窄 QRS 波心動過速：這些鑒別診斷方法不可不知

發(fā)mmqrose73uzi 2017-11-08

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窄 QRS 波心動過速一般為 QRS 時間 ≤ 0.10 s、心率＞100 次/min 的心動過速，絕大多數(shù)窄 QRS 波心動過速為室上性心動過速，但也包括少數(shù)分支型室速也表現(xiàn)為窄 QRS 波心動過速。

分類

1. 原發(fā)性房性心律失常：竇房結(jié)折返性心動過速（SNRT）、心房撲動（AFL）以及心房顫動（AF）、房內(nèi)折返性心動過速（IART）、自律性房速（AAT）、多源性房性心動過速（MAT）等。

2. 折返性心動過速（包括房室結(jié)以及旁路）：房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速（AVRT）。

鑒別診斷

1. 心率：

房速的頻率通常為 100~220 次/min，房撲的心房頻率為 250~350 次/min，二者皆有重合，臨床上如果心動過速時心率在 150 次/分左右，首先要想到房撲 2:1 的可能，并注意觀察 II III aVF 是否存在大鋸齒波，是否有等電位線，臨床上予以鑒別。

2. P 波與 QRS 波之間的關(guān)系（即 PR 間期與 RP 間期的比例）：

在心動過速中，如果能識別 P 波將有助于診斷。根據(jù) P 波位置又分為：

①RP 間期＜PR 間期常為 AVNRT 以及 AVRT。在 AVNRT 中 P 波的位置在 QRS 波內(nèi)或者緊跟其后，在 II III aVF 導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)類似于 s 波，在 aVR，V1 導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)類似于 r＇波，并且此時若 RP 間期＞70ms，多數(shù)為 AVRT 若 ≤ 70ms，則 AVNRT 可能性大；

②若 RP 間期＞PR 間期則需要考慮為房速，非典型的 AVNRT（快慢型），以及慢旁路參與的 AVRT。若無 P 波可見首先要想到心房纖顫的可能，具體觀察 RR 間期是否勻齊：若勻齊，則是否有大鋸齒波即 FL 波，若無則為 AVNRT 的可能。因在 AVNRT 的 P 波多為逆?zhèn)餍停霐?shù)隱藏于 QRS 中不得辨認(rèn)，半數(shù)緊接 QRS 波之后出現(xiàn)，在下壁導(dǎo)聯(lián)酷似 s 波。具體詳見下表 1：

表1.png

3. 電交替：

在心動過速發(fā)生的過程中動作電位間期交替導(dǎo)致特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)相對不應(yīng)期的擺動會引起 QRS 波電交替，此項指標(biāo)與心率及心動過速的類型均有關(guān)系，只作為參考，若在無房室傳導(dǎo)阻滯的窄 QRS 波心動過速出現(xiàn) QRS 波電交替提示為 AVRT，但也有時可見于心率很快的 AVNRT 中。

4. 房室傳導(dǎo)阻滯

若窄 QRS 波心動過速發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯者可以排除 AVRT 以及 AVNRT，多數(shù)為房性心律失常，若心率在 150 次/min 的心動過速，首先要想到房撲 2:1 的可能，需要仔細(xì)辨認(rèn)是否存在鋸齒波，也可以通過刺激迷走神經(jīng)的方法進(jìn)一步顯露撲動波予以鑒別，具體詳見下表 2：

窄1 (1).png

相關(guān)心律失常的鑒別診斷

1. 房顫與房撲：

在房撲呈等比例下傳過程中 RR 間期勻齊，與房顫較容易鑒別，但當(dāng)房撲以非等比例下傳過程中，RR 間期不齊，但房撲有明顯的撲動波，呈鋸齒狀，而房顫為小細(xì)顫波，在心率上房撲的心房率為 250~350 次/min，而房顫要快則在 350~600 次/min 之間，臨床上二者不難鑒別。

2. 房速與房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：

① 房速若起源于高位心房，P 波直立，而 AVNRT/AVRT 多為房室結(jié)逆?zhèn)?P 波倒置；

② 房速的 P 波多位于 QRS 波之前，PR 間期＜RP 間期，而常見的慢-快型 AVNRT 則 RP 間期＜PR 間期；

③ 若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯后，則基本不會出現(xiàn) AVNRT 及 AVRT，則多為房性心律失常;

④ 若心動過速發(fā)作開始時出現(xiàn)「溫醒現(xiàn)象」，提示房速；⑤房速的 PP 間期由于房速的頻率以及房室結(jié)的傳導(dǎo)時間的原因可以不固定，而 AVNRT 的 RP 間期固定。

3. 房室折返性心動過速（AVRT）與房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）

二者鑒別主要在假性 r＇波與假性 s 波和 RP 間期等鑒別，詳見下表 3：

表2.png

4. 慢-快型與快-慢型房室結(jié)折返性心動過速

房室結(jié)折返性心動過速即房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度以及不應(yīng)期相差的兩種徑路，當(dāng)一個房早抵達(dá)房室結(jié)時，慢徑路已經(jīng)脫離不應(yīng)期，激動延慢徑路緩慢下傳，到達(dá)交接區(qū)遠(yuǎn)端時，快徑路已經(jīng)脫離不應(yīng)期，激動可延快徑路逆?zhèn)餍姆浚鶕?jù)前向傳導(dǎo)通路可分為 3 種類型慢快型、快慢型、慢慢型。而慢-快型則為常見類型，而快-慢型則通過快徑路下傳，慢徑路逆?zhèn)鳎R床少見，二者鑒別如下表 4：

表3.png