《危癥難病倚附子》序

                        作者：朱良春

　　附子是中藥四大主帥之一，又稱“藥中四維”，可見其地位之重要，功效之卓著。歷代醫(yī)家盛贊其回陽救逆、善溫五臟之殊功。漢·張仲景可謂善用附子之典范，在《傷寒論》中使用附子之方達到六分之一強，被后世廣為應用。明·張景岳在《本草正》中稱其“大能引火歸源，制伏虛熱，善助參芪成功，尤贊術地建效，無論表證里證，但脈細無神，氣虛無熱者，所當急用。”明·倪朱謨指出：附子是“回陽氣、散陰寒、逐冷痰、通關節(jié)之猛藥也”。(《本草匯言》)虞摶說得更為具體：“附子以其稟雄壯之資，而有斬關奪將之勢，能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復其失散之元陽；又能引麻黃、防風、杏仁輩發(fā)表開腠理，以驅散其在表之風寒；引當歸、芍藥、川芎輩入血分行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰。”(《醫(yī)學正傳》)現(xiàn)代醫(yī)家善用附子者，尤不乏其人，如雅稱祝附子(味菊)、吳附子(佩衡)者，乃其代表人物。先師章次公先生亦擅用附子，他在求學時曾親見其師黃體仁先生用通脈四逆湯加吳萸、黃連，曹穎甫先生用四逆湯治愈霍亂癥垂死患者，曹先生用生附子常七八錢至兩許?？上н@些醫(yī)案都沒有流傳下來。章師與祝附子 (味菊)、徐小圃先生為好友，常相過從，還曾為祝先生的大作《傷寒質(zhì)難》作序，稱贊其治病“心狠手辣”。章師用附子十分廣泛，一定程度上也受到祝、徐二老的影響。如在其兒科醫(yī)案中，即運用溫潛法，并在案語中說明“此徐小圃先生法也”。祝、徐二老，我也均曾接觸過，他們的事跡耳熟能詳。師長們善用附子的經(jīng)驗于我印象深刻，這些寶貴遺產(chǎn)值得發(fā)揚光大。
　 　邢斌同志喜讀書，善讀書，勤臨床，是青年中醫(yī)之佼佼者。他對附子有較多研究，為發(fā)揮附子之獨特療效，提高醫(yī)療質(zhì)量，攻克急危重癥，近年來廣泛收集、系統(tǒng) 整理了現(xiàn)代近七十位著名醫(yī)家運用附子之經(jīng)驗，并加按語，畫龍點睛，撰寫導論，系統(tǒng)歸納。讀之如親炙諸大名師之垂教，頓獲醍醐灌頂之靈感，得啟悟之欣快。因 對附子之功效、運用、劑量、配伍以及毒性和防治方法，有全面之闡述，有助于消除醫(yī)患之畏懼心理，從而安全靈活運用，充分發(fā)揮其獨特作用，為中醫(yī)事業(yè)之振 興，人類健康之維護，做出有益貢獻。嘉惠醫(yī)林，厥功偉矣，樂而為之序。

《危癥難病倚附子》精選

邢  斌

　　附子是中醫(yī)臨床的一味要藥、峻藥和猛藥，受到古今眾多名醫(yī)的推崇。如明代名醫(yī)張景岳把附子列為“藥中四維”之一。他說：“夫人參、熟地、附子、大黃，實乃藥中之四維……人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也。”清代名醫(yī)陸懋修稱“藥之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春。舍此之外則不能。”現(xiàn)代名醫(yī)吳佩衡則把附子、干姜、肉桂、麻黃、桂枝、細辛、石膏、大黃、芒硝、黃連列為中藥十大主帥，指出“此十味藥品，余暫以十大主帥名之，是形容其作用之大也。”從上述說法中，足見附子在名醫(yī)心目中的地位。
　　同時，古今許多醫(yī)生因善用附子而成名。如明代仁和縣（今杭州）名醫(yī)嚴觀因擅用附子而有“嚴附子”的美稱。嚴氏常用姜汁制附子。人難之曰：“附子性熱，當以童便制，奈何復益以姜？”他回答說：“附子性大熱而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便則緩矣，緩則非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤見其妙乎？”臨證多用此法，皆見奇效。清代四川名醫(yī)鄭欽安，善用大劑量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大熱藥，人稱“火神”。前面提到的吳佩衡，因擅用附子而有“吳附子”的雅號。有類似美譽的，還有由川至滬，因擅用附子而開一代風氣的現(xiàn)代名醫(yī)祝味菊（人稱“祝附子”）；由川入黔，精研《傷寒》、《金匱》，擅長補火，善用附子的現(xiàn)代名醫(yī)李彥師（人稱“李附子”）；以及臨證六十余年，善用附子的浙江名老中醫(yī)傅夢商（人稱“附子先生”）。
　　上述名醫(yī)推崇附子的效用，而附子的效用也在他們那里得到了極大的發(fā)揮，并因此造福病家，鑄就醫(yī)名。但是另一方面，也多有“終身視附子為蛇蝎”而不敢用的醫(yī)生。明代張志聰《本草崇原》即記述了這樣的醫(yī)者，并記載了他們的勸告：“附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)。”這些醫(yī)生對附子如此畏懼，究其原因，無非是怕用附子發(fā)生醫(yī)療事故。也確有導致醫(yī)療事故的醫(yī)生。如據(jù)李介鳴先生介紹，曾有余某，原是律師，1949年后改業(yè)中醫(yī)，用川烏、附子量恒達60g，多至一方120g，治風寒濕痹頗有著效。但因濫用烏、附，幾次以之“殺人”而被判刑。
　 　那么，用附子何以會發(fā)生醫(yī)療事故呢？首先，是因為附子有大毒，用不好會中毒，甚至死亡。古代這樣的例子一定很多，現(xiàn)代臨床報導的附子中毒的事例也時常可 見。其次，中藥治病，在于以藥物之偏來糾正人體之偏。附子辛熱之偏性甚劇，如認證不確，可發(fā)生燥熱的副作用，甚則加重病情，乃至置人于死地。而認證雖準 確，但配伍不當，或劑量失宜，亦可發(fā)生燥熱的副作用。
　　

