積極化療的同時(shí)，急診行了開顱去骨瓣減壓及轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后即開始全身及鞘內(nèi)局部用抗癌藥物化療，經(jīng)積極治療10例獲得痊愈，治愈率達(dá)77%。為腦轉(zhuǎn)移終末期患者的治療開創(chuàng)了新途徑。另外對(duì)30余例肺轉(zhuǎn)移耐藥患者化療時(shí)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行肺葉切除術(shù)，獲得了滿意的治療效果，完全緩解率達(dá)75%。

五、內(nèi)窺鏡在婦科惡性腫瘤診治中的應(yīng)用

腹腔鏡以1989年Reich首次進(jìn)行腹腔鏡下子宮切除（LAVH）為重要里程碑，之后發(fā)展迅猛。現(xiàn)今，難度較大的手術(shù)，如盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)、廣泛子宮切除術(shù)、Cooper’s韌帶懸吊術(shù)、盆腔結(jié)構(gòu)重建等都已有在腹腔鏡下施術(shù)的諸多報(bào)道。爭議較多的是婦科惡性腫瘤的腹腔鏡處理，目前認(rèn)為主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的治療，作手術(shù)分期和淋巴結(jié)切除，或者卵巢癌的診斷和化療監(jiān)測以及早期宮頸癌和卵巢癌的手術(shù)。至今為止，國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展了腹腔鏡下宮頸癌的廣泛子宮切除與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，子宮內(nèi)膜癌全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的盆腔淋巴結(jié)切除的數(shù)量和手術(shù)并發(fā)癥與開腹組無明顯差異，術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及住院日等，腹腔鏡組均明顯優(yōu)于開腹組。
普通婦科




一、子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，直接影響廣大中青女性的身心健康，其發(fā)病原因尚不明確，多年的研究結(jié)果，提出一系列學(xué)說如經(jīng)血倒流學(xué)說、間皮細(xì)胞化生學(xué)說、免疫學(xué)說、遺傳學(xué)說、環(huán)境污染（二惡因）等，但任何學(xué)說均不能解釋所有的子宮內(nèi)膜異位癥臨床現(xiàn)象。因此，有關(guān)病因?qū)W研究一直是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)。最近國內(nèi)學(xué)者根據(jù)研究結(jié)果提出了新的學(xué)說，即子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的“在位內(nèi)膜決定論”。該觀點(diǎn)認(rèn)為子宮在位內(nèi)膜的特質(zhì)在內(nèi)異癥發(fā)病中起重要作用，甚至決定作用。該研究證實(shí)，內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥婦女的在位內(nèi)膜之黏附、侵襲和血管形成能力均有明顯差異，增強(qiáng)的黏附、侵襲和血管形成能力使其易于發(fā)生內(nèi)異癥。而成功的獼猴動(dòng)物模型的建立不僅說明經(jīng)血逆流可以導(dǎo)致內(nèi)異癥，更說明在位內(nèi)膜是決定因素，而免疫反應(yīng)是繼發(fā)的。該學(xué)說的提出對(duì)深入研究子宮內(nèi)膜異位癥有很重要的推動(dòng)作用。

近年來，子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療也有可喜的變化，主要表現(xiàn)在規(guī)范化診斷和治療方面，有長足的進(jìn)步，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，子宮內(nèi)膜異位癥的診斷逐漸由經(jīng)驗(yàn)性診斷，過度的有病理組織學(xué)依據(jù)的病理診斷，避免了臨床上盲目性治療。

二．女性生殖道感染

　 生殖道感染是女性最常見的疾病，其病原學(xué)復(fù)雜，病原體有100多種，并且生殖道任何部位均可感染，甚至是多種病原體混合感染。關(guān)于生殖道感染疾病譜也有一些變化。有研究調(diào)查了北京地區(qū)已婚婦女婦女病普查狀況, 發(fā)現(xiàn)婦女常見生殖道感染性疾病中滴蟲性陰道炎、外陰陰道念珠菌病、慢性宮頸炎患病率逐漸降低, 尖銳濕疣患病率呈上升趨勢。


