子宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一, 發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位。近年來(lái)，子宮頸癌的平均發(fā)病年齡在逐漸降低，有年輕化趨勢(shì)。因此，十分有必要在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。

宮頸發(fā)生癌變的過(guò)程中，HPV 感染是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在婦女一生中，感染高危型HPV （如 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型）的概率達(dá) 70%以上，但80%的婦女的 HPV 感染為一過(guò)性，只有不到 10%的婦女發(fā)展成宮頸癌或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。外源性的行為性危險(xiǎn)因素包括初次性生活開(kāi)始年齡小、多個(gè)性伴侶或性伴侶有多個(gè)性伙伴、性衛(wèi)生不良、早婚早育、多孕多產(chǎn)、經(jīng)期/產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良、吸煙、自身免疫性疾病或者長(zhǎng)期免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等。

宮頸癌前病變和宮頸癌早期可以沒(méi)有任何癥狀，隨著病變嚴(yán)重程度的增加，會(huì)出現(xiàn)出血、異常白帶以及腫瘤侵犯其他器官所導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀。

宮頸浸潤(rùn)癌（ⅠB1 期以上）通過(guò)婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸腫物，大體上可分為菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型以及頸管型，頸管型有時(shí)候表現(xiàn)為宮頸表面光滑，僅宮頸管明顯增粗，質(zhì)地變硬。如果陰道受侵可發(fā)現(xiàn)陰道穹窿或陰道壁腫瘤。宮旁受累患者婦科檢查三合診可發(fā)現(xiàn)宮旁增厚。

1.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)

是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變（CIN）的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。

2.陰道鏡檢查

對(duì)發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌、確定病變部位有重要作用。

3.婦科檢查

2022版中國(guó)指南仍然強(qiáng)調(diào)，婦科檢查是臨床分期最重要手段，臨床分期需要 2 名副高以上職稱婦科醫(yī)生決定，分期一旦確定, 治療后不能改變分期。

4.腫瘤標(biāo)志物檢查

可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪監(jiān)測(cè)中具有重要作用。

5.影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。

目前采用的是FIGO 2018 年會(huì)議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。

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1.宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）

ⅠA 期診斷需行錐切，對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。

ⅠA1 期無(wú)生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（Ｉ型子宮切除術(shù)）。因ⅠA1 期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<1%，目前認(rèn)為ⅠA1期無(wú)需行淋巴結(jié)切除術(shù)。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

ⅠA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為 3%~5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（Ⅱ型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

2.宮頸浸潤(rùn)癌

筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型或 A 型）可采取經(jīng)陰道或開(kāi)腹或微創(chuàng)（腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡）途徑入路。而對(duì)于根治性子宮切除術(shù)，目前研究表明，與開(kāi)腹入路相比，微創(chuàng)入路無(wú)病生存率和總體生存率較低。

宮頸癌手術(shù)中淋巴結(jié)切除范圍涉及盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。ⅠA1（伴 LVSI）至ⅡA 期均應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)及前哨淋巴結(jié)定位切除均可通過(guò)開(kāi)腹、 腹腔鏡及機(jī)器人腹腔鏡途徑完成。

Ⅰ～ⅡA 期宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率低于 1%，對(duì)要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術(shù)中可以保留外觀正常的卵巢。宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉(zhuǎn)移的概率較高，故保留卵巢應(yīng)慎重。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位，以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。

近年來(lái)對(duì)一些渴望生育的早期、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術(shù)。ⅠA1 期無(wú) LVSI 可行切緣陰性的宮頸錐切術(shù)，如病變范圍廣可行宮頸切除術(shù)；ⅠA1 伴 LVSI 及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達(dá) 3mm）的宮頸錐切術(shù)/ 宮頸切除術(shù)+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，或?qū)嵤┙?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；ⅠB1 期（<2cm）采用根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。對(duì)于ⅠA2～ⅠB1 期伴 LVSI 及ⅠB2 期的患者是否可行保留生育功能的手術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，需慎重考慮。

放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù)后早期子宮頸癌患者手術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高危因素（手術(shù)切緣陽(yáng)性、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等） 或中危因素（表2），術(shù)后需輔助盆腔放療或放化療。

表2  宮頸癌合并中危因素者術(shù)后盆腔放療指征

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1.體外照射

以 CT 或 MRI 為基礎(chǔ)的計(jì)劃設(shè)計(jì)和適形遮擋技術(shù)是目前外放射治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

2.近距離照射

將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者同屬于近距離照射。

3.腔內(nèi)照射與體外照射的組合

除極少數(shù)早期宮頸癌只行腔內(nèi)照射外，均需腔內(nèi)及體外聯(lián)合照射，在宮頸癌的靶區(qū)內(nèi)組成劑量分布較均勻的有效治療?？偟姆暖煏r(shí)間盡量限制在 8 周內(nèi)完成。

4.放療并發(fā)癥

1.同步放化療

在放療的同時(shí)進(jìn)行的化療，也稱為增敏化療。目前 NCCN 治療指南推薦的在放療期間進(jìn)行含鉑類方案的增敏化療，首選順鉑 周療：30～40mg/m2，每周 1 次。順鉑毒性不耐受可用卡鉑替換。

2.新輔助化療

新輔助化療是指患者在手術(shù)前行 2～3 個(gè)療程的化療，目的在于縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來(lái)不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。目前，主要用于局部腫瘤大的早期患者。最常用的為紫杉醇+順鉑。

3.系統(tǒng)性化療

主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者。一線化療方案有：順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑聯(lián)合紫杉醇及貝伐珠單抗、紫杉醇聯(lián)合拓樸替康及貝伐珠單抗。

治療結(jié)束最初 2 年內(nèi)每 3 個(gè)月 1 次、第 3～5 年每 6 個(gè)月 1 次、然后每年隨診 1 次。Ⅱ期以上患者治療后 3～6 個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)全身MRI 或 CT 檢查評(píng)估盆腔腫瘤控制情況，必要時(shí)行PET-CT 檢查。宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)臨床癥狀提示行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他影像學(xué)檢查。連續(xù)隨診 5 年后根據(jù)患者情況繼續(xù)隨診。