所以，如要用附子不發(fā)生醫(yī)療事故，就必須在附子的毒性、偏性上好好加以研究。
　　首 先來看附子的毒性。這是不管醫(yī)者是否按指征用藥都必然存在的。也就是說，即使醫(yī)者辨證準確無誤，如果沒有掌握減毒去毒的方法，就有可能發(fā)生中毒反應。而一 旦發(fā)生中毒反應，如不能及早辨識，并及時采取有效的救治措施，一誤再誤，就可能危及生命了。顯然，在這些環(huán)節(jié)中，減毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒 的關鍵。具體而言，應當包括：炮制、配伍、劑量、煎煮等。以上方面一有不慎，禍不旋踵，必須小心謹慎，時時在意。
　 　再來看附子的偏性。如用在合適的地方，正是醫(yī)者求之不得的妙處；而用在不恰當?shù)牡胤?，則為害不小。所以，該用在哪兒，不該用在哪兒，是用附子的首要問 題。同時，這也是最難掌握的。說這是首要問題，好理解。為什么說是最難掌握的呢？有三個原因：一，附子性熱，當然用在寒證中。問題是，寒熱兩極頗有形似之 處，如真寒假熱、真熱假寒，臨床還多見寒熱錯雜之證。辨一般證不難，難就難在如何辨別寒熱的疑似（真假）或錯雜上。此非多讀書、多臨證者不能。二，附子救 危，用在危急重癥。時間緊迫，不容猶豫。難在當機立斷，非有勇有謀、有膽有識者不能。三，附子是要藥，其應用甚廣，絕不只限于亡陽證、虛寒證。從古至今積 累了用附子的豐富經(jīng)驗，也留下了不少所謂的禁忌，但又都缺乏系統(tǒng)地總結。這些經(jīng)驗是不是經(jīng)得起實踐檢驗，這些禁忌是不是必須遵守，都還是值得探索的問題。 所以，用附子難，還難在用附子的探索性上。這又需要醫(yī)者多讀書、多臨床、多思考，還要有膽識。

談 到附子的偏性，還要注意的是附子的配伍和用量。通過與其他藥物的配伍，可加大、縮小或引導附子的偏性。比如附子與干姜配伍，和附子與熟地配伍，若用陳修園 打過的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可愛，說的是兩種配伍在附子偏性量上的差別。其實不僅如此，干姜配附子回陽救逆，熟地配附子溫腎滋補，藥物通過配 伍起到合力，或者說通過配伍其他藥物引導了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的調(diào)整，則是對附子偏性在量上的直接調(diào)整。而把配伍與用量一起考慮，就會對 附子偏性的大小與方向都有比較明確的規(guī)定，我們大致可借用“向量”這個術語來想象一下。還是借用上面的例子，附子3g配伍干姜3g，附子9g配伍干姜3g，附子3g配伍熟地15g，這三對配伍的溫熱之偏性無論在量上，還是作用的具體方向，都是不同的。因此，配伍與用量必須針對病情而恰如其分的。
　　總之，要安全有效的用好附子，就必須最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，對炮制、認證、配伍、劑量、煎煮、對中毒表現(xiàn)的認識和救治中毒的方法必須全面掌握。