2006年7月31日－2006年8月4日中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)在北戴河召開了全國婦產(chǎn)科感染學(xué)術(shù)研討會(huì)，對(duì)婦產(chǎn)科感染的診斷與治療提出了新的觀念。如北京大學(xué)第一醫(yī)院董悅教授就我國女性生殖道感染及性傳播疾病傳播感染現(xiàn)狀，指出目前存在的問題：（1）目前的診療手段不夠滿意，常導(dǎo)致對(duì)一些疾病的過度診斷與治療。TORCH檢查后，如發(fā)現(xiàn)有感染，如何確定胎兒去留，要根據(jù)妊娠23周以后B超、羊水檢查、臍血穿刺檢查等有無異常而決定；孕期乙肝感染或攜帶者現(xiàn)不主張妊娠期被動(dòng)免疫，原因是乙肝免疫球蛋白對(duì)于防止乙型肝炎病毒母嬰傳播價(jià)值不大，還可形成抗原抗體復(fù)合物對(duì)機(jī)體形成潛在危害；妊娠期沒有證據(jù)證實(shí)的宮頸浸潤癌可以繼續(xù)妊娠，待分娩后6~12周再進(jìn)行復(fù)查；陰道炎癥治療過程中不當(dāng)?shù)年幍罌_洗避免破壞陰道微生態(tài)。董悅教授建議①對(duì)常見的、危害嚴(yán)重的女性生殖道感染及性傳播感染制定診治規(guī)范，在沒有制定出規(guī)范前，可借鑒美國CDC、WHO及我國性病防治中心的規(guī)范，組織有關(guān)專家，著手制定較成熟的一些疾病的診治規(guī)范；②對(duì)已制定的關(guān)于VVC的診治規(guī)范草案積極推廣；③加強(qiáng)女性生殖道感染及性傳播感染的臨床科研，組織多中心、大樣本的綜合循證醫(yī)療研究，科學(xué)設(shè)計(jì)研究，爭取研究基金。

下生殖道感染特別是關(guān)于外陰陰道念珠菌病的治療，有較大的改變，特別是2003 年 國內(nèi)有關(guān)專家對(duì)VVC 診治規(guī)范進(jìn)行反復(fù)的討論和修改, 提出了一些新的治療建議,建議將VVC劃分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC，單純性VVC首選陰道用藥，口服用藥主要為氟康唑150mg頓服，嚴(yán)重者72小時(shí)后再次氟康唑150mg頓服。復(fù)發(fā)性VVC的治療包括強(qiáng)化治療與鞏固治療，強(qiáng)化治療2個(gè)療程，達(dá)真菌學(xué)治愈，鞏固治療每月一療程，應(yīng)用6個(gè)月。


有學(xué)者提出脫屑性陰道炎的概念，認(rèn)為該病是陰道上皮細(xì)胞脫落，伴大量膿性陰道分泌物，引起瘙癢及刺激癥狀、性交痛、陰道紅腫，治療以抗生素為主。關(guān)于對(duì)最常見的慢性宮頸炎--宮頸糜爛的認(rèn)識(shí)，有較大的轉(zhuǎn)變，最新的觀點(diǎn)認(rèn)為，宮頸糜爛是宮頸生理變化之一，如無其它癥狀，可以嚴(yán)密觀察。目前存在過度治療與重視不足的情況，應(yīng)重視定期細(xì)胞學(xué)檢查的作用。

