自古以來，這四味藥組合在一起，便是急下存陰，救人性命的良方。什么是急下存陰？就是急引火熱從大腸傾瀉而出，將患者從陽明證陽亢陰竭，液脫陽亡的狀態(tài)中解救出來。 也就是說，這四味藥主要功效是瀉胃中之實熱，不能一見到便秘腹痛就不分青紅皂白地使用，當(dāng)然，雖然《傷寒雜病論》中花了很大篇幅闡述這個組合，但是，由于古文深邃，殊難理解，所以我們從淺顯的地方談起。 這四味藥物即是：大黃、炙厚樸、枳實、芒硝，組合在一起叫:大承氣湯。在當(dāng)代，可廣泛用于急性腸梗阻，腸粘連，術(shù)后腸麻痹，肝性腦病，腦卒中，膽道感染，急性胰腺炎等等急腹癥，只是需要仔細(xì)辯證。
大承氣湯應(yīng)對的是這樣一種病理現(xiàn)象：胃家實。也就有形的熱實，它可以體現(xiàn)為便秘，腹?jié)M，腹痛，煩躁，譫語，實喘，汗出，其中最核心的指標(biāo)就是五個字：痞、滿、燥、實、堅。 “陽明熱邪傷津化燥成實”是其因，“燥屎內(nèi)結(jié)”是其果。 對于“燥屎內(nèi)結(jié)”必須使用峻瀉實熱，蕩滌燥結(jié)之法。方中大黃味苦、寒，可瀉熱通腑，攻下實邪；芒硝軟堅潤燥，輔助大黃以通便；厚樸，枳實合用以破氣，行氣，下氣，除滿。 用藥之道是很清楚的，關(guān)鍵在于何時用藥，而判斷用藥時機的關(guān)鍵則是判斷‘燥屎’這個果是否已經(jīng)形成。 所謂燥屎即：干燥，堅硬，難下的屎。 燥屎 現(xiàn)在就讓我們來看看，該如何判斷“燥屎”已經(jīng)形成。 1、按壓 第一步就是受檢者排尿后，取低枕臥位，雙手自然放置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開。醫(yī)生站立于受檢者右側(cè)，面對受檢者。 醫(yī)師以全手掌放于腹壁上部，感受一下腹壁緊張度，然后垂直于腹壁向下按壓。此時又分為淺按壓和深按壓，使腹壁壓陷1厘米為淺按壓，壓陷＞2厘米為深按壓。淺按壓是為了感受受檢者的腹壁緊張度，深按壓是為了探測腹腔是否有壓痛，反跳痛，以及腹壁下是否有硬塊。所謂反跳痛，就是深按壓并停留一段時間,然后迅速抬手,在抬手的一瞬間,受檢者有明顯的痛感,便稱之為反跳痛。 典型的“燥屎”形成，患者會有明顯的肌緊張，壓痛，反跳痛。劍突下硬而實滿，甚至高起若塊狀。全腹脹滿，按壓至底，有實痛感。 在少腹部（腹的下部，位于臍與骨盆之間）壓之有如石塊樣物應(yīng)指，此即為燥屎。也可以用腹部正側(cè)位片，腹部B超，來輔助判斷。 但是，不是所有的“燥屎”都如此典型，有時下腹雖滿甚，卻不一定有燥屎，有時患者腹壁太厚，手指也明辨甚難。 即使，使用腹部X光發(fā)現(xiàn)被堵塞物為“糞塊”，也不能立即投予“大承氣湯”，因為我們還需要與外證，對照辨察，辨清寒熱虛實，切不可單憑腹診，或者X光，妄投下藥。這也是中醫(yī)與西醫(yī)的最大區(qū)別。 于是我們必須要做第二步。 腹診 2、傾聽和觀察 傾聽分為兩種。 一種是患者很可能會主動說出來的，因為這是折磨著患者最主要的痛苦。 例如繞臍痛，此痛是“陽明腑實證”最明顯的癥狀之一。 患者會主動對醫(yī)師訴說自己臍周疼痛難忍。 這很可能是腸有燥屎壅結(jié)不通，不通則痛導(dǎo)致的。 但是，要注意辨清寒熱，與《金匱要略》中寒疝繞臍痛相鑒別。 陽明腑實證的繞臍痛為里熱實證，所以會有腹?jié)M痛拒按，煩躁不安，不惡寒反惡熱，潮熱，譫語等癥狀；而寒疝繞臍痛為里虛寒證，會伴有喜按得溫則減，手足厥冷等癥狀。 繞臍痛 一種是可能需要追問才會知道的。 例如患者便秘的時間，對于時間，傷寒論第239條是這樣記載的：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也?！碑?dāng)然這只是一個大概的時間而已。 又例如能食不能食，對此，傷寒論第215條云：“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也?！标柮鞲瓕崳锸簝?nèi)結(jié)，臨床上多不能食。為什么用“反”，是因為中醫(yī)理論中有胃熱則消谷善饑之說，而此時熱已傷津，氣化不能下行，噪屎內(nèi)結(jié)，所以說'反不能食“。 觀察，首先觀察患者的整體狀態(tài)。 觀察是否有潮熱汗出，煩躁譫語——譫語即神志不清、胡言亂語——譫語聲高，鄭聲聲微，陽明腑實證多譫語。 觀察是否有喘滿——宿食內(nèi)阻、氣郁不通則生腹?jié)M，濁氣上升，影響及肺則喘。 陽明腑實證為腹?jié)M而喘，需要和脈浮喘且胸滿的麻黃湯證鑒別。 其次觀察患者的二便情況。 患者的二便熱，暖。 大便氣味臭穢，若燥屎堅結(jié)于里，胃腸排之不下，還會導(dǎo)致熱烘烘的臭水從燥屎旁流下，此即熱結(jié)旁流。 小便顏色深黃，次數(shù)多。 若檢查一番，依然覺得患者病情在二可之間，拿不定注意，則該使用“以方測證”之法了，下次聊。 姐妹篇： |
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