關于附子的炮制

　　附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出烏頭全株，除去母根、須根及泥沙，所得即附子，習稱“泥附子”。為防腐爛，需立即加工。過去在產(chǎn)地立即加工的品種很多，有鹽附子、黑順片、白附片、熟附片（制附片、厚黑片）、黃附片（加紅花、甘草或姜黃染色）、卦附片（卦片）、刨附片、柳葉片等。1958年衛(wèi)生部根據(jù)簡化商品規(guī)格的精神，決定只保留其中的鹽附子、黑順片、白附片三種。
　 　附子銷往各地后，具體的使用情況不盡一致。有的把產(chǎn)地加工品如鹽附子、黑順片、白附片等直接用于臨床。有的再經(jīng)進一步炮制后方供臨床應用。過去附子的炮 制方法很多。僅據(jù)《中藥炮制品古今演變評述》介紹的炮制方法就有炮、制、燒、焙、煅、煨、煮、炒、炙、蒸、烘、醃（腌）、煎、浸（泡）、淬、曬（陰干）、 曝、埋、熟、沾等。這些方法有的不加輔料，也有的加輔料。輔料有蜜、青鹽、爽水、泔水、東流水、黑豆、木（灰）、生姜、煻灰、醋、大小麥麴、大麥、棗、黃 連、鹽、硇砂、蛤粉、麵、硃（辰）砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陳壁土、防風、石灰、豬月、人參、米粥、糟麴、麩、干姜、酒、夏布、甘 遂、蕎麥麵、黃泥、紙等。但是大多數(shù)炮制方法都沒有保留下來?！端幍洹分挥涊d了淡附片、炮附片兩種飲片及炮制方法（另外還注明黑順品、白附片可直接入 藥）。 
　 　過去的這些炮制方法應該都基于一定的經(jīng)驗，可能起到減毒去毒、加大、縮小或引導附子的偏性（加輔料炮制實含有藥物配伍的意義）的作用。但是，也可以想象 得到，由于古人的局限，在這些繁多的炮制方法中也會有一些方法是出于臆測，在實際應用中反而起到相反的效果。如張景岳就曾說附子制法“其中宜否，最當詳辨”，認為“若制以黃連，則何以藉其回陽？若制鹽水，則反以助其降性。若制以童便，則不免于尿氣，非惟更助其降，而凡脾氣大虛者，極易嘔噦，一聞其臭，便動惡心，是藥未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以達脾？”（《景岳全書·本草正·毒草部》附子條）又如清代吳儀洛對“用水浸、面裹煨令發(fā)拆之法”、“用甘草、鹽水、姜汁、童便煮者”，以及“市醫(yī)漂淡用之”，提出了批評意見。（《本草從新》）這些方法在古代存在爭議，孰是孰非，尚難定論，似宜保留下來并加以研究，通過研究使那些有益的方法最終保留下來?？墒橇钊诉z憾的是，可能出于簡化統(tǒng)一安全可控的需要，只保留下少數(shù)幾種產(chǎn)量銷量較大、適用面較廣的品種。
　 　同時，由于近代以來醫(yī)事制度的變遷，中醫(yī)與中藥由過去的密不可分，變成現(xiàn)在中醫(yī)與中藥分家的局面，醫(yī)生由過去的能種植、采集、鑒識、炮制、應用中藥，到 現(xiàn)在只懂臨床應用，而對種植、采集、鑒識、炮制等相關知識知之甚少?，F(xiàn)狀是附子的品種已很少，負責采購的醫(yī)院藥劑科人員大概也未必了解多少附子的炮制知 識，臨床醫(yī)生只會應用附子，除臨床之外的附子相關知識了解得也很淺薄，對附子的炮制方法基本不了解。
　　所以，現(xiàn)在對于附子的炮制——這個在古代關系到附子的毒性和偏性的重要環(huán)節(jié)——臨床醫(yī)生事實上是不了解的，也不容易了解，了解了也無可奈何——因為中醫(yī)與中藥分家了

附子功效主治發(fā)微

　　現(xiàn)代本草著作或中藥學教材一般將附子功效概括為：回陽救逆、補火助陽、散寒除濕；主治概括為：亡陽欲脫，肢冷脈微，陽痿宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉久痢，陰寒水腫，陽虛外感，風寒濕痹，陰疽瘡瘍。其實附子功效、主治甚廣，這樣的概括遠不能反映全貌。
　　附子具回陽救逆特效，亡陽證必用附子，且用作主藥。
　　附子具補火助陽卓效，陽虛證一般均可用附子，也應當用附子。
　 　當然，陽虛證有具體表現(xiàn)的不同和程度輕重的差異，喜用附子者往往均用附子，通過配伍與劑量的調(diào)整來調(diào)整附子偏性的大小與方向。但是畏用附子者，往往用其 他補火助陽藥來代替附子。筆者認為，古今文獻顯示附子可用于內(nèi)外婦兒各科病癥所表現(xiàn)的陽虛證，附子既有卓效，應該用作陽虛證的主藥（或曰基礎用藥），再通 過配伍與劑量的調(diào)整，使之恰如其分，而不應該畏而不用。
　　附子具有散寒卓效，寒邪入侵或寒從中生引起的證候一般均可用附子，也應當用附子。
　 　這些證候，前者如中寒、寒氣霍亂、寒氣腹痛、寒氣嘔吐、外感寒邪瀉、寒凝胃口而痛、寒痹，后者如寒積腹痛、積寒泄瀉、胃寒嘔吐。有關的病癥未作詳盡查 考，以上病癥均引自《癥因脈治》一書，不過舉例而已。當然，寒邪入侵與寒從中生有時也不易區(qū)分，兩者的發(fā)生又往往基于患者的陽虛體質(zhì)，特別是寒從中生與陽 虛體質(zhì)更有著明顯的因果關系，因此籠統(tǒng)的可以稱作“虛寒”。附子散寒、助陽均有卓效，因此對于“虛寒”是必選之品。
　　

附子具有止痛功效，對于以疼痛為主要表現(xiàn)的病癥起到對癥治療的目的。
　　附 子具有止痛卓效，效果雖比川烏、草烏略差，但毒副作用也略小?，F(xiàn)代臨床所用一般都已經(jīng)過炮制，常用劑量下這三味藥都是安全的，而效果基本也差不多。但附子 還有補火助陽作用。故寒邪引起者（其實風寒濕邪引起的均可以，下文還要談到），附子、川烏、草烏均可用，嚴重者可聯(lián)合用；虛寒痛證，則附子更適合。對于熱 邪引起的疼痛，通過配伍清熱藥，去附子之熱性，存附子止痛之用可也。當然川烏、草烏也可用。
　　