盆腔炎是婦產(chǎn)科較常見疾病，最近，提出了“無癥狀”或“非典型”盆腔炎的概念：指婦女有繼發(fā)于輸卵管瘢痕和粘連所致的不孕，但過去沒有盆腔炎的病史。這種“無癥狀”盆腔炎不是完全沒有癥狀，它可能出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)而未被重視，可能較臨床癥狀明顯者更普遍。建議國內(nèi)同道在臨床工作中采用美國CDC確定的急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也指出，目前國際上尚無慢性盆腔炎明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也是慢性盆腔炎診斷不規(guī)范的主要原因。關(guān)于腹腔鏡在盆腔炎診斷方面的作用，是進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷的一種安全方法，并可直接從輸卵管、子宮直腸陷凹和腹腔內(nèi)取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)研究腹腔內(nèi)微生物。腹腔鏡檢查現(xiàn)在被認(rèn)為是診斷急性盆腔炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。關(guān)于慢性盆腔炎的治療，目前缺乏療效肯定的藥物，要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉等一般治療，同時(shí)輔助中藥與物理療法。對(duì)于有輸卵管積水，輸卵管卵巢囊腫，久病不愈也可考慮手術(shù)治療

三、盆底功能障礙性疾病

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常見病，發(fā)病率約為30%-40%，主要包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse, POP）及壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）。有關(guān)該類疾病的研究，形成了一門新學(xué)科：婦科泌尿?qū)W和女性盆底重建外科。近年來，關(guān)于盆底損傷和修復(fù)的基礎(chǔ)和臨床研究均有突破性的進(jìn)展。如提出了一些新的發(fā)病學(xué)說，改進(jìn)了一些手術(shù)方式，下面予以簡要介紹。

1． 盆底功能障礙性疾病新的理論觀點(diǎn)：有關(guān)盆底功能障礙性疾病發(fā)病機(jī)制的研究，主要集中在SUI，特別是近年來提出了一些新的理論，如盆底整體理論、吊床理論和陰部神經(jīng)損傷學(xué)說、尿道高活動(dòng)性學(xué)說等。這些學(xué)說或理論的提出對(duì)深入了解盆底功能障礙性疾病發(fā)病機(jī)制以及改進(jìn)治療方法均有較大的促進(jìn)作用。

（1）盆底整體理論（The Integral Theory）：由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要內(nèi)容是盆底有關(guān)肌肉和器官做為一個(gè)整體參與尿道閉合機(jī)制，主要通過三種方式：①前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道；②膀胱頸被以陰道為基礎(chǔ)的向后向下的收縮所關(guān)閉；③盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉“吊床”（hammock）結(jié)構(gòu)，關(guān)閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導(dǎo)致這些力量的消散，不能有效地維持腹壓增加時(shí)的尿道閉合壓，繼而產(chǎn)生SUI。

（2）吊床理論（The Hammock Theory）：1994年Delancey創(chuàng)立吊床理論，其觀點(diǎn)是尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結(jié)構(gòu)（hammock）向膀胱頸和尿道近端的有效傳導(dǎo)，肛提肌板是穩(wěn)定這一結(jié)構(gòu)的重要成分。如果這一支撐結(jié)構(gòu)被破壞，則陰道壓縮尿道的力量減弱，也會(huì)發(fā)生SUI。

整體理論和吊床理論都強(qiáng)調(diào)了尿控機(jī)制中陰道前壁和肛提肌的重要作用。

（3）陰部神經(jīng)損傷學(xué)說：陰部神經(jīng)支配外尿道括約肌，其損傷可引起尿道的神經(jīng)支配和功能紊亂，導(dǎo)致尿道阻力下降，出現(xiàn)SUI。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了陰部神經(jīng)損傷與SUI癥狀有直接因果關(guān)系。

（4）尿道高活動(dòng)性學(xué)說（utheral hypermobility）：此學(xué)說認(rèn)為分娩損傷或衰老導(dǎo)致盆底組織薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部壓力增高時(shí)，壓力不能均等的傳導(dǎo)到膀胱和不同程度的POP，并且隨著POP程度的減輕，隱性SUI可能暴露出來。高達(dá)70%的重度子宮脫垂患者隨脫垂減輕而出現(xiàn)SUI，一般認(rèn)為兩者有著相似的病因和發(fā)病機(jī)制。

