第二單元  咳嗽

細(xì)目一  概述

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，或伴咳吐痰液而言。分別言之，有聲無(wú)痕為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

細(xì)目二  病因病機(jī)

1.外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的病因

(1)外因：六淫之邪，侵襲肺系。常以風(fēng)為先導(dǎo)，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。

(2)內(nèi)因：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。分其他臟腑病變及肺和肺臟自病。他臟及肺有飲食不調(diào)、情志不遂。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗。

2.外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的病機(jī)及轉(zhuǎn)化

咳嗽的基本病機(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆?？人缘牟∥辉诜危c肝、脾有關(guān)，久則及腎。

咳嗽的病理性質(zhì)：外感咳嗽屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。內(nèi)傷咳嗽，病理因素主要為“痰”與“火”，病理性質(zhì)多為虛實(shí)夾雜。

他臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺者，每?jiàn)氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即''脾為生痰之源，肺為貯痰之器"的道理。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。

肺臟自病者，多因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津?yàn)樘?/span>；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。

細(xì)目三  辨證論治

1.辨證要點(diǎn)

咳嗽首先應(yīng)辨外感、內(nèi)傷；其次要辨虛實(shí)；最后辨咳嗽、痰液的特點(diǎn)以判別不同的病邪、病理因素、病變臟器與虛損之性質(zhì)。

(1)辨外感內(nèi)傷：外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴他臟見(jiàn)癥。

(2)辨證候虛實(shí)：外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般屬邪實(shí)。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)之間尚有先后主次的不同，他臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?，肺臟自病者，多因虛致實(shí)。詳言之，痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實(shí)。還應(yīng)分清標(biāo)本主次緩急。

(3)辨咳嗽及咯痰特點(diǎn)：咳嗽一般從時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重因素鑒別，痰液從色、質(zhì)、量、味等辨別。

咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥引起；若咳聲嘶啞，病勢(shì)急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢(shì)緩而病程長(zhǎng)者，為陰虛或氣虛；咳聲粗濁者，多為風(fēng)熱或痰熱傷津所致早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實(shí)；飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。

咳而少痰者多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多者常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄者屬風(fēng)、屬寒痰黃而稠者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀透明，呈泡沫樣者屬虛、屬寒；咯吐血痰者，多為肺熱或陰虛；如膿血相兼者，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽(yáng)虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣者為痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。

2.外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的治療原則

咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。

外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。

內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補(bǔ)虛。并按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧。

對(duì)于咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。

3.風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥咳嗽的主癥、治法和方藥

(1)風(fēng)寒襲肺證

主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等風(fēng)寒表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗湯合止嗽散加減。

常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、橘皮、金沸草、甘草。

(2)風(fēng)熱犯肺證

主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見(jiàn)惡風(fēng)，身熱等風(fēng)熱表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

代表方：桑菊飲加減。

常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉。

(3)風(fēng)燥傷肺證

主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。

代表方：桑杏湯加減。

常用藥：桑葉、薄荷、淡豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、浙貝母、天花粉、梨皮、蘆根。

4.痰濕蘊(yùn)肺、肝火犯肺、肺陰虧耗等證的主癥、治法和方藥

(1)痰濕蘊(yùn)肺證

主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。

(2)肝火犯肺證

主癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

治法：清肺瀉肝，順氣降火。

代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。

常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、蘇子、竹茹、枇杷葉、甘草。

(3)肺陰虧耗證

主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。

代表方：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮、甘草。

細(xì)目四  預(yù)防和轉(zhuǎn)歸

1.咳嗽的預(yù)防

對(duì)于咳嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥、辛辣及過(guò)咸，嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除，避免刺激性氣體傷肺。適當(dāng)參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間艾熏足三里。若有感冒應(yīng)及時(shí)診治。

2.咳嗽的轉(zhuǎn)歸

關(guān)于咳嗽的轉(zhuǎn)歸，首先，本病兩大類型外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。由此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者又可互為因果。第二，咳嗽的不同證候之間也會(huì)相互轉(zhuǎn)化。

至于本病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響因素，則與氣候、個(gè)體差異以及治療經(jīng)過(guò)有關(guān)。一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽，故有"燥咳每成癆"之說(shuō)。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，其病較深，治療難取速效。如痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒"證候，成為痰飲咳喘。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而演變成為肺脹。