熄風之法治中風。觀唐宋前治中風的方劑，小續(xù)風湯類方可推為主方。小續(xù)風湯出《小品方》，由麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、甘草、芍藥、川芎、杏仁、附子、防風、生姜組成。小續(xù)風湯的類方經(jīng)筆者初步查找大致有35首。這些方劑主治不一，除治中風外，還有治療痹癥、腳氣、驚風等病癥的。初步看來，主治中風的方劑有22首，而用附子的有12首。這些古方用附子是何用意，制方者并未作說明，明清作方論者有“附子直入少陰，搜逐在里之邪”，“陰淫寒疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助補藥之力，又能濟麻黃以行表也”等解釋。這樣的解釋從字面看來，均能成立，但是否符合續(xù)命湯治療中風這一對特定的方義與病機，還很難說。若從不用附子的10首續(xù)命湯類方來看，其中有9首均用石膏，石膏清熱與附子溫陽正相反，則“陰淫寒疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方劑中有1首 是附子與石膏同用的。則此方用附子又該作何解？再聯(lián)系到治中風較有名的方劑如三生飲（出《易簡方》，由南星、川烏、生附、木香組成）、桂心散（出《太平圣 惠方》卷十九，異名如解語湯、資壽解語湯頗有名，由桂心、羌活、防風、附子、天麻、羚羊角、酸棗仁、甘草、竹瀝組成）、羚羊角散（同名方甚多，含附子而治 中風者有多首。藥味最少的是方出《太平圣惠方》卷三，名見《普濟方》卷八十九者，由羚羊角、獨活、附子、生姜、竹瀝組成）、附子散（同名方甚多，含附子而 治中風者有多首。藥味最少的是方出《圣濟總錄》卷六者，由附子、白附子組成），似乎附子治療中風還是比較常用的。那么，該怎么來概括附子的這一功效呢？能 否說附子與麻黃、防風等一樣具有祛風功效？這是值得討論的。潘華信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血絡的功效。結合《本經(jīng)》附子“破癥堅，積聚，血瘕”之說，這也是說得通的。筆者的意見是，說附子“祛風”，或“化瘀”，都可成立。因為“功效”只是根據(jù)“主治”而 作的一個符合中醫(yī)習慣說法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提綱挈領的作用，所以功效排在前，主治置于后，人們誤以為功效是本，主治是 末，以至于本末倒置了。所以筆者認為，了解附子能治中風，才是重要的。當然還需要進一步研討，附子何以能治中風，即到底是具有什么功效。但這是頗難的。因 為中醫(yī)學的方法是黑箱的方法，人們不過是根據(jù)外在的表現(xiàn)來推斷它的內(nèi)在機理?？峙乱粫r間是不能明了的，倒不妨把“祛風”、“化瘀”兩種說法都予以保留。下面的討論也持這樣的基本思路。
　 　前面提到附子有止痛功效。附子是治療痹癥、頭痛的常用藥物。痹癥，一般認為由風、寒、濕、熱等病因引起，有行痹、痛痹、著痹、熱痹等區(qū)分。但事實上這些 病因常是糾結在一起的，很難明確區(qū)分。因此，一般就把痹癥分作兩大類：風寒濕痹、風濕熱痹。所以不能狹隘地把附子看作只治寒痹（即痛痹），事實上是風寒濕 痹的要藥，而且正如前面已說過的，附子也可治風濕熱痹。而中藥書把治療痹癥的藥物稱作“祛風濕藥”，烏頭即歸入這一類。如前述，功效是基于主治的一種概括，那么也完全可以說附子有祛風濕的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子單味藥以酒漬之，《普濟方》稱能“祛風除濕，溫經(jīng)絡散寒邪”， 則把祛風濕、溫經(jīng)散寒全說到了。至于說到頭痛，病因主要也有風、寒、濕、熱等區(qū)別。但考慮到頭痛久不愈稱頭風，說明古人還是頗重視風邪的，而治頭風的方劑 附子很常用，且有單味附子外治沐頭中風，似也可說附子能祛風，當然按一般的認識說附子祛寒也未必說不通。古人就說過寒疾用附子逐寒，風疾用烏頭去風。（見 《本草綱目》）但這說得過于絕對，也沒有臨床實用價值。
　 　水濕痰飲本一體，病痰飲者當以溫藥和之，濕非溫不克。古來治水飲的方劑多借助附子辛溫之性，說附子利水、化飲應該可通?，F(xiàn)代多位名醫(yī)用附子治療濕溫取得 了良好效果，筆者在《危癥難病倚仗附子》一書中有詳細介紹。傅夢商先生在暑濕郁蒸或脾胃濕熱見脈濡舌黃時用附子辛熱走竄，開郁達邪，穿透濕熱屏障。孫浩先 生治濕熱水腫，用附子燥濕通陽，濕化使熱無所附，陽通則小溲自利?？磥?，無論寒濕還是濕熱均可用附子以燥濕。吳綬說附子“逐冷痰”。古代還有不少治療眩暈的方劑，也用附子，如附子湯（方出《普濟方》卷一一六，由生附子、生姜組成）治一切風疾痰眩，結合前面引用的三生飲，可認為附子能祛風、除痰，或曰祛風痰。
　　至于附子有行氣化瘀功效，似可從《本經(jīng)》“破癥堅，積聚，血瘕”中 悟出。后世治癥堅積聚的方劑用附子的很多?！恫健肪矶樤ⅲㄓ蔀躅^、附子、天南星組成）主治一切氣?！短K沈良方》卷三之順元散（由烏頭、附子、天 南星、木香組成）能溫里外，和一切氣，通血絡?！侗静菥V目》附方用附子煎湯入沉香汁，能升降諸氣，此即《醫(yī)方大成》順氣沉附湯?？梢?，說附子行氣化瘀還是 可以成立的。
　　以上雖以較多篇幅討論了附子祛風、祛風濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風痰、行氣化瘀等功效，但其實討論功效并非主要目的，真正要緊的是提供給我們用來概括功效的主治。附子的主治，是實實在在的，是臨床上最實際的東西。而我們之所以試圖概括功效，是為了便于把握綱領。