2．盆腔器官脫垂的量化分期：關(guān)于子宮脫垂，我國多沿用衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》中規(guī)定的按照子宮頸與坐骨棘、處女膜緣的關(guān)系分為I度、II度和III度。此分級(jí)法應(yīng)用方便，便于掌握，但不能定量評(píng)估脫垂程度。


1995年美國Bump教授提出POP量化分期系統(tǒng)（POP-Q），該分期系統(tǒng)分別利用陰道前、后壁及頂端上的2個(gè)解剖點(diǎn)與處女膜平面之間的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度?？蓪㈥幍狼昂蟊谂虺?、子宮脫垂程度以具體的數(shù)值來量化，并且可以區(qū)分宮頸延長和宮骶韌帶松弛（薄弱），為了盡快與國際接軌，規(guī)范國內(nèi)盆底功能障礙性疾病的分器標(biāo)準(zhǔn)，建議廣大廣大婦產(chǎn)科同道應(yīng)用POP-Q量化分期系統(tǒng)。

3．POP新的手術(shù)治療方法

（1）傳統(tǒng)手術(shù)方法存在的問題：盆底組織缺陷（功能障礙）手術(shù)治療觀念有較大改變，過去傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在治標(biāo)不治本的問題，如子宮切除術(shù)對(duì)子宮脫垂的必要性，再如陰道前壁膨出的主要原因是陰道膀胱筋膜損傷（薄弱），手術(shù)治療的重點(diǎn)應(yīng)加固陰道膀胱筋膜。

（2）幾種新的手術(shù)方法：近年來，關(guān)于POP手術(shù)治療方法不斷被改進(jìn)，新的術(shù)式不斷出現(xiàn)，如陰道前后壁補(bǔ)片(mesh)加固術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)（Posterior intra-vaginal sling,P-IVS）、骶棘韌帶固定術(shù)(Sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宮(陰道穹隆)骶骨懸吊術(shù)(Sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定術(shù)等，這些新的手術(shù)方法重建了盆底的解剖結(jié)構(gòu)，改善了盆底的功能，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)盆底功能障礙性疾病的臨床研究具有較大的推動(dòng)作用。

近1-2年來，一種盆底整體修復(fù)手術(shù)（prolift）在國內(nèi)受到關(guān)注，并已經(jīng)在上海、北京等地開展，短期效果較好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

總之，關(guān)于女性盆底功能障礙性疾病的研究是一個(gè)較為嶄新的領(lǐng)域，許多問題尚不明確，許多的工作需要進(jìn)一步研究，如POP和SUI的發(fā)病機(jī)制研究，二者相互關(guān)系的研究，以及盆底組織解剖學(xué)變化、神經(jīng)生理學(xué)改變等的研究。此外，初步表明，新的手術(shù)方式可降低術(shù)后POP復(fù)發(fā)率，重建盆底功能，但術(shù)后隨訪時(shí)間均有限，長期療效有待大宗病例較長時(shí)間隨訪之后尚能得出。

四、婦科內(nèi)鏡

1．宮腔鏡：宮腔鏡在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣，其適應(yīng)癥也有一些改變，如應(yīng)用宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌，即可明確病灶位置、大小，做到定點(diǎn)活撿，以免漏診或誤診，又可明確有無宮頸侵犯，進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期。關(guān)于宮腔鏡是否會(huì)引起腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)播散種植，造成手術(shù)病理分期假象（IIIA），目前較一致的觀點(diǎn)是，正確掌握宮腔壓力和宮腔鏡操作，不會(huì)增加腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞陽性率。此外，國外也有應(yīng)用宮腔鏡切除微小病灶的早期高分化子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道，該方面有待進(jìn)一步探討。

2．腹腔鏡：以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代婦科手術(shù)演變的一種必然趨勢。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用為解決婦科臨床問題多了一個(gè)好的方法選擇，同時(shí)隨著新的手術(shù)設(shè)備、器械的完善，新的復(fù)雜手術(shù)不斷開展，使得腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)一步深入，腹腔鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大而并發(fā)癥減少是總的趨勢；而腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的基礎(chǔ)研究則進(jìn)一步推動(dòng)了腹腔鏡在臨床上的安全應(yīng)用。

