第二十一單元  眩暈

細(xì)目一  概述

1.眩暈的概念

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。

2.古代醫(yī)家對(duì)眩暈病因的認(rèn)識(shí)

眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《靈柩·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?！兜は姆ā窂?qiáng)調(diào)“無痰則不作眩”，《景岳全書》強(qiáng)調(diào)“無虛不能作眩”?！夺t(yī)學(xué)正傳》則云“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”。

細(xì)目二  病因病機(jī)

1.眩暈的常見病因

情志不遂，年高腎虧，病后體虛，飲食不節(jié)，跌仆損傷。

2.眩暈基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

眩暈的基本病機(jī)主要是腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或痰火上逆，擾動(dòng)清竅。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。其常見病理因素有風(fēng)、火、痰、瘀。眩暈的病性以虛者居多，氣虛血虧、髓?？仗摗⒏文I不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證，因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)證。

在眩暈的病變過程中，各個(gè)證候之間相互兼夾或轉(zhuǎn)化。如脾胃虛弱，氣血虧虛而生眩暈，而脾虛又可聚濕生痰，二者相互影響，臨床上可以表現(xiàn)為氣血虧虛兼有痰濕中阻的證候。如痰濕中阻，郁久化熱，形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下，痰火上蒙的復(fù)雜局面。再如腎精不足，本屬陰虛，若陰損及陽，或精不化氣，可以轉(zhuǎn)為腎陽不足或陰陽兩虛之證。此外，風(fēng)陽每夾有痰火，腎虛可以導(dǎo)致肝旺，久病人絡(luò)形成瘀血，故臨床常形成虛實(shí)夾雜之證候。

細(xì)目三 診斷

眩暈的診斷要點(diǎn)

(1)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。

(2)嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。

(3)多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。

細(xì)目四  辨證論治

1.眩暈的治療原則

眩暈的治療原則是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛者當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓；實(shí)證當(dāng)平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。

2.眩暈肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足和痰濕中阻等證的主癥、治法和方藥

(1)肝陽上亢證

主癥：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苕黃，脈弦或數(shù)。

治法：平肝潛陽，清火息風(fēng)。

代表方：天麻鉤藤飲加減。

常用藥：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、菊花、曰芍。

(2)氣血虧虛證

主癥：眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，面色淡白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉、大棗、茯苓、炒扁豆、遠(yuǎn)志、棗仁。

(3)腎精不足證

主癥：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢(mèng)，健忘，兩目干澀，視力減退，或遺精滑泄，耳鳴齒搖?；蝻E紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或面色?白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。

治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。

代表方：左歸丸加減。

常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車、杜仲、枸杞子、菟絲子、牛膝。

(4)痰溫中阻證

主癥：眩暈，頭重昏蒙，或作視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。

治法：化痰祛濕，健脾和胃。

代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻。  

3.常見證治療加減變化

肝陽上亢證，若肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者，酌加龍膽草、丹皮、夏枯草；若肝腎陰虛較甚，目澀耳鳴，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)者，可酌加枸杞子、首烏、生地黃、麥冬、玄參；若眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝息風(fēng)，清熱止痙。

氣血虧虛證，若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補(bǔ)中益氣湯；若自汗時(shí)出，易于感冒，當(dāng)重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；若兼見心悸怔忡，少寐健忘者，可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。

腎精不足證，若陰虛火旺，癥見五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可選加鱉甲、龜板、知母、黃柏、丹皮、地骨皮等；若腎失封藏固攝，遺精滑泄者，可酌加芡實(shí)、蓮須、桑螵蛸等；若陰損及陽，腎陽虛明顯、表現(xiàn)為四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉者，或予右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓，或酌配巴戟天、仙靈牌、肉桂。

痰濕中阻證，若眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉(zhuǎn)，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔；若兼見耳鳴重聽，可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽開竅；若痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，宜用黃連溫膽湯清化痰熱。