附子用于寒熱錯雜證以及引火歸原的功效
　　

真寒假熱、寒熱錯雜、陰陽兩虛三種情況，純從理論上講，是無疑義的。既 然人體是真寒，或一部分表現(xiàn)為寒象、陽虛的，自然可以用附子。所以，這些證候作為附子的主治，和附子治療這些證候時所擁有的功效，是沒有問題的。但是，這 些證候的具體表現(xiàn)，卻是一個疑難問題。而且還牽涉到古人其他相關術語的表述，和對有關方劑的理解，實際上并不那么簡單，需要特別加以討論。
　　

真寒假熱，既有真假，就可知這是最疑惑人的，難辨別的。
　　寒熱錯雜，一般有寒實與實熱錯雜、寒實與虛熱（即陰虛）錯雜、虛寒與實熱錯雜、虛寒與虛熱（陰虛）錯雜四種情況。虛寒與虛熱（陰虛）錯雜也就是陰陽兩虛證。這些錯雜的證候的辨別也同樣不是件容易的事。
　　上熱下寒證，這是純從表現(xiàn)而言的一個概念，臨床主要見上部的熱與下部的寒并存。真寒假熱的戴陽、寒熱錯雜、陰陽兩虛均可表現(xiàn)為上熱下寒的情況。本質(zhì)不一，而表現(xiàn)相似，自然難以辨識了。
　　再來看一個與之相關的概念——引火歸原。一般認為附子具有此功效。那么什么叫引火歸原？《簡明中醫(yī)辭典》對引火歸原的解釋是：“治療腎火上升的方法。腎火上升表現(xiàn)為上熱下寒、面色浮紅、頭暈耳鳴、口舌糜爛、牙齒痛、腰酸腿軟、兩足發(fā)冷，舌質(zhì)嫩紅，脈虛。”顯 然，只要了解腎火上升的含義，就可知引火歸原的含義了。問題是，看了腎火上升的表現(xiàn)，還是不能明白其本質(zhì)到底是陰陽兩虛還是真寒假熱。其實，除了這辭典里 的定義，還有人認為引火歸原是治療陰虛證的，那歧義就更多了。因此，引火歸原的確切涵義尚無定論，而這也就影響了我們對于附子的認識。
　　再有，一些方劑的功效主治也令人難以捉摸。比如通脈四逆加豬膽汁湯，用豬膽汁，如果說是反佐，那么主治的還是真寒假熱證；如果理解為益陰，那就是治療陰陽兩虛重癥——

陽亡陰竭了。又比如，全真一氣湯（出《馮氏錦囊》）主治云“陰分焦竭，上實下虛，上熱下寒，陰竭于內(nèi)，陽越于外，斑疹熱極煩躁，上喘下瀉。中風大病陰虛發(fā)熱，吐血咳喘，一切虛勞重癥。”其主治的到底是陰虛、陰陽兩虛還是陽脫（真寒假熱）？“陽越于外”以及“虛陽浮越”這類術語到底是何所指？再如金匱腎氣丸，歷來眾說紛紜，一般認為本方主治腎陽虛衰證；有人認為本方引火歸原，主治虛陽上浮的真寒假熱證；也有人認為本方引火歸原，主治陰陽兩虛證。令人莫衷一是。
　 　這些問題純從理論上講，還是容易明白的。但是實際看來，古人的表述、概念的真正內(nèi)涵、辨識證候的具體指征，都還存在很多問題，現(xiàn)在看來還難以取得共識。 筆者認為，只有經(jīng)過全面系統(tǒng)地整理歷代文獻，才可能有一個比較清楚的認識。而這些文獻大多與附子有關，即涉及附子的本草、方劑、醫(yī)案文獻?，F(xiàn)代醫(yī)家如吳佩 衡、鄒云翔、賀鼎言諸先生對這些問題有較多實踐和探討，但還是不夠的，這是一個值得深入研究的課題。在這里，也只能作一個初步的引論，并不下結論。