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，臟器損傷與血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重的盆腔粘連、復(fù)雜的子宮切除手術(shù)以及體型瘦小的患者都是上述并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，分清解剖層次是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早處理是降低并發(fā)癥危害的重要措施。

3．陰道鏡：隨著宮頸病變發(fā)病率逐年上升，宮頸病變篩查也受到廣泛的重視，陰道鏡檢查是宮頸病變篩查不可或缺的輔助方法。電子陰道鏡檢查下宮頸多點(diǎn)活撿已作為宮頸癌和宮頸病變篩查重要手段，陰道鏡聯(lián)合TCT（LCT）及HPV檢查可顯著提高篩查的陽性率。

生殖內(nèi)分泌


一、輔助生育技術(shù)

世界第一例試管嬰兒于1978年在英國誕生，這是一個(gè)生命科學(xué)特別是生殖和胚胎發(fā)生領(lǐng)域巨大變革的標(biāo)志。1988年，中國第一例試管嬰兒獲得成功，這一成果比國外晚了10年。萬事開頭難，輔助生育的發(fā)展在隨后就迎來了一個(gè)突飛猛進(jìn)的階段，1996年中國首例單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）嬰兒誕生，這一次距1992年與世界第一例ICSI嬰兒相距只有4年。國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，也為生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來生機(jī)，人們的對(duì)試管嬰兒的觀念不斷變化，生殖醫(yī)學(xué)國際接軌意識(shí)逐漸迫切。90年代末，輔助生殖中心迎來了發(fā)展的高峰，短短的幾年內(nèi)上百家中心相繼成立，新技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用與國際的時(shí)間差距也越來越短。為了規(guī)范各輔助生育中心的行為，中華人民共和國衛(wèi)生部在2001年后相繼頒發(fā)了一系列文件，并開始對(duì)各輔助生育中心進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入審查和定期核查。這些文件的頒發(fā)，給輔助生育技術(shù)帶來了新的要求，也增加了技術(shù)難點(diǎn)，使輔助生育中心的工作從追求數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅刭|(zhì)量。胚胎移植數(shù)量的限制，迫使各中心研究提高胚胎種植率的技術(shù)，同時(shí)剩余胚胎數(shù)量的增加，也使胚胎冷凍技術(shù)日益重要。改進(jìn)臨床促排卵方案以改進(jìn)卵子質(zhì)量，進(jìn)而提高優(yōu)質(zhì)胚胎率；改進(jìn)黃體支持技術(shù)，提高胚胎種植率；實(shí)施囊胚培養(yǎng)以提高胚胎種植率和冷凍胚胎復(fù)蘇率；采用玻璃化冷凍和其他先進(jìn)胚胎冷凍技術(shù)，提高每取卵周期的累積臨床妊娠率，這些都是國內(nèi)各中心正在全方位致力研究的技術(shù)，并已在一些醫(yī)院取得了長足的進(jìn)展。在一些中心，新鮮胚胎臨床妊娠率和冷凍胚胎復(fù)蘇妊娠率已經(jīng)達(dá)到并超過國際先進(jìn)水平。發(fā)展中的生殖醫(yī)學(xué)在我國面臨的問題是引導(dǎo)與管理。生殖醫(yī)學(xué)所涉及敏感的倫理、道德、法律概念，仍需加強(qiáng)。盡管我國生殖醫(yī)學(xué)有了很好的發(fā)展勢頭，但實(shí)際上任重而道遠(yuǎn)。

二、絕經(jīng)相關(guān)疾病

女性因卵巢功能衰退，性激素不足逐漸進(jìn)入絕經(jīng)，將伴隨著一系列健康問題。激素治療(hormone therapy, HT）就是針對(duì)這一問題而采用的臨床醫(yī)療措施，應(yīng)在有適應(yīng)證（需要用），而無禁忌證（可以用）的情況下應(yīng)用。這一治療方法已在數(shù)十年的臨床應(yīng)用及利弊研討中進(jìn)步、發(fā)展，作為緩解中到重度絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療方法，其療效已得到充分肯定，無其他治療方法可以取代。