附子助補益藥、清熱藥增效
　　虞摶說附子“能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復其失散之元陽……引當歸、芍藥、川芎輩入血分行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰。”張景岳說附子“善助參芪成功，尤贊術、地建效”。古人已有附子助其他藥物增效的認識。筆者再闡述如下。
　　附子可助補氣藥增效，用于氣虛證。因氣虛為陽虛之初，陽虛可由氣虛發(fā)展而來。故氣虛證除用補氣藥外，即可稍用附子溫煦其氣。附子也可助補血養(yǎng)陰藥增效，可用于血虛陰虧證。張景岳曾說“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”，左歸丸中即用鹿角膠。傅夢商先生常在養(yǎng)陰補血的基礎上少佐附子，治療血虛陰虧證。再舉王德光先生的一則醫(yī)案。曾治一高血壓患者，一派陰虛陽亢之象，并無陽虛陰寒見癥，但用滋陰潛陽方劑無效，“無者求之”，加入小劑量附子，反起到“陽生陰長”的作用，使療效彰著。
　 　附子與清熱藥同用的機會很多。一方面是患者表現(xiàn)為正虛邪實（即虛寒與實熱夾雜，這在前面已討論過）的局面，這是無疑義的。另一方面，考慮到正與邪是一對 矛盾，扶助正氣有助于祛邪，也可考慮用附子。一般可以了解患者過去的體質(zhì)情況，了解發(fā)病的經(jīng)過，病程長短，再作出決斷。如果素體強健，且處于感受邪熱之 初，一般不用附子。否則，可考慮用附子。比如一些慢性感染性疾病，如表現(xiàn)為正虛（氣虛、陽虛為主）實熱的，自然可用附子；如不表現(xiàn)出正虛，只見實熱之象， 但病程比較長，也可考慮用附子振奮人體正氣。有醫(yī)師用黃連解毒湯加附子治療波伏熱12例取得良好效果。作者把附子的用法稱作“反佐”，但文章過短，令人不得要領。（見《中醫(yī)藥信息》，2004年第3期）但至少說明實熱證還是有附子的“試用機會”的。至于濕熱證和以疼痛為主要表現(xiàn)的熱證，也可用附子，前面已討論過。

附子是否有雙向調(diào)節(jié)作用
　　

前面已經(jīng)討論，附子可用于真寒假熱證（假熱）、寒熱錯雜證（挾熱），和純粹的熱證（虛熱或實熱）。換 句話說，不管真熱假熱，附子均可用。但一般都承認附子藥性大熱，這里似乎存在著矛盾?，F(xiàn)代有一位名醫(yī)干脆否定了附子性熱之說，這真有點驚世駭俗，他就是東 陽金希聰先生。金先生援用大量仲景方劑及后世方證明，相反的癥候均可用附子治療，附子實有雙向相反、調(diào)整機能之功用，陰證陽證均堪應用。而“陰勝格陽”、“引火歸原”、“同氣相求”、“甘溫除大熱”諸 說，是限于附子偏熱之說而作的不得已的解說。趙獻可以金匱腎氣丸一方治天下之病，大遭名家無限詆毀，亦因不明附子有消陰翳、制陽光相反之功也。金先生此 論，聞所未聞，頗有點顛覆從前的味道。使我們警醒，使我們思路大開，使我們不得不重新審視以前的思路。不過，筆者有一點不同看法，即金先生引用的仲景方都 是復方，雖治療相反的癥狀，卻可視作復方中其他藥物的效果，不能就認為附子有雙向調(diào)節(jié)的功效。且金先生引用的部分材料筆者還未能查找到原文。但是，這并不 意味著就冒然否定金先生的觀點。相反，應予以重視，在全面占有古今文獻的基礎上，再進行深入探討，同時在臨床中加以試驗。在這里，只是把金先生的論點重點 推介，希望引起讀者的重視和討論。
　　以上我們從八個方面，對附子的功效、主治作了比較細致深入的討論。如果小結一下，則附子的回陽救逆、補火助陽、散寒、止痛功效可以肯定；祛風、祛風濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風痰、行氣化瘀等功效相對可以確定；附子助補益藥、清熱藥以增效的作用、“引火歸原”的作用還是值得討論的；是否具有雙向調(diào)節(jié)功能，更是應該進一步深入研究的

附子應用指征的探討

我們可知附子的主治的確非常廣泛，一切陽虛證（包括亡陽證和各科各種病癥引起的陽虛證）、一切寒證、一切痛證（以寒為主）均必用或應當用附子。風、水、飲、痰、濕、氣滯、血瘀證均應當或可以用附子。氣虛、血虛可用附子，陰虛證也有試用附子的機會。實熱證中濕熱證可用附子，其他實熱證也有試用附子的機會。這里大致把運用附子的有把握程度，分作“必用”、“應（當）用”、“可（以）用”、“有試用的機會”四個層次。應用的指征則應該與主治相應。這里筆者特別要強調(diào)，附子的應用指征不能籠統(tǒng)地講，因為附子主治太廣，籠統(tǒng)地講根本不可能講清楚，所以應該是不同的主治之下有不同的應用指征。這里不得不提到前人總結附子應用指征的弊端——就是過于籠統(tǒng)，乃至等同于陽虛證的辨證要點，其結果對于應用附子實際是不利的，反而可能起到限制附子應用的結果。
　　比如徐仲才總結徐小圃先生“用附子的指征是神疲，色   ，肢清，脈軟，舌潤，小便清長，大便溏泄，但見一、二癥，便放手應用”。后又說“陽虛癥端倪既露，變幻最速，若疑懼附子辛熱而舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔。”徐先生前面談的是應用附子的指征，后來不知不覺中把用附子的指征等同于陽虛證（而且是外感熱病中的陽虛證）的辨證要點了。這是習慣性思維的結果。
　　再比如有學者分析吳佩衡先生用附子之指征，前面羅列了許多癥狀，最后總結其中“最重要的指征是：身寒肢冷，溺清便溏，口潤不渴，或渴喜滾飲而不多，口氣不蒸醫(yī)手，唇淡白或發(fā)青，舌質(zhì)淡或夾青色，苔白或滑膩而潤，脈沉取無力，或沉、緊、弱者，均為附子之適應證候。另有辨識寒證之十六字訣：'身重惡寒，目瞑踡臥，聲低息短，少氣懶言’亦為附子適應指征。”前面羅列的癥狀實際上是從吳先生醫(yī)案中歸納出來的，是臨床的本來面貌，后面歸納的實際上是陽虛證的辨證要點了，最后又引用寒證十六字訣，說明作者心目中附子的應用指征就是虛寒證的辨證要點。這大概是束縛了大多數(shù)人的一個成見。
　　

再來看徐仲才先生本人關于附子應用的一段話。在這段話里他表達了似乎矛盾的兩層意思：既云附子“功用則以扶陽為主”，又說“附子的適應范圍是很廣的”，“我應用附子時不一定要腎陽虛等諸證悉備”。特別說到“對于典型的陽虛病人，當用附子者，自必用之；對附子可用可不用的，只要無特別禁忌癥，我認為也可用；若確屬附子禁忌癥范圍的，則不宜用”，這“對附子可用可不用的，只要無特別禁忌癥，我認為也可用”其實已經(jīng)蘊含著突破成見束縛的希望了，可惜沒能再深入細致地進一步研討，留下了表達含糊的遺憾。
　　應該說這的確是一個復雜錯綜的問題。所幸我們把附子功效主治分八個方面作了細致分析，如果把應用指征分別附于每個主治之下進行討論，不再籠而統(tǒng)之，相信能對附子的應用指征有一個比較清晰的認識。

附子與清熱藥的配伍

　　張仲景《傷寒論》114方，有名有藥者113方，用附子者23方；《金匱要略》205方，有名有藥者199方，用附子者26方。在這些應用附子的經(jīng)方中，既有與干姜、桂枝、川烏等辛熱藥的配伍，也有與大黃、黃連、黃芩等苦寒藥的配伍。這些配伍后世雖都有繼承與發(fā)展，但是相對而言，附子與同類藥物的配伍方法人們易知易用；而與清熱藥配伍的意義與方法，人們的闡釋和運用就顯得遠遠不夠了。
　　附子與清熱藥配伍，屬于寒熱并用。人們往往將寒熱并用歸屬于相反相成的配伍方法。而相反相成一語，筆者一直持保留意見。何為“相反”？何為“相成”？籠而統(tǒng)之，含糊不清，甚至似是而非?？尚械淖龇ㄊ?，具體情況具體分析，把每一種可能的配伍羅列出來，并仔細分析一下，看一下到底為什么要寒熱并用，寒熱并用能夠獲得怎樣的效果。
　　

一、取附子之性用，去清熱藥之性而存其用，用治寒證如薏苡附子散治“胸痹緩急”。古 代注家認為，本方證病緣濕寒。方中薏苡仁雖能泄?jié)裰鹚禎?，然其性甘淡清涼有助寒之弊。也就是說薏苡仁的效用對本方證而言是需要的，但它的藥性是不需要 的，是副作用。那么它的涼性怎么解決，可用附子之溫來制約薏苡仁之涼。而附子本身溫陽散寒之性，止痛之用，對本方證而言都有效用。又如大黃附子湯證原文作“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。原文既有“以溫藥下之”之語，且用大黃，故一般認為本方證當有大便不通之癥。“脈緊弦”，主寒主痛，故本方治寒實內(nèi)結證。方中附子大辛大熱，散寒止痛，與大黃同用去大黃寒涼之性而存其通下走泄之用。
　　

二、取清熱藥之性用，去附子之性而存其用，用治熱證如薏苡附子敗醬散治腸癰。尤怡認為本方證“腸內(nèi)有癰，營郁成熱”，故用“薏苡破毒腫、利腸胃為君；敗醬草一名苦菜，治暴熱火瘡，排膿破血為臣；附子則假其辛熱以行郁滯之氣爾。”本方證“其身甲錯”，為氣血郁滯之象，故尤怡說用附子“假其辛熱以行郁滯之氣”，而程林則直接說用附子“破癥堅”。甘肅王致讓老中醫(yī)治一慢性闌尾炎患者，用本方加乳香、蒲公英、枳殼、甘草5劑而愈，自謂用附子乃逐寒散結義。（《中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話集錦》第330頁，甘肅人民出版社1981年編輯并出版）“行郁滯之氣”、“破癥堅”與“散結”意思大抵一致，但此功效是否緣于附子辛熱之性呢？筆者認為附子辛熱之性固然是毫無異議的，但與行氣化瘀散結的功效并無因果關系。而在治療“腸內(nèi)有癰，營郁成熱”的病癥時，辛熱之性也未必需要，故用薏苡仁、敗醬草之清熱正可去附子之性而存其用。
　　