觀察性研究提示激素療法（Hormone Therapy，HT）具有心臟保護(hù)作用，為驗(yàn)證這一結(jié)果的正確性，近年進(jìn)行了幾項(xiàng)大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT），其結(jié)果也相繼問世。主要有HERSⅠ，HERSⅡ和WHI等。這些以疾病作為研究的終點(diǎn)的RCT的結(jié)論指出：HT不應(yīng)該作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防CVD而開始或繼續(xù)使用；HT用于預(yù)防絕經(jīng)后婦女慢性病，其總體健康并無收益。當(dāng)這些RCT研究陸續(xù)發(fā)表，認(rèn)為HT的“弊大于利”的觀點(diǎn)迅速傳播，甚囂塵上，在婦女、醫(yī)師和媒體中產(chǎn)生了極大困惑、關(guān)注和爭論。為什么在臨床應(yīng)用中十分有效的HT，如此脆弱？經(jīng)過對(duì)上述研究的詳細(xì)分析，各專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)此已達(dá)到共識(shí)：在上述RCTs中，研究人群主要是老年人，約50%以上已經(jīng)合并心血管性亞臨床問題和心血管性疾病，少有嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀。近來（2005，2006）對(duì)WHI研究結(jié)果再分析后指出，在絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)早期使用HT不增加冠心病危險(xiǎn)，個(gè)體化應(yīng)用可能將會(huì)獲得在心臟、代謝和乳癌等方面的額外益處。盡管WHI的研究結(jié)果給臨床醫(yī)生和患者都帶來了觀念上的沖擊和混亂，但也給我們一個(gè)重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)HT的機(jī)會(huì)，使對(duì)這一治療方法有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。在占我國總?cè)丝诩s11 %的40～59歲的婦女中，50%以上存在不同程度的絕經(jīng)相關(guān)癥狀或疾病，她們需要HT。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組據(jù)此經(jīng)過反復(fù)多次的討論，已經(jīng)就相關(guān)問題達(dá)成共識(shí)，即將推出《圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素治療指南（2006版）》，此舉必將澄清認(rèn)識(shí)，為每一位婦女都要經(jīng)歷的絕經(jīng)過程的健康帶來規(guī)范化的治療方法。

三、月經(jīng)相關(guān)疾病及其他

除了絕經(jīng)之外，月經(jīng)相關(guān)疾病是婦女發(fā)生率最高的疾病之一。性早熟、青春期和圍絕經(jīng)期無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥和各種性發(fā)育異常疾病困擾著眾多的女性患者，而且在國內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于認(rèn)識(shí)上的差異，對(duì)疾病和治療方法了解的片面，產(chǎn)生一些混亂，也造成一些醫(yī)療糾紛。近年來國內(nèi)外婦科內(nèi)分泌學(xué)術(shù)界對(duì)這些疾病高度重視，為了規(guī)范診斷和治療，相繼推出了相關(guān)疾病的臨床診療指南。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科婦科內(nèi)分泌專業(yè)組在葛秦生教授的帶領(lǐng)下，集多年研究的經(jīng)驗(yàn)，融會(huì)現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)研究結(jié)果，推出了中國的《性發(fā)育異常分類標(biāo)準(zhǔn)》；在中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌科學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)的共同努力下，《高泌乳素血癥臨床診療專家共識(shí)》已經(jīng)接近制定完成，即將推出；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組在近期還召開了專家會(huì)議，啟動(dòng)了《多囊卵巢綜合征臨床診療專家共識(shí)》的制定工作；《功能失調(diào)性子宮出血臨床診療專家共識(shí)》的制定也提上了議事日程。這些工作，將使婦科內(nèi)分泌方面的臨床工作有規(guī)可循，科研工作能夠得以交流，互通有無。

計(jì)劃生育


計(jì)劃生育是生殖健康工作中的一個(gè)重要組成部分。目的是控制人口數(shù)量,提高人口素質(zhì)。近兩年計(jì)劃生育工作有了較大的進(jìn)展。

一 .避孕節(jié)育技術(shù)的進(jìn)展:

1. 流產(chǎn)后避孕:

中國人工流產(chǎn)形勢嚴(yán)峻。表現(xiàn)為數(shù)量大、年紀(jì)輕、未生育者多、次數(shù)頻和間隔短。每年大約1300萬例。其中上海的資料顯示，大約62%的非意愿妊娠發(fā)生在20—29歲婦女中，未生育婦女占22.9%—42.7%。重復(fù)流產(chǎn)率24.3%—56.4%，半年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率35.97%。流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD和給予口服避孕藥已列入《臨床技術(shù)操作常規(guī)，計(jì)劃生育分冊(cè)》，但實(shí)踐中宣傳落實(shí)還亟待加強(qiáng)。有關(guān)流產(chǎn)后放置IUD或口服避孕藥所引起的影響人流不全的診斷、出血時(shí)間延長和對(duì)穿孔及感染，或遠(yuǎn)期IUD崁頓的顧慮還需更多的研究。

2. 緊急避孕藥對(duì)子代的安全性研究：

甾體避孕藥特別是短效口服避孕藥對(duì)子代致畸的危險(xiǎn)性不大已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。以前認(rèn)為服用緊急避孕藥后妊娠應(yīng)該中止。近期上海所做的臨床觀察提示，單方孕激素如LNG類緊急避孕藥對(duì)子代致畸與未服用婦女比較沒有明顯增加，不用中止妊娠。但是如果服用米非司酮作為緊急避孕藥則需要中止。

二．米非司酮的研究：

1．藥物流產(chǎn)的安全性研究：

目前國內(nèi)藥物流產(chǎn)的確切數(shù)字難以估算。具不完全統(tǒng)計(jì)，藥物流產(chǎn)嚴(yán)重不良反應(yīng)有過敏性休克、失血性休克、誘發(fā)癲癇、嚴(yán)重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、肢體抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹等，并發(fā)癥有滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、藥流后不孕和宮腔粘連等，誤用藥流可導(dǎo)致的異位妊娠破裂。但發(fā)生率很低。藥流與手術(shù)流產(chǎn)比較，再次妊娠時(shí)自然流產(chǎn)率，再次妊娠產(chǎn)后出血率，分娩期胎盤異常率降低。妊娠期胎盤異常，妊娠高血壓綜合征，胎兒宮內(nèi)窘迫 ，早產(chǎn) ，過期妊娠 ，新生兒異常均無顯著性差異。所以，藥物流產(chǎn)總體安全性是非常高的。

2．米非司酮在計(jì)劃生育的其他應(yīng)用：

米非司酮配伍米索前列醇用于7周以內(nèi)的妊娠流產(chǎn)研究比較成熟。隨著研究的深入,應(yīng)用范圍逐漸廣泛,近年米非司酮在終止7 周以上的早孕、中期妊娠引產(chǎn)及避孕等計(jì)劃生育領(lǐng)域的應(yīng)用有較大的進(jìn)展。米非司酮用于8-9周的流產(chǎn)，成功率為95%；用于10-16周流產(chǎn)，產(chǎn)程7.05-9.73小時(shí)，成功率為92-96%；用于16-24周中期引產(chǎn)，產(chǎn)程平均8.1小時(shí)，成功率為91.6%。周巖等觀察米非司酮結(jié)合羊膜腔注射依沙吖啶與單一羊膜腔注射依沙吖啶引產(chǎn)16-26周妊娠，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于中期妊娠引產(chǎn),可明顯縮短引產(chǎn)時(shí)間,減少產(chǎn)后出血，有效減少胎盤、胎膜殘留,降低清宮率,降低軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率,是一種較理想的中期妊娠引產(chǎn)方法。但米非司酮用于大月份妊娠引產(chǎn)的常規(guī)還需規(guī)范。