三、附子與清熱藥并施而不悖，治療寒熱夾雜證
　　寒熱夾雜證，病機復雜，單用清熱藥與單用溫陽藥都無法解除病苦，必須寒熱并用。如附子瀉心湯主治“心下痞，而復惡寒汗出者”，尤怡認為“此證邪熱有余而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，或補陽而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補瀉，并投互治”，李士材說本方“寒熱互用，攻補并施而不悖”。“并投互治”與“并施而不悖”的說法較“相反相成”要符合實際。又如附子與石膏同用，筆者曾在本報撰文介紹現(xiàn)代名醫(yī)用此法治療外感熱病中的陽脫熱熾證、上熱下寒證及痹癥中寒熱夾雜證的經(jīng)驗。
　　

四、扶正有助于祛邪，祛邪有助于正復，用于虛寒證或實熱證
　　正與邪是一對矛盾，扶助正氣有助于祛除邪氣，祛除邪氣有利于正氣的恢復。因 此，正虛邪實，如前述的虛寒實熱夾雜證，將附子與清熱藥同用，攻補兼施、寒熱并用，自無疑義。但是在一些虛寒證、實熱證中，雖無明顯的夾雜熱或寒的表現(xiàn)， 但若存在著正邪矛盾的病機，也可考慮用附子。比如一些感染性疾病，只見實熱之象，但若病程較長且經(jīng)清熱藥治療仍不效，可考慮在大隊清熱藥物中試用附子振奮 人體正氣，正氣來復則邪有化機。又比如慢性尿路感染，不少患者無尿路刺激征等濕熱下注的表現(xiàn)，只是尿常規(guī)有白細胞增多，如表現(xiàn)為虛寒征象，則可用附子、 參、芪、術、歸等扶助正氣，稍佐一二味清熱通淋之品。
　　

五、附子與清熱化濕藥同用，治療濕熱證

濕熱證與一般的實熱證不同。一 般的實熱證，以清熱之品為主可治。可濕熱病癥，系濕與熱合，糾結不清，治之之法，務必濕熱分消。治濕之法頗多，因濕為陰邪，非溫不克，故采用辛熱藥與苦寒 藥配伍之辛開苦降法頗為常用。仲景立半夏瀉心湯為后世垂范，干姜、半夏與黃連、黃芩，借辛藥之宣散通陽以除濕，苦味之清寒以泄熱，共奏開宣氣機，廓清濕熱 之功。附子辛熱之性尤勝干姜，現(xiàn)代醫(yī)家對此多有發(fā)明。如馬云翔老中醫(yī)、陳樹人老中醫(yī)用附子治療濕溫，傅夢商老中醫(yī)用附子治療暑濕，孫浩老中醫(yī)用附子治療濕 熱水腫療效頗著。
　 　以上從五個方面分析了附子與清熱藥配伍的目的、作用，并舉例作了說明。筆者認為，只有條分縷析才能對事物有更清晰更全面的認識。若用相反相成來解釋則顯 然空洞、玄虛、牽強，甚至錯誤。但是這里還要做個說明，就是這五個方面，基本上涵蓋了附子與清熱藥配伍的各種可能性。至于舉例用的經(jīng)方，古人認識上本就有 差異，筆者所選取的是個人比較認同的，認為比較符合原意的。在此基礎上，把它作為附子與清熱藥配伍的例子作出闡述。如果讀者根據(jù)別家的注文和方論，顯然可 以作出不同的理解。而且這些方劑流傳下來，引申發(fā)展，其應用已經(jīng)超越了原文的范圍。對于一首方劑更可以有多方面的理解。如大黃附子湯，原方證仲景認為“此寒也”，當“以溫藥下之”， 所以筆者認為此方是取附子之性用，去大黃之性而存其用，用治寒證。但是后世用于寒熱夾雜證，如尿毒癥見畏寒肢冷，神萎乏力，下肢浮腫，口臭口苦，大便秘 結，舌質(zhì)淡胖苔黃膩，則附子與大黃又當理解為并施而不悖了。又如薏苡附子敗醬散治腸癰，按仲景原意，筆者認為是取清熱藥之性用，去附子之性而存其用，用治 熱證。但后世常用本方治療慢性盆腔炎、慢性尿路感染屬寒熱夾雜者，癥見畏寒肢冷，神萎乏力，或小腹隱痛黃帶穢臭，或小便頻數(shù)而黃，舌質(zhì)淡胖苔黃膩，則配伍 之意也當為并施而不悖。再如附子與石膏配伍，筆者將此引為并施而不悖治療寒熱夾雜證的例子。而治熱痹可佐附子，此時取石膏、寒水石、生地、羚羊角清熱蠲痹 之性用，去附子溫熱之性，存其開痹止痛之效用，筆者治類風濕性關節(jié)炎屬熱證者亦常用之。則又是另一種配伍意義了。由此可見，附子與清熱藥配伍的五種可能方 法是固定不移

的，但是附子與具體藥物的配伍則可根據(jù)醫(yī)者之巧思，靈活用于各種不同的情況。