3．米非司酮在婦科疾病的應(yīng)用：

用于治療子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥。子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，孕激素起到重要的促進(jìn)作用。米非司酮治療子宮肌瘤的適應(yīng)證尚未得到任何國家的正式批準(zhǔn)，但國內(nèi)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。一般在月經(jīng)第1～5天開始服用，日服25mg、12.5mg、5mg3種劑量，連續(xù)使用3個(gè)月為1個(gè)療程,少數(shù)連續(xù)使用2個(gè)療程,也有多療程的報(bào)道,主要為臨近絕經(jīng)并不愿手術(shù)治療的婦女。肌瘤平均縮小約30%～60%，子宮的體積也縮小約20%～40%。幾乎所有患者都出現(xiàn)閉經(jīng)。貧血情況改善。均能降低子宮肌瘤切除的難度,尤其對(duì)體積大或生長部位不利于切除的肌瘤,并能縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥，沒有嚴(yán)重的副反應(yīng)。

雌、孕激素均能刺激內(nèi)膜異位癥的生長。在異位組織中發(fā)現(xiàn)有雌、孕激素受體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明米非司酮明顯減少腺肌瘤的血管面積和最小軸,能抑制子宮腺肌瘤的生長,并引起血管萎縮?；颊咴谥委熎陂g均發(fā)生閉經(jīng),明顯減輕痛經(jīng)和非經(jīng)期盆腔痛,子宮直腸窩結(jié)節(jié)觸痛也明顯減輕。對(duì)卵巢內(nèi)膜異位囊腫和子宮直腸窩結(jié)節(jié)的縮小多不明顯,僅小部分患者的卵巢內(nèi)膜異位囊腫和后陷凹結(jié)節(jié)大小有所縮小，子宮腺肌病體積縮小作用很明顯,縮小的程度與子宮肌瘤相似。有的在腹腔鏡手術(shù)前后用米非司酮以減輕手術(shù)難度和減少術(shù)后復(fù)發(fā),但因無嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì),結(jié)果難以評(píng)價(jià)。

4．米非司酮的基礎(chǔ)研究：

米非司酮的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其可明顯降低血管內(nèi)皮生長因子在人早孕期絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞中的表達(dá)，抑制了胎盤血管的發(fā)育，進(jìn)而不利于胚胎的生存；米非司酮可引起體外培養(yǎng)子宮肌瘤細(xì)胞的凋亡,呈現(xiàn)濃度-效應(yīng)關(guān)系,低濃度米非司酮和高濃度米非司酮可能引起不同時(shí)期子宮肌瘤細(xì)胞的凋亡；米非司酮對(duì)卵巢和子宮組織的雌孕激素受體具有下調(diào)作用;對(duì)妊娠狀態(tài)的子宮內(nèi)膜孕激素受體的影響更為顯著;米非司酮對(duì)葡萄胎組織增殖細(xì)胞核抗原表達(dá)具有明顯抑制作用，能有效抑制葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，對(duì)葡萄胎預(yù)后未見不良影響，是葡萄胎安全的新輔助治療手段。這些研究為米非司酮應(yīng)用的研究提供理論基礎(chǔ)。

三、新技術(shù)的應(yīng)用：

1．宮腔鏡和腹腔鏡：婦科腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展為處理高危計(jì)劃生育手術(shù)和并發(fā)癥提供了可能。宮腔鏡下崁頓避孕環(huán)取出、子宮剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠行子宮動(dòng)脈栓塞后腹腔鏡監(jiān)視下清宮、子宮剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠腹腔鏡下切開取胎術(shù)等方面發(fā)揮了重要的作用，保證了高危手術(shù)的安全性。

2．選擇性子宮動(dòng)脈栓塞：是處理宮頸妊娠、胎盤植入和子宮剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠等的首選方法，發(fā)生大出血時(shí)可搶救患者。如栓塞后還需手術(shù)，則可減少術(shù)中出血，保證手術(shù)安全。
作者：郎景和